A thromboembóliás betegségek prevenciója és népegészségügyi jelentısége

Átírás

1 A thromboembóliás betegségek prevenciója és népegészségügyi jelentısége Prof. Dr. Domján Gyula Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Népegészségtani Intézet

2 Bevezetı gondolatok A VTE Magyarországon az egyik vezetı morbiditási és mortalitási tényezı, annak ellenére hogy hatékony módszerekkel rendelkezünk mind a megelızés, mind a kezelés területén. Fontos az intenzív felvilágosító munka mind a laikusok, betegek megfelelı tájékoztatása, mind az orvostársadalom különbözı szubdiszciplináinak képviselıi, és a medikusok körében Érvényt kell szerezni a rendelkezésre álló szakmai irányelvek gyakorlatban történı megfelelı alkalmazásának.

3 Mi támasztja alá a thromboemboliás betegségek népegészségügyi jelentıségét? VTE, TE nagy morbiditása, mortalitása késıi szövıdmény: krónikus vénás elégtelenség, lábszár fekély, pulmonalis hypertonia a társadalom aktív tagjaiból eltartottakká válnak, folyamatos feladatot jelentenek az egészségügyi ellátórendszernek. a krónikus betegség által elıidézett pszichoszociális nehézségek.

4 Mi támasztja alá a thromboemboliás betegségek népegészségügyi jelentıségét? artériás thromboemboliák szív, agy, végtagok artériás elzáródása sokszor fatális kimenetel szintén jelentısen meghatározzák a betegségben szenvedık sorsát, súlyos életminıség romlás

5 Fejlıdés a véralvadás mechanizmusának megismerésében A veleszületett thrombophiliák felismerése Magyarország az 1970-es években a világ élvonalában Az elsı antithrombin minıségi defektus leírása: Sas: ATIII Budapest, Az elsı protein C hiányos magyar család leírása: Domján, 1981.

6 VTE halálozás Magyarországon Ott tartunk, ahol 1970-ben lakosra Sándor T: A vénás tromboembóliák epidemiológiája Magyarországon, Magyar Orvos, 2007.

7 Epidemiológiai adatok: MVT Nincs pontos adat, gyakran tünetmentes. incidencia: 160/ Leggyakrabban (90%) az alsó végtag ereiben alakul ki. Elıfordulása az életkor elırehaladtával nı 15 éves kor alatt 5/ , 80 éves kor felett / Elöregedı népesség

8 Epidemiológiai adatok: MVT Distalis alsó végtagi MVT: 40 %-ban postthrombotikus szindróma 3 évvel a MVT után 35 60%, 5 10 évvel a MVT után %. rekurrens VTE-k veszélye ulcus cruris: incidencia:75/ lakos Primer varicositas okozta súlyos krónikus vénás elégtelenségben szenved hazánkban kb ember Az alsó végtag distalis vénáiban kialakuló MVT kezeletlen esetben 30%-ban proximálisan terjedhet. USA adat: A VTE-val összefüggı halálozás (790/ ) jóval meghaladta az azonos évben regisztrált daganatos halálozást (222/ )

9 Epidemiológiai adatok: PE MVT 38 51%-ban fordul elı tüdıembólia. Incidencia: / lakos/év. A kórházban meghaltak boncolásánál 12 15%-os a prevalenciája. Az esetek közel felében erre csak a boncasztalon derül fény. A kezeletlen tüdıembólia 25 30%-ban fatális a halálozási arány adekvát kezeléssel 2 8%-ra csökkenthetı.

10 Fokozott thrombosis hajlammal járó állapotok Veleszületett thrombophiliák fiatal betegeken kialakuló VTE szokatlan helyen (felsı végtagi MVT, Budd-Chiari szindróma) vagy enyhe provokáló tényezı hatására kialakuló VTE recidiváló MVT

11 Fokozott thrombosis hajlammal járó állapotok Gyakoribb eltérések: V. faktor heterozygota Leiden mutációja, aktivált protein C rezisztencia, prothrombin gén G20210A heterozygota mutációja, hyperhomocysteinaemia, emelkedett VIII. faktor szint.

12 Fokozott thrombosis hajlammal Ritkább eltérések: járó állapotok antithrombin III defektus, a protein C és protein S defektus, az V. faktor homozygota Leiden mutációja homozygota prothrombin gén G20210A mutáció. A ritkább elváltozások súlyosabb, míg a gyakoribb eltérések enyhébb rizikófokozódást eredményeznek.

13 Örökletes thrombophilia gyakorisága AT PC PS F V F II Gyakoriság ált. populáció % 0,02 0,2-0,4 0,7-2,

14 Thrombosis rizikó fokozódás örökletes thrombophilia esetén Heterozygota FV Leiden: 7x Homozygota FV Leiden: 80x Heterozygota protein C deficiencia: 10-15x FII G20210A homozygota FII G20210A heterozygota 3-6x AT hiány 20x AT homozygota

15 A különbözı tényezık együttes elıfordulása szinergista módon fokozza egymás hatását, az egyes tényezık által okozott rizikó értékek összeszorzódnak Például: FV Leiden mutáció (7x) + antikoncipiens (4x) 28x rizikó

16 Fokozott thrombosis hajlammal járó szerzett állapotok Mőtétet követıen különösen nagy hasi mőtétek, ortopédiai beavatkozások, Immobilitás hosszan tartó fekvés, tartós ülés (hosszú utazás során), begipszelt végtagok, elhízás terhességben, a szülés körüli idıszakban, valamint a gyermekágyi periódusban

17 Fokozott thrombosis hajlammal járó szerzett állapotok cukorbetegség, szívelégtelenség, gyulladásos kórképek, nephrosis szindróma, polyglobuliával, hyperviscositassal járó állapotok

18 Fokozott thrombosis hajlammal járó szerzett állapotok: Malignus daganatok gyakrabban (6-30 %) alakul ki thrombosis. Leggyakrabban tüdı, pancreas, gyomor, és agytumor esetén A thrombosis kialakulása sokszor jóval megelızi a tumor által okozott tünetek megjelenését.

19 Malignus daganatok összetett mechanizmus áll a háttérben: A tumorsejtek prokoaguláns anyagokat termelnek (tissue factor, cancer procoagulant). gyógyszerek thalidomid, fogamzásgátlók, ösztrogén tartalmú gyógyszerek) Vénás kompresszió A centrális vénás kanülök,

20 Malignus daganatok MVT kialakulását követı fél-egy éven belül 4-7x gyakrabban alakul ki malignus daganat. 60 év feletti életkorban észlelt MVT esetén feltétlen gondolni kell malignus betegség fennállására.

21 ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA (Hughes szindróma) Sapporo-i kritériumok: 1990-es évek végén, 7th international meeting Ismétlıdı vénás és artériás thrombosisok Habituális vetélés Neurológiai eltérések Antifoszfolipid antitestek jelenléte (LA, ACA, B2-glycoprotein, protein C, S, ATIII, prothrombin, annexin ellenes at-ek) Gyakori: livedo reticularis

22 Laboratóriumi kritérium Antifoszfolipid antitestek jelenléte (legalább 1) + Klinikai tünetek (legalább 1)

23 KLINIKAI TÜNETEK Livedo reticularis %

24 EGYÉB JELLEGZETESSÉGEK Thrombocytopenia % Haemolyticus anaemia %

25 KILINKAI TÍPUSOK Primer Secunder (leggyakrabban SLE-hez társul)

26 Neurológiai manifesztációk Leggyakoribb neurológiai manifesztáció: stroke (50%) 45 éves kor alatti stroke betegek 20 %-a APS

27 Szőrıvizsgálatok Gondos anamnesis felvétel Laboratóriumi vizsgálatok elvégzése

28 Terápiás döntéshozatal fokozott thrombosis rizikó esetén VTE (PE, proximális, distalis AV-i MVT) Rizikó tényezık felmérése Átmeneti, vagy tartósan fennálló rizikó Alvadásgátló kezelés ellenjavallatainak számbavétele (vérzés hajlam, compliance, az ellenırzés feltételei) Döntés mit, milyen hosszú ideig adjunk.

29 Belgyógyászati osztályon fekvı betegek thromboprofilaxisa Immobilis betegek Varicositas, krónikus vénás elégtelenség Szívelégtelenség Obesitas Endorse vizsgálat tanúlságai

30 Mőtét körüli profilaxis Sebészet: nagy hasi mőtét Orthopédia: csípı mőtét Nıgyógyászat: kismedencei mőtét, császármetszés Tumoros betegeken végzett mőtét Gyógyszeres kezelés mellett rugalmas pólya, kompressziós harisnya használata

31 Thromboprofilaxis terhességben VTE az anyai halálozás egyik leggyakoribb oka. 6x gyakoribb terhességben, gyermekágyban A császármetszés többszörösére emeli a thrombosis rizikót. Igen gyakran thrombophilia terhesség során kialakuló MVT kapcsán derül További rizikótényezık

32 Hosszútávú alvadásgátló kezelés indokolt VTE + örökletes thrombophilia, nagy rizikóval APS Szívelégtelenség, postthrombotikus szindróma VTE + több rizikótényezı együtt PE, proximalis AV-i MVT + ismeretlen ok

33 ÚJABB TERÁPIÁS LEHETİSÉGEK új terápiás célpontok direkt trombin inhibitorok Szelektív FXa inhibitorok

34 ÚJABB TERÁPIÁS LEHETİSÉGEK direkt trombin inhibitorok DABIGATRAN: TÖRZSKÖNYVEZVE: CSÍPİ- ÉS TÉRDPROTÉZIS BEÜLTETÉST KÖVETİ THROMBOPROFILAXISRA Per os hatékony, nem igényel ellenırzést szelektív FXa gátló: fondaparinux (pentaszacharid) Arixtra, napi 1x sc. inj.

35 Mi a tanúlság? Primer, szekunder, tercier profilaxis jelentısége Cél: a halálozás, és a késıi szövıdmények kivédése A betegek Magyarországon még mindig alulkezeltek! Kétes esetben, ha nincs ellenjavallat, kisebb hiba az alvadásgátlás, mint annak elmulasztása. Az idıskor nem ellenjavallat A biztonságos alvadásgátló kezeléshez nélkülözhetetlen a beteg edukáció és a rendszeres ellenırzés