A stroke secunder gyógyszeres prevenciója; evidenciák és dilemmák. Dr. Fehér Gergely PTE KK Neurológiai Klinika

Átírás

1 A stroke secunder gyógyszeres prevenciója; evidenciák és dilemmák. Dr. Fehér Gergely PTE KK Neurológiai Klinika

2 A stroke rizikófaktorai Megalapozott: hypertonia diabetes pitvarfibrillatio korábbi stroke vagy TIA dohányzás hypercholesterinemia alcoholfogyasztás prothromboticus faktorok Befolyásolható rizikófaktorok Lehetséges: ülő foglalkozás elhízás táplálkozási szokások fogamzásgátlók fertőzések Nem befolyásolható rizikófaktorok: életkor, nem, rassz, genetika

3 A stroke jelentősen csökkenti a várható élettartamot Hankey GJ et al. Stroke 2000;31:

4 Az első stroke utáni halálozás okai az időtartam függvényében Hankey GJ et al. Stroke 2000;31:

5 Dyslipidaemia Hypertensio Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis stenosis Cardiogén eredetű stroke

6 Dyslipidaemia Hypertensio Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis stenosis Cardiogén eredetű stroke

7 LDL-szint és a kardiovaszkuláris események Genser B et al. Clin Res Cardiol 2006;95:

8 A SPARCL vizsgálat The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Investigators. N Engl J Med 2006;355:

9 Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 2008;39;

10 2007. NOVEMBER 9. III. MAGYAR KARDIOVASZKULÁRIS KONSZENZUS KONFERENCIA AJÁNLÁSA IGEN NAGY KOCKÁZATÚ ÁLLAPOT NAGY KOCKÁZATÚ ÁLLAPOT KARDIOVASZKULÁRIS TÜNETEKTŐL MENTES NAGY KOCKÁZATÚ ÁLLAPOT CV betegség plusz: - diabetes vagy - erős dohányzás vagy - metabolicus syndroma Kardiovaszkuláris betegségek Diabetes mellitus Krónikus veseelégtelenség KITŰZÖTT KOLESZTERIN-CÉLÉRTÉKEK Ch < 3,5 mmol/l LDL-Ch < 1,8 mmol/l Ch < 4,5 mmol/l LDL-Ch < 2,5 mmol/l TERÁPIÁS OPCIÓK Ch < 5 mmol/l LDL-Ch < 3 mmol/l Ha életmódváltozatás után a Ch- és LDL-Ch-érték a célérték felett marad, vagy a kardiovaszkuláris tünetektől mentes állapotban a kockázat 5% (SCORE táblázat), AKKOR GYÓGYSZERES KEZELÉS JAVASOLT (statin, ezetimib, fibrát, nikotinsav, ω-3 vagy kombinációik). A célérték elérésének prioritása mellett kívánatos az LDL-Ch-szint >50%-os csökkentése az atherosclerosis regressziójának eléréséhez. Akut koronáriaszindróma esetén a Ch-értéktől függetlenül sztatin javasolt.

11 Achieving and Maintaining National Cholesterol Education Program Low-density Lipoprotein Cholesterol Goals with Five Statins (Am J Med. 2001;111: )

12 Legalább 50 %-os LDL-C érték csökkenés szükséges az atherosclerosis megállításához JAMA. 2006;295:

13 Az intenzív statin terápia hatása a klinikai kimenetelre Josan K et al. CMAJ 2008;178(5):576-84

14 Az intenzív statin terápia mellett fellépő mellékhatások aránya Josan K et al. CMAJ 2008;178(5):576-84

15 A koleszterin két forrása A hepatikus bioszintézis és az intestinalis felszívódás jelentősége közel azonos BIOSZINTÉZIS A MÁJBAN EPÉVEL ÜRÜLŐ KOLESZTERIN TÁPLÁLÉK INTESZTINÁLIS FELSZÍVÓDÁS Champe PC, Harvey RA. Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002: ; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: ; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002: alapján

16 A koleszterin két forrásának együttes gátlása Koleszterinfelszívódás gátlása Koleszterinszintézis gátlása Két koleszterinforrás együttes gátlása (statin) (statin+ezetimib) szintézis absorptio szintézis absorptio szintézis absorptio LDL-C 18-23% LDL-C 31-46% LDL-C 46-61% Assmann G Current Medical Research And Opinion Vol. 24, No. 1, 2008, Goldberg C. Mayo Clin Proc ;79(5):620-9.

17 Kettős gátlás Ara R et al. Health Technol Assess 2008;12(21)

18 Kezelési költségek Leggyakrabban alkalmazott sztatindózisok MONOTERÁPIA Simvastatin + ezetimib Atorvastatin** Rosuvastatin*** 0 20 mg 20 mg 10 mg 10/ 20 mg 10/ 40 mg 10/ 80 mg 80 mg 20 mg 40 mg Átlagos LDL-C-csökkenés (%) 12 hét után SIMVASTATIN ATORVASTATIN ROSUVASTATIN Ara R et al. Health Technol Assess 2008;12(21)

19 Mikor kezdjük a statin terápiát? N Engl J Med 2008;359:

20 Dyslipidaemia Hypertensio Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis stenosis Cardiogén eredetű stroke

21 Vérnyomáscsökkentés 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2007;28,

22 Vérnyomáscsökkentő stratégiák Papadopoulos et al. J Hypertens 2008;26:

23 Szekunder stroke prevenciós tanulmányok Rashid P et al. Stroke 2003;34:

24 ACE gátló / ARB és stroke Bethel et al. Am Heart J 2008;156:633-40

25 ACE gátló / ARB és stroke - összevetés Reboldi et al. J Hypertens 2008;26:

26 ACE gátló / ARB kombináció Köhögés 0.84 [ ] Angioödéma 0.88 [ ] Hypotensió 1.91 [ ] Romló vesefunkció 2.12 [ ] Hyperkalaemia 4.17 [ ] Lakhdar et al. Journal of Cardiac Failure 2008;14:

27 Béta blokkolók és a stroke Béta blokkoló a stroke szekunder prevenciójában óvatosan választandó korábbi szívelégtelenség vagy szívinfarctus hiányában Bangalore et al. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1482 9

28 Dyslipidaemia Hypertensio Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis stenosis Cardiogén eredetű stroke

29 Szekunder prevenciós tanulmányok meta-analízise 24 vizsgálat TIA-n vagy stroke-on átesett beteg 6830 esemény Az aszpirin és dipyridamole kombináció effektívebb a thienopyridine terápiánál (OR, 0.84; 95% CI, ) és az aszpirin monoterápiánál (OR, 0.78; 95% CI, ). Thijs V et al. Eur Heart J May;29(9):

30 Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:

31 Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 2008;39;

32 A thrombocyta aktiváció, adhézió és aggregáció mechanizmusa Feher G et al. Clin Gen. 2008

33 Módszerek Thrombelastograph Véralvadás és fibrinolízis tesztelésére alkalmas. Impedancia aggregometria Platelet function analyzer Különböző agonistákkal bevont membrán Teljes vérből záródási időt mér A trombocita aggregáció mértékétől függően növekszik a két érzékelő közötti feszültség. A Verify Now aggregométer Optikai aggregométer Optikai aggregométer, ám teljes vérből mér. Többszöri centrifugálás után, trombocitadús és trombocitaszegény plazma optikai különbségén alapszik

34 A rezisztencia és a klinikai események közötti összefüggés - aszpirin Krasopoulos G et al. BMJ 2008;336:

35 A rezisztencia és a klinikai események közötti összefüggés - clopidogrel Snoep JD et al. Am Heart J 2007;154:221231

36 ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention J Am Coll Cardiol. 2006;47(1):e1-121.

37 Dyslipidaemia Hypertensio Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis stenosis Cardiogén eredetű stroke

38 Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:

39 Tünetképző carotis szűkület terápiája % közötti tünetképző ipsilateralis szűkületnél a választandó megoldás carotis endarterectomia (CEA), olyan centrumokban, ahol a szövődményráta 6 % alatti (Class I, Level A) Lehetőség szerint 2 héten belüli megoldás szükséges (Class II, Level B) CEA 50-69% közötti tünetképző szűkületeknél is indokolt lehet (elsősorban férfiak friss hemispherialis tünetekkel) (ClassIII, Level C), olyan centrumokban, ahol a szövődményráta 3 % alatti (Class I, Level A) 50 % alatti tünetképző szűkületeknél műtéti megoldás nem indokolt (Class I, Level A) Carotis stent behelyezése csak speciális esetekben indokolt (Class I, Level A) Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:

40 Dyslipidaemia Hypertensio Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis stenosis Cardiogén eredetű stroke

41 Cardiogén stroke kezelése Kezelés Ajánlás szintje Pitvarfibrillatio Antikoagulálás (INR 2-3) Class I, Level A Muralis thrombus Antikoagulálás Class IIa, Level B (IHD esetén + tct aggregatio gátlás) Class IIa, Level A Cardiomyopathia Antikoagulálás / tct aggregatio gátlás Class IIb, Level C Reumás mitralis szívbetegség Antikoagulálás Class IIa, Level C (embolisatio esetén + tct aggregatio gátlás) Class IIa, Level C Mitralis prolapsus Tct aggregatio gátlás Class IIa, Level C Mitralis calcificatio Tct aggregatio gátlás Class IIb, Level C (regurgitatio esetén + antikoagulálás) Class IIb, Level C Aortabillentyű- betegség Tct aggregatio gátlás Class IIa, Level C Műbillentyű Antikoagulálás (INR 2,5-3,5) (IHD esetén + tct aggregatio gátlás) Class I, Level B Class IIa, Level B

42 Köszönöm a figyelmet!