Katasztrófális antifoszfolipid szindróma

Átírás

1 Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Gadó Klára Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika

2 Antifoszfolipid szindróma Artériás és vénás thrombosis Habituális vetélés apl antitest jelenléte

3 Mi a katasztrófális antifoszfolipid szindróma? Asherson, 1992 Trombotikus mikroangiopátia, Diffúz kisér trombózis Sokszervi elégtelenség Életveszélyes állapot > 50 % mortalitás } alakulhat ki

4 CAPS - epidemiológia Ritka, az összes APS 1%-a CAPS Registry 2000-ben alakították ki European Forum on apl Több, mint 300 beteg összes klinikai, laboratóriumi, és terápiás adata

5 Diagnosztikus kritériumok 1) 3 szerv érintettsége 2) Egyidejűleg, vagy egy héten belül megjelenő manifesztációk 3) A kisér elzáródás szövettani igazolása legalább 1 szerven 4) apl antitest laboratóriumi igazolása

6 Laboratóriumi eltérések Thrombocytopenia 46% Az esetek 1/3-ban hemolysis 15% DIC fragmentocyta ritka szemben a TTP-vel IgG anticardiolipin antitest általában pozitív IgM ritkább. SLE: ANA, ENA, anti-dns pozitivitás

7 Kiváltó tényezők Leggyakoribb: fertőzések (26%) Sebészeti beavatkozás (9,5 %) Antikoaguláció felfüggesztése (7 %) Gyógyszerek, fogamzásgátlók (3,5 %) Malignus tumor (3,5 %) SLE fellángolása (1,7 %) HELLP szindróma (1,7 %) De: az esetek felében nem mutatható ki kiváltó ok

8 Differenciál diagnosztika

9 Pathomechanizmus Kórokozó antigén, apl Endotél aktiváció Citokin, komplement felszabadulás, SIRS trombotikus vihar MOF

10 Terápia Gyors diagnózis Agresszív terápia

11 Terápia 1. Antikoaguláció 2. Nagy dózisú szteroid 3. IVIg 4. PEX

12 Antikoaguláció A kezelés alapját az iv. heparin képezi Nem csak a thrombin képződés gátlása révén hat, hanem gátolja a komplement aktivációt 7-10 napig, majd orális antikoaguláció, INR 3

13 Nagy dózisú kortikoszteroid Kortikoszteroid adása Minimum 3 napig, dózis:1g/nap Önmagában nem elegendő Gátolja a nukleáris faktor kappa B-t (NF)-κB : SIRS és apl-okozta thrombosis mediátora

14 PEX alkalmazása Javítja a túlélési eredményeket Általában FFP-vel együtt alkalmazzuk (természetes antikoagulánsokat és alvadási faktorokat tartalmaz) 2-3 liter plazma eltávolítása minimum 3-5 nap

15 PEX hatása eltávolítása apl endotél sejt, monocyta, thrombocyta aktiváció thrombosis Citokinek, komplement komponensek

16 IVIG alkalmazása Dózis: 0.4 g/nap/kg 4-5 napig. Különösen előnyös: Súlyos thrombocytopenia esetén Csökkenti az antitest termelődést Fokozza a keringő IG-ok katabolizmusát jól tolerálható A túlélést önmagában nem javítja PEX-vel kombinálva a hatékonyság fokozható Ilyenkor a PEX után kell adni az IVIG-et Thrombosis kockázata!

17 Egyéb immunszupreszív kezelés Cyclophosphamid SLE-hez társuló szekunder APS-ben

18 További lehetőségek Prosztaciklin Hatékony TAG Vazodilatátor hatás Dózis: 5 ng/kg/min 7 napig Defibrotide Endotelin I gátló, Thrombin-indukálta thrombocyta aggregáció gátló TXA szintézis gátló fibrin képződést is gátolja Eddig 2 beteg esetében alkalmazták

19 Rituximab 9 beteg kapott eddig Rituximabot Különböző protokoll szerint 375 mg/m 2 hetente 1x négy hétig mg hetente/kéthetente Kombinációban hepatinnal, szteroiddal, PEX- sel, IVIG-nal. 2 beteg meghalt. 3 beteg apl negatívvá vált

20 Eculizumab Rekurráló CAPS-nál (ami ritka, az összes CAPS 3 %-a) komplement aktivitást gátolja C5 komponens elleni humanizált monoklonális antitest Gátolja a C5a és C5b keletkezését, ezzel a membrane attack complex (MAC) kialakulását

21 Kezelési algoritmus Espinosa and Cervera Arthritis Research & Therapy :230 doi: /ar2536 CAPS klinikai gyanúja Kiváltó tényező kezelése Életet fenyegető állapot? igen Antikoaguláció iv. Na-heparinnal + nagy dózisú szteroid + IVIg +/vagy PEX nem Antikoaguláció iv. Na-heparinnal + nagy dózisú szteroid Klinikai javulás? Klinikai javulás? nem igen nem Szteroid dózis csökkentés, orális antikoaguláció Más terápiás lehetőségek: Ciklofoszfamid Proszaciklin Fibrinolítikumok

22 Prognózis Mortalitás: 50 % 30 % Negatív prognosztikus tényezők: Életkor >36 év SLE, Tüdő- és veseérintettség Magas ANF titer gyakoriak a nem thrombotikus szövődmények: pl: szepszis, ez is rontja prognózist