Stroke ellátás I Az agyérbetegségek epidemiológiája, rizikófaktorai és klinikuma

Átírás

1 Stroke ellátás I Az agyérbetegségek epidemiológiája, rizikófaktorai és klinikuma Dr. Szapáry László

2 A heveny agyi történés WHO definiciója Az agyműködés akutan kialakuló fokális vagy (globalis) zavara, mely - 24 órán túl fennáll - fatális lehet - bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás

3 Stroke Évente 15 millió stroke eset világszerte Magyarországon évi kb ezer eset, ebből beteg meghal A fejlett világban a 3. leggyakoribb halál (WHO, 1999-) A rokkantság legfontosabb oka a nyugati világban

4 A Stroke az összhalálozás 10%-áért felelős Tuberculosis Diarrhoea Malaria Perinatal causes Chronic obstructive pulmonary disease 5% 4% 3% 3% 2% 27% Other causes HIV/AIDS 5% Respiratory infections 7% Accidents 9% Stroke 10% Cancer 12% Coronary heart disease 13% Since 80s, a significant increase (> 2-fold ) has been noticed in incidence of stoke : 1 2 /1.000 people in USA, 2 2.5/1.000 in Westernκαι 3 3.5/1.000 in Eastern Europe American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004

5 Vokó és mtsai: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31 38.

6 Stroke mortalitás Magyarországon, a települések lélekszáma szerint (1997) ezer fő < ,44 116,99 113,33 105,96 102,88 100,38 MAGYARORS ZÁG ,77 > 100 BUDAPES T 83,43 79,42 Józan Péter: Agyérbetegségek, :

7 Az agyérbetegségek okozta halálozás Magyarországon ( évek átlaga) Az agyérbetegség okozta halálozások gyakorisága Magyarország településein ( évek átlaga; kistérségi adatokból becsült értékek) Országos átlag: 18,44 10 ezer lakosra (633) (626) (629) (626) (631) Bács-Nyír Bt magas halálozás - alacsony halálozás

8 A stroke a rokkantság vezető oka A stroke-ot túlélők között: Hemiparetikus 48% Járásképtelen 22% Afáziás 12-18% Depressziós 32% Teljesen vagy részlegesen rokkant 24-53% Normális életvitel 10%

9 A STROKE TÍPUSAI Ischaemia 80-85%!! Haemorrhagia 15-20% - Intracerebralis vérzés - Subarachnoidealis vérzés

10 Ischaemiás stroke Az érelzáródás oka: thrombozis embolizáció Anterior circuláció - a. carotis interna ill. valamelyik intracraniális ágának elzáródása Posterior circuláció - vertebro-basilaris érterület valamelyik ágának elzáródása

11 Esetek 85-90%-a 10-15% ANTERIOR TERÜLET A haemispherium többségének vérellátása, kivéve: -occipitalis lebeny - temporalis lebeny mediális része POSTERIOR TERÜLET - agytörzs - cerebellum - thalamus, occipitalis lebenyek, temporalis lebeny med. részes

12 Stroke-ra utaló tünetek/panaszok Carotis terület Féloldali végtaggyengeség/bénulás Beszédzavar: beszédértési/szóformálási zavar Féloldali zsibbadás Látászavar: egyik szem átmeneti látásvesztése, látótérkiesés Vertebro-basilaris terület Hirtelen kialakuló szédülés + kettőslátás, elkent beszéd, egy vagy kétoldali végtaggyengeség, tudatzavar, kétoldali látászavar/vesztés, memórizavar, egyoldali hallászavar/vesztés, fülzúgás, ataxia, nyelészavar, egy-vagy kétoldali végtagzsibbadás

13 Cincinnatti Prehospitalis Stroke Skála laikusoknak Arc normális = mindkét arcfél jól mozog kóros = az arc egyik fele nem mozog Kéz normális = mindkét kéz jól mozog Kóros = az egyik kéz nem mozog Beszéd Ha fentiek közül egy tünet pozitív, a stroke valószínűsége 72%! normális = a beteg rendesen, nem elmosottan beszél kóros = elmosott, nem megfelelő szavak, némaság

14 Nem befolyásolható rizikófaktorok életkor, nem, rassz, genetikai adottságok Befolyásolható rizikófaktorok Megalapozott: hypertonia diabetes pitvarfibrillatio korábbi stroke vagy TIA dohányzás hypercholesterinemia alcoholfogyasztás prothromboticus faktorok Lehetséges: ülő foglalkozás elhízás táplálkozási szokások fogamzásgátlók fertőzések

15 Hypertonia - stroke A stroke relatív rizikóját 4x-re növeli A RR a systoles vérnyomással arányosan nő, mind ischaemiás, mind vérzéses stroke-nál diasztolés vérnyomás 5-6 Hgmm-es csökkentése a stroke relatív kockázatát 42%-kal csökkenti év: Systoles RR: minden 20 Hgmm-es Diastoles RR: minden 10 Hgmm-es Több, mint 2X-es stroke halálozás növekedés Még a normotenzív tartományban is lineárisan nő a stroke rizikója!

16 Pitvarfibrillatio (PF) stroke A 80 év feletti stroke-ok 25%-ában oki tényező A stroke éves rizikója a 5-6 x magasabb, mint normál ritmus esetén A PF-s stroke betegek típusosan idősebbek, - a stroke súlyosabb - a mortalitás magasabb Különösen magas stroke rizikóval járó PF: PF + >65 év, - hypertonia, - diabetes, korábbi TIA/stroke, - károsodott bal kamra funkció, - echo: bal kamra thrombus vagy spontán echokontraszt

17 Stroke rizikó az életkor a plasma koleszterin szint függvényében

18 Hyperlipidaemia stroke rizikó?? A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése Stroke 2004 A vér koleszterin szintjét rendszeresen ellenőrizni kell. A magas vérkoleszterin (150 mg/dl, azaz 3.9 mmol/l felett) kezelése életmód változtatással (IV, C) és statinok alkalmazásával ajánlott (I, A)

19 A tranziens ischaemiás attak (TIA) jelenlegi meghatározásának fő elemei Rövid, legkésőbb 24 órán belül megszűnő fokális agyi működészavar. A tünetek meghatározott agyi vérellátási területhez köthetők. A tünetek ischaemiás eredetűek, más kórok kizárható. Maradandó neurológiai deficit nem alakul ki. Incidencia: TIA: 1,08/1.000 lakos/év; TIA és minor stroke: 2,98/1.000 lakos/év; Rothwell és mtsai, 2004 Giles és Rothwell, 2007 Classification of Cerebrovascular Diseases III., 1990

20 TIA- új definició igénye?? Tünetek: ugyanaz, mint stroke-nál Időtartam az esetek többségében < 1 óra 1 órán túl fennálló tünetek javulási esélye <15% TIA-ban átlagosan 44%-ban igazolható akut DWIeltérés, ezeknél a későbbiekben 50% ban infarktus igazolható Új definició: tünetek időtartama < 1 óra, képalkotó nem igazol friss infarktust

21 Stroke rizikó TIA-t követően

22 ABCD2 becslés kor 1 60 years RR 1 SBP >140 v DBP 90 klinikum 2 egyoldali gyengeség 1 beszédzavar paresis nincs tartam 2 >60 perc perc 0 <10 perc Diabetes 1 Összesen 0-6 (0-7) pont

23 A TIA differenciál diagnosztikája Migraine aurával Todd-féle paralysis Hypoglicaemia Intracranialis strukturális léziók (tumor, hemorrhage, chronikus subduralis haematoma, arteriovenosus malformatio) Syncope Labyrinth betegségek (BPPV, Labyrinthitis, Méniere) KIR infectiok (agytályog, encephalitis) SM Hyperventilláció/pánik roham

24 Macroangiopathia Cardio-embolisatio Microangiopathia Egyéb etiológia Konkurrens etiológia Ismeretlen etiológia

25 Agyi nagyérthrombosis nagy-középnagy extra v. intracraniális artériák elzáródása progresszív tünetek (corticalis tünetek is, cerebellaris/agytörzsi tünetek) nyugalomban, éjszakai-alvás alatti kezdet TIA 50%-ban megelőzi cardiogén háttér kizárható Duplex UH, CTA>50% stenosis (ACI) CT / MR: - cortexre terjedő infarctus - >1.5 cm subcorticalis infarctus

26 Etiológia:carotis atherosclerosis

27 Egyéb etiológia Intracraniális stenosis Ischaemiás stroke 10-29% Prognózis: lokalizáció+kiterjedtség Haemorheologiai tényezők > 40%-ban rheologiai defektus észlelhető Fokozott thrombosis hajlam Thrombophylia - összes ischaemiás stroke kb.1-5%-a - fiatal betegeknél akár 10%

28 Lacunaris infarctus

29 Lacunaris stroke = agyi kisérbetegség Stroke 20-25%-a Penetráló kisartériák progresszív károsodása Hypertonia, diabeteses CT, MRI: normal vagy <1,5 cm-es infarctusok Lokalizáció: subcorticalis, agytörzsi, multiplex Cardiogén háttér kizárható Klinikum: lacunaris szindrómák (nincs corticalis tünet) - tiszta hemiparesis - hemi jellegű érzészavar - ataxiás hemiparesis - ügyetlen kéz/dysarthria

30 Cardio-embolia Összes stroke 20-25%-a Végág embolizáció: ACM 80%, Ismétlődő stroke-ok Napi tevékenység közben Ictalis, max. súlyos tünetek Gyakori palpitáció érzés, arrhytmia Cardiogén eredet igazolható Pitvarfibrilláció!! Klinikai tünetek: lásd macroangiopathia CT/MRI: lásd macroangiopathia Bal fülcse thrombus

31

32 Pitvarfibrilláló betegek stroke rizikójának megítélése: CHADS 2 score

33 INTRACRANIALIS VÉRZÉSEK Összes stroke: 13-20% SUBARACHNOIDEALIS 3-7% INTRACEREBRALIS 10-13%

34 Intracerebralis vérzések Az összes stroke kb %-a Gyakoriságuk az életkorral nő (40 év alatt 2/100 ezer/év, 80 év felett 350/100 ezer/ év) Jellemző korosztály: év mortalitás: 25-60%

35 Agyvérzések okai Hypertonia (leggyakoribb ok!) Érmalformációk (angioma, aneurysma, AVM) Amyloid angiopathia Véralvadási zavarok (antikoagulánsok!) Arteriák nem scleroticus betegségei (arteritis) Fejsérülések Agyi laesiok bevérzései (ischaemiás stroke, tumor, abscessus ) Metabolikus/toxikus ártalmak (alkohol, drogok )

36 Pathomechanizmus??

37 Vasculáris malformációk: - Arteriovenosus malformatio - Kapilláris angioma v. teleangiectasia - Cavernosus angioma - Vénás angioma Fiatalkori etiológia

38 Állományvérzések klinikai megjelenése Ictalis kezdet Progresszió Fokális neurológiai tünetek Koponyaűri nyomásfokozódás Progresszió: - perihematomalis oedema - vérzés expansiója

39 Vérzés mérete - félteke Kicsi (<1cm) Prognózis Prognosztikai tényezők: - kezdeti tudati szint, - kamrába törés, - középvonali áttolódás mértéke, - hátsó scala lokalizáció, - vérzés mérete (>30 ml) Közepes (1-3cm) Nagy (3-5cm) - jó - lokalizáció függő - rossz Extrém nagy (>6cm) - fatális Vérzés mérete- hátsó scala: >3 cm : rossz prognózis

40 Anatómia- mortalitás Lokalizáció Gyakoriság Mortalitás Putamen 35% 37% N. caudatus 5-7% 10% Thalamus 10-15% 50% Lebeny 25% 30% Cerebellaris 5-10% 20% Agytörzsi (pons) 5% 80%

41 Vérzés szövődményei Kamrába törés Felszínre törés Oedema (vénás elfolyás zavara) Hydrocephalus Beékelődés

42 Subarachnoideális vérzés Spontán SAV: Gyakoriság: 15/ /év, stroke 6-10% Incidedencia korral nő Aneurysma ruptúra - 75% (30-60 év) Arteriovenosus malformáció - 5% (20 év alatt) Egyéb - 20% - perimesencephalikus Női dominancia

43 SAV tünettana Fejfájás : ictalis, ütésszerű, megsemmisítő Hányinger, hányás, hidegrázás (kémiai meningitis) Tarkókötöttség % Vegetatív zavarok (EKG változások - arrhytmia) Hyper v. hypotonia, endocrin zavarok (ADH) Láz Focalis tünetek, epilepsia, nyomásfokozódás, tudatzavar (30%)

44 A SAV komplikációi Újravérzés (10-30%) Vasospasmus okozta ischaemia 3-14 nap Akut obstructív hydrocephalus Késői non-resorptív hydrocephalus Intracerebralis, subduralis hematoma Prognosis: - Mortalitás 40-50% - Rossz prognosis: súlyos neurológiai tünetek, hypertonia, nagyobb aneurysma, posterior lokalizáció, magas életkor

45 SAV kórjóslata Hunt- Állapotromlás Újravérzés Fatális Hess (%) (%) (%) I II III IV V

46 Köszönöm a figyelmet!

47 Stroke ellátás II Agyérbetegségek diagnosztikája Az akut ischaemiás és vérzés stroke kezelése A stroke szekunder prevenciója

48 Ischaemiás stroke/tia diagnosztikája A KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK FELADATAI Az elváltozás korai kimutatása Típusának meghatározása: vérzés vagy ischaemia? A lézió korának meghatározása Erek megítélése (elzáródás, szűkület, malformáció) Prognosztika: mi várható a trombolízistől?

49 Koponya CT Akut stroke esetén elsőként választandó Vérzés - ischaemia elkülönítése Vérzés - azonnali mutatja Ischaemia - 24 órán után pozitív Lézió lokalizációja, kiterjedése Szövődmények (oedema, nyomásfokozódás, dislokáció, beékelődés, hydrocephalus) Hátsó scala megítélése kedvezőtlen

50 Intracerebralis vérzés CT vizsgálata azonnali pozitivítás haematoma hyperdens méret, lokalizáció, oedema térszűkítő hatás szövődmények (kamrába- felszínre törés, hydrocephalus)

51 Perfúziós CT technika 40 subsecond-scan álló CT asztallal i.v. contrast bolus (6-10 ml/sec) densitás/időbeli változások Ebből adatok kalkulálása: cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (CBV), time-to-peak (TTP) and possibly mean transit time (MTT)

52 Agyi ischaemiák MRI vizsgálata Ischaemia 4-6 óra múlva látható Agytörzsi, cerebellaris, spinalis visualisatio Kisérbetegség jobb megjelenítése Érmalformatio MRA - intra és extracranialis nagyerek Diffúzió-perfúzió súlyozott MRI: hyperacut diagnosztika

53 Carotis duplex scan B-mód ultrahang és Doppler kombinációja B-mód: anatómiai kép Doppler: áramlási sebesség, irány, abnormitás Színkódolt color Doppler Power angio Plakk analízis: echogenitás, felszín, szövődmény Szűkület meghatározás - Occlusio - szignifikáns stenosis (>70%)

54 TCD, TCCD vizsgálat Intracerebralis nagyerek vizsgálata Szűkület- occlusio kimutatása Intracranialis nyomás monitorozása Vasospasmus követése Érmalformatiók vizsgálata Autoregulációs reverz kapacitás mérése Agyhalál Agyi embolisatio detektálása

55 A szívbetegség vizsgálata stroke-ban - Echocardiographia (TTE) - TEE (nyelés, aspiratio, altatás?) -Előnye: a bordák/tüdő nem árnyékol, bal pitvar közvetlenül ábrázolható bal pitvari thrombus, műbillentyű felrakodások, aorta-embóliaforrás - EKG monitorozás- Holter (ok vagy következmény?, spontán transiens ritmuszavarok?) - Kooperációt igénylő vizsgálatok - Invasiv vizsgálatok, beleegyezés, együttműködés

56