A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének irányelvei

Átírás

1 A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének irányelvei Dr. Habon Tamás Ph.D. Med. Habil. FESC, FHFA PTE KK I. sz. Belgyógyászat Kardiológiai és Angiológiai Tanszék

2

3 A krónikus szívelégtelenség mortalitása csökken... McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011

4

5

6 Az autonom idegrendszer aktivációjának foka és az endogén hormon produkció szoros összefüggésben van a szívelégtelenség fokával.

7

8 ESC HF 2016 AJÁNLÁS A SZÍVELÉGTELENSÉG TERMINOLÓGIÁJA Ponikowski P et al Eur Heart J 2016; 37:

9

10 10

11 Specifikus biomarkerek SZE-ben

12 J. Tromp. European Heart Journal (2018) 39,

13

14 A kezelés céljai * Prevenció * Morbiditás * Mortalitás - a szívelégtelenséghez vezető betegségek megelőzése - a szívelégtelenség progressziójának megelőzése - az életminőség megtartása ill. javítása - az élettartam meghosszabítása

15

16 Nem gyógyszeres kezelés Só- és folyadékbevitel korlátozása Fizikai és emocionális kímélet (akut) Utazás, szexuális aktivitás Fizikai tréning program (krónikus) Alkohol, nikotin absztinencia Optimalis testsúly Vakcináció, Kontracepció Adherencia, compliance Alvászavarok, légúti betegségek Az alapbetegség ill. a kiváltó ok kezelése: Miokardiális iszkémia korrekciója (stunned, hibernált) Iatrogénia kiiktatása (nem szteroid, antidepresszáns, stb.) Hipertónia, diabétesz, pajzsmirigy betegségek

17 A SZÍVELÉGTELENSÉG MEGELŐZÉSE, VAGY KIALAKULÁSÁNAK KÉSLELTETÉSE A SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEINEK KIALAKULÁSÁT MEGELŐZŐEN AHA/ACC A és B stádium

18

19 EMPA-HEART Shows Benefit of Empagliflozin on LV Remodeling in Diabetes Patients DECLARE TIMI 58

20

21

22 A HFrEF BETEGEK GYÓGYSZERES KEZELÉSE Minden (symptomas) HFrEF beteg számára javasolt gyógyszeres kezelések Szelektált HFrEF betegek számára javasolt gyógyszeres kezelések, melyek kedvező hatása meggyőzően bizonyított Szelektált HFrEF betegek számára javasolt gyógyszeres kezelések, melyek kedvező hatása kevésbé bizonyított HFrEF betegek számára nem javasolt gyógyszeres kezelések, mert kedvező hatásuk nem bizonyított HFrEF betegek számára nem javasolt gyógyszeres kezelések, mert alkalmazásuk veszélyes lehet

23 23

24 SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLT GYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA MEGGYŐZŐEN BIZONYÍTOTT ARNI Ivabradin ARB Direkt vazodilatátorok Diuretikum

25 Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor

26 ARNI PARADIGM-HF vizsgálat LCZ696 2x200 mg vs Enalapril 2x10 mg Betegszám: 8399 LCZ ; enalapril Besorolási kritériumok: EF 40% (35%) NYHA II-IV BNP 150 pg/ml vagy NT-proBNP 600 pg/ml ill. ha a beteg egy éven belül HF miatt hospitalizálva volt BNP 100 pg/ml vagy NT-proBNP 400 pg/ml

27 ARNI INDIKÁCIÓ ESC 2016-OS AJÁNLÁSÁBAN c A beteg natriuretikus peptidszintje legyen emelkedett (BNP 150 pg/ml vagy NT- probnp 600 pg/ml, vagy 12 hónapon belüli SzE miatti hospitalizáció esetén BNP 100 pg/ml vagy NT-proBNP 400 pg/ml) és toleráljon napi 2 10 mg enalaprilt.

28 November 11, 2018, at NEJM.org.

29 SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLT GYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA MEGGYŐZŐEN BIZONYÍTOTT ARNI Ivabradin ARB Direkt vazodilatátorok Diuretikum

30 Az ivabradin hatásmechanizmusa

31 SHIFT study CV mortalitás és HF hospitalizáció HF hospitalizáció CV mortalitás Swedberg K et al; Lancet 2010; 376:

32 32

33

34

35 SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLT GYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA KEVÉSBÉ BIZONYÍTOTT

36 DIG post-hoc analízis 5554 beteg, 1687 SeDig szint méréssel, 3861 beteg placebo kezeléssel -31% -23% Ref.: Ali Ahmed et al., European Heart Journal (2006) 27,

37

38 38

39 Pitvarfibrilláció és szívelégtelenség Circulation. 2017;135:

40 40

41 A HFpEF és a HFmrEF kezelése ACE-I, ARB, MRA, Béta-blokkolók Ponikowski P et al Eur Heart J 2016; 37:

42

43

44 Comorbidities seen with heart failure, compared to type 2 diabetes and depression

45

46 Heart failure with preserved ejection fraction: from mechanisms to therapies European Heart Journal (2018) 39,

47 47

48 TOPCAT vizsgálat End-points Spironolactone (%) n=1722 Placebo (%) n=1723 HR (CI 95%) Primary ( ) CV mortality ( ) Aborted cardiac arrest HF hospitalization <1.0 < ( ) ( ) p Pitt B et al. NEJM 2014; 370:

49 A primer végpont alakulása a natriureticus peptid szint és a szívelégtelenség miatti hospitalizáció alapján besorolt betegek csoportjában Enrolled by: Spiro Placebo Hazard Ratio (95% CI) P-value Natriuretic peptide 78/490 (15.9%) 116/491 (23.6%) 0.65 ( ) Heart Failure Hosp 242/1232 (19.6%) 235/1232 (19.1%) 1.01 ( ) 0.923

50

51

52 Összefoglalás HFpEF, HFmrEF Nagyon kevés evidencia van Nincsenek egyértelmű ajánlások Rendelkezésre álló lehetőségek Az alapbetegség evidenciákon alapuló kezelése A frekvencia normalizálása A vérnyomás normalizálása A kisvérköri nyomás csökkentése Szükség esetén a folyadékretenció megszüntetése

53 A BEU LTETHETŐ KARDIOVERTER DEFIBRILLÁTOR ALKALMAZÁSÁRA VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK SZÍVELÉGTELENSÉGBEN

54 A KARDIÁLIS RESZINKRONIZÁCIÓS KEZELÉSRE VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK SZÍVELÉGTELENSÉGBEN

55 MitraClip By approximating the anterior and posterior mitral leaflets and forming a double-orifice valve, the MitraClip device reduces MR Registries have suggested that the MitraClip is safe and may provide symptomatic benefit to HF pts with secondary MR We therefore performed the COAPT randomized trial to evaluate the safety and effectiveness of transcatheter mitral leaflet approximation in HF pts with secondary MR who remained symptomatic despite GDMT

56 MitraClip

57 All-cause Mortality (%) All-cause Mortality 100% 80% 60% 40% MitraClip + GDMT GDMT alone NNT (24 mo) = 5.9 [95% CI 3.9, 11.7] HR [95% CI] = 0.62 [ ] P< % 29.1% 20% No. at Risk: MitraClip + GDMT GDMT alone 0% Time After Randomization (Months)

58 January 1, 2003, to June 1, 2015 (n=134048). 18% Conclusions: In patients with HF, influenza vaccination was associated with a reduced risk of both all-cause and cardiovascular death after extensive adjustment for confounders. Frequent vaccination and vaccination earlier in the year were associated with larger reductions in the risk of death compared with intermittent and late vaccination. Vaccination rate and mortality by year 10 Dec 2018 Circulation

59 A jövő... 59

60 Physicians guideline adherence is associated with better prognosis in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction: the QUALIFY international registry.. Komajda M. at al. Eur J Heart Fail A large Swedish study showed that enrolment vs. non enrolment in the non-selective but voluntary Swedish Heart Failure Registry was associated with a 35% lower risk of death, and that the strongest explanatory factor was greater use of HF and CV medications in patients enrolled in the registry. Lund LH. at al. Eur J Heart Fail 2017.

61

62 Köszönöm a figyelmet! 62

63