T S O S. Oláh László Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika

Átírás

1 T S O S I Oláh László Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika A

2 Miért kell beszélni a TIA-ról? Mert TIA után 90 napon belül a betegek 10-20%-a ischaemiás stroke-ot szenved. Mert a stroke betegek 25%-ban figyelmezetető jel (TIA) előzte meg a stroke-ot (az esetek közel felében 1 héten belül). Mert korai felismeréssel és kezeléssel jelentősen lehet csökkenteni a stroke rizikóját!

3 TIA TIA definíció 50-es évek vége (Fisher) Néhány óra lehet, de általában néhány s 10 min 60-as évek eleje Max. 1 órás tünet 1964 (Marshall) Max. 24 órás tünet Stroke NEUROIMAGING: bár a tünetek megszűnnek, sokszor a képalkotó eljárások infarctust mutatnak

4 Definition and evaluation of TIA Stroke, 2009;40: Klasszikus TIA definíció szerint a TIA: olyan focalis cerebralis ischaemiás esemény, melynek tünetei 24 órán belül oldódnak DE: A TIAs betegek 30-50%-nak a diffúzió súlyozott MR felvételen már structurális eltérésük volt Thrombolysis esetén zavart okozott a definíció, miszerint nem volt ismert, hogy TIA-ban, vagy stroke-ban lizáltak A TIA időtartama általában fél-egy óránál rövidebb

5 TIA definíció TIA 2002 Don Eston és Albers CT, MR Új definíció: szöveti koncepció az időbeni meghatározással szemben Olyan rövid ideig tartó neurológiai tünet, melyet fokális cerebrális vagy retinális ischemia okoz, képalkotó eljárással infarctus nem látható (DWI), s tipusosan egy óránál rövidebb ideig tart idő-alapú definíció helyett szöveti alapú definíció Stroke

6 2009 AHA/ASA guideline TIA: transient episode of neurological dysfunction caused by focal brain, spinal cord, or retinal ischemia, without acute infarction

7 Új definíciók jöhetnek, melyekhez CT, vagy MR szükséges! Acut neurovascularis syndroma (amíg nem derül ki, hogy van-e strukturális károsodás) Agyi infarctus Agyi infarctus átmeneti tünetekkel TIA

8 Új definíciók jöhetnek, melyekhez CT, vagy MR szükséges! Acut neurovascularis syndroma (amíg nem derül ki, hogy van-e strukturális károsodás) Agyi infarctus Agyi infarctus átmeneti tünetekkel TIA Az, hogy kialakul-e infarctus két tényezőtől függ: az ischaemia súlyossága az ischaemia időtartama Azt pedig, hogy lesz-e maradandó tünet, szintén 2 tényező határozza meg: van-e infarctus, s az milyen nagy? hol van az infarctus?

9 TIA differenciális diagnosis Migraine aurával Hypoglycaemia Fokális epilepszia Szívritmuszavar Konverzió ÁLTALÁBAN A TIA TÜNETEK NEGATÍV TÜNETEK TÖBBNYIRE RETROSPEKTÍV DIAGNOSIS

10 TIA-SOS Sürgősségi átvizsgálás: 3 hónapon belül a TIA betegek 10-20%-a kap stroke-ot, s ennek a fele 48 órán belül történik!!! Egy másik tanulmány: a stroke bekövetkezte előtt, ha volt TIA, annak több, mint a fele a stroke előtti 1 hétben volt % 69% óra óra óra

11 Független stroke rizikófaktorok TIA után Johnston et al., JAMA 2000;284:

12 Stroke-mentes egyének aránya a TIA utáni napokban

13 Stroke rizikó TIA után ABCD 2 Age: 60 év (1) Blood pressure: 140/90 Hgmm (1) Clinical features: beszédzavar féloldali gyengeség nélkül (1) féloldali gyengeség (2) Diabetes (1) Duration: perc (1) 60 perc vagy hosszabb (2) Min. 0 pont Max. 7 pont

14 EXPRESS tanulmány Early use of existing PREventive Strategies for Stroke (EXPRESS) Phase 1: beutalás kórházba, ahol az átvizsgálás után javaslatot tettek a háziorvosnak a kezelésre 30 hónap Phase 2: azonnali beküldés, azonnali átvizsgálás és kezelés Kezelés: 19 (6-48) vs 1 (0-3) nappal a TIA után

15 EXPRESS tanulmány Early use of existing PREventive Strategies for Stroke (EXPRESS) Phase 1: beutalás kórházba, ahol az átvizsgálás után javaslatot tettek a háziorvosnak a kezelésre 30 hónap Phase 2: azonnali beküldés, azonnali átvizsgálás és kezelés 90 napos stroke rizikó: 10.3% 2.1%

16 24 órán belüli átvizsgálás és kezelés 80%

17 Gyors kezelés! Mit adjunk? Gyors átvizsgálás CT, MR Carotis/vertebralis duplex EKG/Holter EKG Echocardiographia Laborok (We, CRP, Glu, lipidek, vesefunkció, haemostasis) Gyors kezelés Statin Antiplatelet Antihypertenzív szer Szükség esetén anticoagulans Szükség esetén carotis endarterectomia

18 Antiplatelet szer ASA ASA+DP CLG ASA+CLG???

19 CHANCE trial Clopidogrel in High-risk patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events Kor: 62 év; Férfi arány: 66% ASA ASA ASA+CLG CLG 3 hét 10 hét 3-hónapos stroke rizikó Csoport Betegszám Esemény Esemény ráta ASA % ASA+CLG % HR: 0.68; 95% CI, ; p<0.001

20 Kórházi felvétel célja ABCD2 score>5 pont Gyors átvizsgálás CT, MR Carotis/vertebralis duplex EKG/Holter EKG Echocardiographia Laborok (We, CRP, Glu, lipidek, vesefunkció, haemostasis)

21 Kórházi felvétel célja Gyors átvizsgálás CT, MR Carotis/vertebralis duplex EKG/Holter EKG Echocardiographia Laborok (We, CRP, Glu, lipidek, vesefunkció, haemostasis) Gyors kezelés Statin Antiplatelet Antihypertenzív szer Szükség esetén anticoagulans Szükség esetén carotis endarterectomia

22 Kórházi felvétel célja Ha nem sikerül megelőzni a stroke-ot, a beteg helyben van, így a thrombolysis/thrombectomia gyorsan elkezdhető

23 Felvételt igénylő állapotok Ha a TIA hátterében átvizsgálandó, vagy kezelhető ok áll, illetve nagy a stroke rizikója: Súlyos extracranialis stenosis Cardiogen embolisatio megalapozott gyanúja Crescendo TIA ABCD2>5 24-órás EKG monitorozás szükségessége (paroxysmalis pitvarfibrillatio gyanúja)

24 1622 -> 1176 Definite or possible TIAs

25 1622 -> 1176 Definite or possible TIAs Does ABCD 2 score less than 4 allow more time to evaluate patients with TIA? Amarenco P, Labreuche J, Lavallée PC, et al. Stroke. 2009

26 Carotis stenosis TIA/stroke után a 7 napos visszatérő esemény aránya 8.3% carotis stenosisban vs 2.7% carotis stenosis nélkül

27 Carotis stenosis TIA/stroke után a 7 napos visszatérő esemény aránya 8.3% carotis stenosisban vs 2.7% carotis stenosis nélkül Ha statint szedett az első esemény idején, a rizikó 3.8% volt Ha nem szedett statint első esemény idején, a rizikó 13.2% volt

28 Hogyan minimalizálható a stroke rizikó TIA után ABCD2, auscultatio (carotis, szív) Carotis duplex, EKG, Holter EKG, CT, (MR, CTA) 24 órán belül!!! Ha az ABCD2>5, vagy carotis stenosisa van, vagy cardiogen embolisatio lehetősége fennáll, azonnali felvétel és átvizsgálás Adjunk azonnal antiplatelet szert és statint (még az orvosi rendelőben!) Gondoljunk anticoagulansra, endarterectomiára!

29 Megfelelő felvilágosítás A betegek 3 hó múlva már a felírt szerek legalább egyikét elhagyja! Életmód változtatás szükségessége Dohányzás elhagyása Diéta, étrend Gyógyszerszedés fontossága Fizikai aktivitás Tünetek esetén azonnali kontroll! Visszahívás kontrollra