Laboratórium biomarkereknélkül nincs korszerű szívgyógyászat Tomcsányi János Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiológiai Osztály 2015. Balatonfüred
Téziseim A kardiológiai betegségeknek változatlanul magas a prevalenciája, mortalitása, rehospitalizációja A kardiológiai biomarkerekneka két legfontosabb szerepe a koraidiagnosztikában és a prognosztikában van A biomarkerek nem adekvát, klinikumtól független alkalmazás fals diagnosztikát, felesleges vizsgálatokat, felesleges költségeket generálhat.
Myocardialisischaemia: az egyik legnagyobb globálisan megoldatlan orvosi probléma 785000/év új coronaria esemény:usa 475000/év recurrens coronaria esemény:usa 195000/év néma myocardiális új infarctus: USA STEMI 1 éves halálozás: 16,5% : Mo NSTEMI 1 éves halálozás: 21,7%: Mo Circulation 2012:125(1):e2-220. Jánosi és mtsai: Orv Hetil 2013:154(33):1297-1302
Már megint itt van?
A szívelégtelenség három legnagyobb problémája 1. Magas prevalencia (1-2%) 2.A hospitalizáltbetegek 50% 6 hónapon belül ismételt kórházi felvételre kerül (USA 2015) 3. 50% a betegeknek meghal 5 éven belül
Idősebb betegek 50% multimorbid 50 % 3 betegség HPT ISZB COPD Vese elégtelen
SZE Itthon: Gyakoriság 1. Prevalencia (1.6%) NT-proBNP Amit nem tudunk: 1. A valódi SZE számát 2. Fajta szerinti megoszlását Tomcsányi J., Tóth E.: Card. Hung. 2012:42:155-162
SZE-itthon:Rehospitalizáció 10-20 %/év 1. Nem olyan magas, mint az USA-ban (50%/6 Hó) 2. Hiányzik a gyógyszerek titrációja Tomcsányi J., Tóth E.: Card. Hung. 2012:42:155-162
SZE-itthon: Mortalitás Igen magas 1. Új SZE: 27%/év 2. Hospitalizált SZE: 25% 3. Nem új, nem hospitalizáltadottévben 9.8% Tomcsányi J., Tóth E.: Card. Hung. 2012:42:155-162
Téziseim A kardiológiai betegségeknek változatlanul magas a prevalenciája, mortalitása, rehospitalizációja A kardiológiai biomarkerekneka két legfontosabb szerepe a koraidiagnosztikában és a prognosztikában van A biomarkerek nem adekvát, klinikumtól független alkalmazás fals diagnosztikát, felesleges vizsgálatokat, felesleges költségeket generálhat.
ÉV Az acutcoronaria syndroma1/3-ban van az EKG-n egyértelmű ST-elevatio Normál coronariák Németországban Beavatkozások száma 2013 175.799 32 % 2014 176.256 35% Negatív vizsgálatok száma % www.sgg.de
Troponin, mint biomarkerszerepe A mellkasi fájdalommal esetén az EKG-val nem egyértelmű eseteknél az acutcoronaria syndroma megerősítése vagy kizárása
Mellkasi fájdalom, mint vezető tünet Európai 2015 ajánlás
Új
Nem mindenki használ hstroponint Nemcsak a diagnosztikára használják mellkas fájós betegnél, hanem továbbküldési útlevélnek Kicsik az egyórás különbség kritériumok amik alapján a döntés születik a kizárásra Itt is van szürke zóna
Beteg sorsa
Korábban ACBG, POBA, postinfarctusios ICD-s beteg 3 órás mellkasi típusos fájdalommal hstroponint: 0.040 ng/ml (0 ó)-0.094 ng/ml (1ó): Circumflexa ágba DES
4 évvel a STEMI (LAD) egyre kisebb terhelésre kezd fulladni (autószerelő)
4 évvel a STEMI (LAD) egyre kisebb terhelésre kezd fulladni (autószerelő) NT-proBNP:3500 pg/ml, BKEF: 25%
Feltételezett szívelégtelenség ESC 2012 Akut eset Nem akut eset EKG, mellkas RTG EKG, esetleg mellkas RTG Echokardiográfia BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP Echokardiográfia EKG normál és NT-proBNP <300 pg/ml vagy BNP <100 pg/ml EKG abnormál vagy NT-proBNP 300 pg/ml vagy BNP 100 pg/ml EKG abnormál vagy NT-proBNP 125 pg/ml vagy BNP 35 pg/ml EKG normál és NT-proBNP <125 pg/ml vagy BNP <35 pg/ml Szívelégtelenség nem valószínű Szívelégtelenség nem valószínű Echokardiográfia A szívelégtelenség bizonyítása után annak okát kell feltárni, és a megfelelő terápiát elkezdeni
Döntési küszöbértékek NT-proBNP esetében Nem akut esetben A 125 pg/ml alatti NT-proBNPértékeknagybiztonsággal kizárják a kardiális diszfunkciót olyan betegek esetén, akiknél szívelégtelenségre utaló tünetek tapasztalhatók. Akut dyspnoe-s betegek esetén Optimális küszöbérték pg/ml Megerősítéshez <50 éves 450 50-75 éves 900 >75 éves 1800 Kizáráshoz minden korosztályban 300
Rule-in/rule-out szívelégtelenség gyanújában Sürgősségi osztályon nehézlégzéssel jelentkező betegeket vizsgáltak, és az alábbiakat állapították meg: Az NT-proBNPegymagában jobban meghatározta a szívelégtelenség meglétének valószínűségét mint a klinikus becslése. AzNT-proBNPeredmények hozzáadva a klinikus becsléséshez tovább növelték a szenzitívitást és a specificitást. Sensitivity (True Positives) 1 0.9 0.8 NT-proBNP versus Klinikai döntés, P =.006 0.7 Kombinált eredmény versus 0.6 NT-proBNP, P =.04 0.5 Kombinált eredmény versus 0.4 Klinikai döntés, P <.001 0.3 Kombinált, AUC=0.96 0.2 NT-proBNP, AUC=0.94 0.1 Klinikai döntés, AUC=0.90 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1-Specificity (False Positives) Adapted from PRIDE 1 study. Januzzi, Am J Cardiol 2005; 95: 948-954
Iv. majd p.os diuretikum terápiára panaszai megszűntek 5. napon emittáltuk NT-proBNP:1500 pg/ml, BKEF: 25%
NT-proBNPkórházi elbocsájtási értékeinek szerepe a prognózisban akut dekompenzált szívelégtelen betegeken Az NT-proBNPszintek változásai a kórházi újrafelvétellel és a 6 hónapon belüli halálozással szoros összefüggést mutatnak. FelvételiNT-proBNPmedián érték 6778 pg/ml, az elbocsájtásimedián érték pedig 4137 pg/ml volt. Ismételt mérés a prognózis szempontjából többet jelent mint egy egyszeri meghatározás. Az NT-proBNPszint változásának mértéke erőteljes, független rizikó marker. Ebben a tanulmányban 30% szint növekedés/csökkenés mutatta a legjobb rizikó előrejelzést. Kumulatív hospitalizáció mentes túlélés Eltelt napok száma Bettencourt Circ. 2004;110:2168-2174
Hazabocsájtási NT-proBNP és prediktivitás Heart 2014:100(2):115-25.
75 év alatt a z NT-proBNPvezérelte terápia a legelőnyösebb a mortalitás szempontjából Battlescarred study
Téziseim A kardiológiai betegségeknek változatlanul magas a prevalenciája, mortalitása, rehospitalizációja A kardiológiai biomarkerekneka két legfontosabb szerepe a koraidiagnosztikában és a prognosztikában van A biomarkerek nem adekvát, klinikumtól független alkalmazás fals diagnosztikát, felesleges vizsgálatokat, felesleges költségeket generálhat.
4 évvel a STEMI (LAD) egyre kisebb terhelésre kezd fulladni (autószerelő) Hs Troponin T: 0.024 ng/ml, ami nem változott
MI-2 infarctus okai
A diagnosztikus küszöb csökkentése megváltoztatta a kezelést és prognózist az MI-1-ben, de nem az MI-2-ben
Troponinés akut szívelégtelenség Krónikus alacsonyszintű myocyta károsodás ADHERE vizsgálatban 5% (85000ból 4240 T+) Inhospitális mortalitás rizikója HR:2.55 Dallas vizsgálatban 25% hstnt= 0.7% ctnt (életkor, ffi, afrikai a fő predespináló tényezők)
ÉV Normál coronariák Németországban Beavatkozások száma 2013 175.799 32 % 2014 176.256 35% Negatív vizsgálatok száma % www.sgg.de
Mi a jövő (jelen)? 1. Egyre szenzitivebb biomarkerek 2. Egyre elterjedtebb alkalmazás