Antihypertensiv és lipidcsökkentő kezelés a stroke másodlagos prevenciójában

Átírás

1 Antihypertensiv és lipidcsökkentő kezelés a stroke másodlagos prevenciójában Dr. Szapáry László PTE KK Neurológiai Klinika

2 A stroke leghatékonyabb prevenciója a hypertonia felismerése és kezelése

3 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

4 Hypertonia - stroke A stroke relatív rizikóját 4x-re növeli A RR a systoles vérnyomással arányosan nő, mind ischaemiás, mind vérzéses stroke-nál A korreláció vérzéses stroke-nál kifejezetebb: >160 Hgmm systoles RR: vérzéses stroke: RR 8X-os év: SystolesRR: minden 20 Hgmm-es Diastoles RR: minden 10 Hgmm-es ischaemiás stroke: RR 4X-es Több, mint 2X-es stroke halálozás növekedés Még a normotenzív tartományban is lineárisan nő a stroke rizikója!

5 Másodlagos prevenció ESO, 2008

6 Szekunder prevenciós tanulmányok

7 Hypertoniás beteg β-blokkoló kezelésekor jelentkező szív-frekvencia csökkenés fokozott cardio-vascularis esemény kockázattal jár!

8 ACEI versus ARB: myocardialis infarctus, stroke és halálozás (meta-analízis) Konklúzió: Az ARB hatékonysága az ACEI-éval egyező myocardialis infarctus, cardiovasculáris és összmortalitás csökkentésében Az ARB stroke preventív hatása kissé jobb

9 AHA 2011: The available data indicate that diuretics or the combination of diuretics and an ACEI are useful (Class I; Level of Evidence A). Stroke Társaság ajánlása: -az első választandó szer a vízhajtó valamint az ACEgátló -Akik nem tudják szedni az ACE-gátlókat, azokat angiotenzinreceptorblokkolókkal kezeljük, különösen, ha egyidejű diabetes vagy balkamra-hipertrófia van. - adott beteg esetében fennálló speciális szempontok mérlegelése pl: izolált szisztolés hipertónia, idős kor, lezajlott akut myocardialis inf. -

10 Intra és/vagy extracraniális stenosis - hypertonia kezelés? Optimális vérnyomásérték? Szabad-e csökkenteni? USA: általános gyakorlat: >140/90 Hgmm hirtelen csökkenő perfúziós nyomás esetén fokozódik a hemodinamikai stroke kockázata

11 Kétoldali <70% stenosis Egyoldali >70% stenosis Kétoldali >70% stenosis A TIA/stroke veszély a vérnyomással párhuzamosan (de kevésbé meredeken, mint az átlag stroke populációban) nő kétoldali nem szignif és egyoldali szignif. carotis stenosis esetén Bilateralis szignif. carotis stenosis esetén az összefüggés fordított!!

12 Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease vizsgálat 567 betegének analízise Intracraniális stenosis esetén a stroke rizikó a vérnyomással párhuzamosan nő, normotenzióra kell törekedni!

13 Mikor kezdjük meg, ill. folytassuk-e a vérnyomás-csökkentő kezelést a stroke akut fázisában??

14 Az agyi véráramlás (CBF) autoregulációja normál agyszövetben és a penumbra területén Célvérnyomás a stroke akut fázisában: Korábban hypertoniás betegek: 180/105 Hgmm Korábban normotenziós betegek: / Hgmm

15 Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue Or Stop post-stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS): a prospective, randomised, open, blinded-endpoint trial 763 beteg - folytatott antihypertensiv kezelés (n=379) - leállított antihypertensiv kezelés (n=384) - végpontok: 2 hetes halálozás, rokkantság (mrs>3) Eredmények: -vérnyomáskülönbség a 2. héten : 13/8 Hgmm (p<0.0001) - nem volt statisztikai különbség a csoportok között a végpontok tekintetében Konklúzió: -a folytatott antihypertensív kezelés nem csökkentette a 2 hetes halálozás vagy rokkantságot, a cardiovascularis események gyakoriságát, a halálozást The Lancet Neurology 2010

16 A stroke kockázatát növelő tényezők 1-4 Befolyásolhatatlan Kor>60 év Családi anamnaesis (stroke) Nem: férfi Előző TIA vagy stroke Kezelhető Hypertonia Diabetes Hyperlipidemia Obesitas Dohányzás Pitvarfibrillatio 1. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999: , American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? 3. Law MR, Wald NJ. BMJ 2002;324: American Heart Association. Statistical fact sheet populations: International cardiovascular disease statistics.

17 A hiperlipidémia kiiktatásának össztársadalmi szintű kihatásai a stroke-ra ra Jól dokumentált, módosítható rizikófaktorok: hipertónia, dohányzás, diabetes, asympt. carotisstenosis, pitvarfibrilláció hiperlipidémia A hiperlipidémia mint kockázati tényező eliminációja 25%-kal csökkenthetné társadalmi szinten a stroke gyakoriságát Fokozottabb kockázatú alcsoportokban (pl. ISZB-s betegek) ennél még nagyobb hatás várható. Goldstein BL, et al. for the Stroke Council of the AHA. Primary prevention of ischemic stroke. Circulation 2001; 103:

18 A stroke rizikó-koleszterin szint és életkor kapcsolata 1,2 viszonyított ststroke rizikó 1 0,8 0,6 < 45 év év > 65 év 4,5 5 5,5 6 6,5 teljes cholesterol szint (mmol/l) 45 prospektív vizsgálat, beteg

19 A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:

20

21 HPS: SÚLYOS VASZKULÁRIS ESEMÉNYEK a cerebrovascularis kórelőzmény szerint Szimva 40 mg Placebo Rizikóarány és 95% CI (n=10269) (n=10267) ZOCOR jobb Placébó jobb SÚLYOS VASZKULÁRIS ESEMÉNY 20% Cerebrovascularis betegsége volt csökkenés Cerebrovascularis betegség nélkül Összes súlyos vaszkuláris esemény 2033 (19,8%) 2585 (25,2%) 24% (P=0,001) 25% csökkenés (P<0,0001) csökkenés (P<0,00001) Heart Protection Study Collaborative Group, The Lancet 2004;363,

22 SPARCL vizsgálat The SPARCL Investigators NEJM 2006;355:549

23 SPARCL alcsoport-elemzés LDL: 1.8mmol/l alatt: 28%-os rizikó redukció LDL: mmol/l között nincs rizikó-redukció Amarenco et al. Stroke 2007;38:3198-

24 Többségében primer, kevesebb szek. prev. vizsgálat összesítése: Minél nagyobb az LDL-C-csökkenés, annál nagyobb a stroke-kockázatcsökkenés kockázatcsökkenés nő Stroke relatív kockázata csökken (1 mmol/l LDL-C = 21,1% stroke ) Amarenco P, Labreuche J. Lancet Neurol 2009; 8: LDL-C %-os csökkenése

25 Legalább 50 %-os LDL-C érték csökkenés szükséges az atherosclerosis megállításához

26 Amarenco P et al. Stroke 2004;35:

27 Statinok típusa/dózisa és az LDL-C csökkenés mértéke 0 Fluvasztatin1 20/80 mg Szimvasztatin1 20/80 mg Atorvasztatin1 10/80 mg Roszuvasztatin2 10/40 mg LDL-C-csökkenés (%) % -6% % -6% % -6% -6% % -4% 1. Illingworth DR. Management of hypercholesterolemia. Med Clin North Am. 2000;84(1): McKenney JM. Efficacy and safety of rosuvastatin in treatment of dyslipidemia. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62:

28 Ajánlás : Korábbi TIA-t vagy stroke-ot elszenvedett betegek szekunder prevenciós terápiát statin kezeléssel javasolt kiegészíteni, függetlenül a szérum koleszterinszintjétől (I.a) Összkoleszterin: < 3,5 mmol/l LDL: < 1,8 mmol/l ESO, Magyar Stroke Társaság

29 Statins in Stroke Prevention and Carotid Atherosclerosis Systematic Review and Up-to-Date Meta-Analysis ORs for all hemorrhagic strokes in individual trials and all trials. effect of statins on the incidence of hemorrhagic stroke was not significant Amarenco P et al. Stroke 2004;35:

30 Statin Treatment and the Occurrence of Hemorrhagic Stroke in Patients With a History of Cerebrovascular Disease (n= 8832) Conclusion In patients with a history of cerebrovascular disease, statins clearly decrease the risk of ischemic stroke. However, this beneficial effect is partly lost by an increased risk of hemorrhagic stroke Stroke. 2008;39:

31 Previous Statin Use Is Not Associated With an Increased Prevalence or Degree of Gradient-Echo Lesions in Patients With Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Mikrovérzések prevalenciája ischaemiás agyérbetegekben 23-40% rizikófaktorok: - hypertonia - mikrovaszkuláris fehérállományi-léziók - tct-aggregáció gátló szedése - alacsony összkoleszterin/ldl A korábbi statin kezelés nem mutatott összefüggést a mikrovérzések gyakoriságával és fokával A statin kezelés és intracerebralis vérzések közötti összefüggés hátterében mikrovérzéses mechanizmus nem igazolható Stroke 2011; 42:

32 Köszönöm a figyelmet!