Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 16

Átírás

1 Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 16 1

2 THROMBOSISOK. ANTI-THROMBOTIKUS KEZELÉS ÉS ENNEK FOGÁSZATI VONATKOZÁSAI 2

3 Thrombosis DEFINICIÓ : Thrombus : vérrög Thrombosis : vérrögképződés az érpályán belül Thrombosis oka: véralvadási defektus (Virchow triász) 3

4 Virchow triász : érfal sérülése Rudolf Virchow ( ) thrombosis kóros áramlás (lassú, turbulens) a vér fokozott alvadékonysága 4

5 Thrombosis LOKALIZÁCIÓI : 1. ARTÉRIÁK 2. VÉNÁK agyi artériák (stroke) Végtagi erek (mély)vénái coronariak (infarktus) mesenterialis, renalis a. perifériás, végtagi a. De bárhol máshol (sinus venosus, v portae stb) 3. SZÍVÜREGEK, SZÍVBILLENTYŰK (műbillentyűk) 5

6 Az érpályában keletkezett thrombus SORSA : FELOLDÓDÁS : a thrombus a szervezet fibrinolitikus mechanizmusai során teljesen feloldódik. SZERVÜLÉS ÉS REKANALIZÁCIÓ : odavándorló simaizomsejtek rostokat termelnek, majd a thrombus kapillarizálódik, amelyen csak kevés vér halad át NÖVEKEDÉS és PROPAGACIÓ : érelzáródást okozhat EMBOLIZÁCIÓ : súlyos szövődmény, a thrombus levállik az érfalról és a keringéssel eljutva elzáródást okoz egy másik területen. Pl. alsóvégtagi mélyvénás trombózis, tüdőembólia 6

7 Példák THROMBUS EMBÓLIZÁCIÓRA 1. : AV- i méyvénés trombózis v.iliaca, VCI Jobb pitvar, Jobb kamra Tüdőartéria elzáródás (TÜDŐEMBÓLIA) IDŐBEN FELISMERNI ÉS KEZELNI A MÉLYVÉNÁS TRoMBÓZIST! 7

8 Példák thrombus EMBÓLIZÁCIÓRA 2. : Szívüregi thrombus (bal pitvari) PITVARFIBRILLÁCIÓ esetén Bal kamra Aorta Agyi artériák (haemiplegia, stroke) vagy AV-i artériák (akut AV ischaemia) amputáció veszély PITVARFIBRILLÁCIÓ esetén a beteg kapjon preventiv célból véralvadásgátló kezelést! 8

9 Trombózisok TÜNETEI Artériás trombózis : Vénás trombózis : Fájdalom Sápadt, hűvős, hideg tapintatú végtag Perifériás pulzus hiánya! oedéma, körfogat különbség bőrpír, cyanosis, lividitás fájdalom (nehézségérzés) 9

10 Trombózisra hajlamosító tényezők veleszületett (thrombophiliak) Leyden mutáció Protein C, S hiány Antithrombin III hiány hyperhomocysteinaemia szerzett varicositas Dohányzás, obesitas (diabetes, hypertonia) Orális antikoncipiens, terhesség, peripartum Tartós immobilizáció Sebészeti beavatkozás,trauma Pitvarfibrilláció Műbillentyű Malignus betegségek Antifoszfolipid sz. Nephrosis sz, polycithaemia 10

11 A thrombosis DIAGNÓZISA : 1. Anamnézis és fizikális vizsgálat 2. Laboratóriumi vizsgálatok : vérkép, vesefunkció, májfunkció, alvadási paraméterek (APTI, INR) Vércsoport D dimer 3. Képalkotó vizsgálatok a thrombus kimutatására : Doppler UH Echokardiographia CT és angiographia 11

12 Mit kell tudni a D dimer -ről? Az érpályában képződött fibrinből származik, az alvadék lassú oldódása miatt. (fibrin degradációs termék) Magas D-dimer szint előfordulhat : - élettani körülmény között (idôskor) - kóros állapotokban(atheroscler., szív-, vese-, májelégtelens) artériás és vénás trombózis gyulladásos, daganatos kórképekben DIC, trauma, felső g-i vérzés A D dimer teszt ezért nem teljesen specifikus, DE a negativ D - dimer szint gyakorlatilag teljesen kizárja a mélyvénás trombózis, vagy tüdőembólia jelenlétét. 12

13 angiographia KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK thrombosis esetén Baloldali a.iliaca occlusio Revascularizatio után 13

14 Vénás UH Doppler KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK thrombosis esetén 14

15 KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK Mellkas CT angiographia thrombosis esetén tüdőembólia esetén az a. pulmonalisban thrombus 15

16 KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK Echokardiographia thrombosis esetén nagyméretű BK-i thrombus 16

17 A thrombosis KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI Thrombolysis, thrombectomia, embolectomia Thrombocyta-aggregáció gátló kezelés (aspirin mg, clopidogrel 75 mg) Alvadásgátló kezelés : Na-heparin és származékai, LMWH (low molecular weight heparin) Orális antikoagulánsok : K vitamin antagonisták (acenocumarolum, warfarin) Új alvadásgátlók : Pradaxa (Dabigatran) Xarelto (Rivaroxaban) 17

18 Melyik anti-thrombotikus kezelést válasszuk? Artériás thrombosis Vénás thrombosis Szívüregi thrombus esetén Vérlemezkék (thrombocyta) szerepe Alvadási faktorok szerepe Thrombocyta-aggregáció gátló kezelés (aspirin, clopidgrel) Antikoaguláns kezelés (Na-heparin,LMWH, acenocumarolum) 18

19 Az orális antikoaguláns kezelés problémái, szempontjai SYNCUMAR (ACENOCUMAROLUM) K - vitamin antagonista gy., teljes hatás eléréséhez 3-4 nap kell, ezért kezdetben ölelkező terápiában, heparinnal átfedésben kapja a beteg Laboratóriumi ellenőrzés havonta : INR (international normalized ratio), normális érték INR = 1 Syncumar dózis? Egyéni (cél INR 2-3) Kölcsönhatások : gyakori (antibiotikumok,fájdalomcsillapítók, stb) K vitamin tartalmú ételek brokkoli, káposzta, karfiol, paradicsom gyengítik a hatását Mellékhatás : vérzés (fogínyvérzés,emésztőrendszeri,véres vizelet) Antidotum : K vitamin, friss fagyasztott plasma (FFP) 19

20 Az antikoaguláns kezelés legfontosabb ellenjavallatai Aktív, vérző peptikus fekély Haemorrhagiás diathesisek Kezeletlen, súlyos hypertonia Agyi aneurysmak Veseelégtelenség, májelégtelenség,májcirrózis Nem együttmükődő beteg 20

21 Fogászati beavatkozások anti-thrombotikus kezelés mellett Aspirint, Clopidogrelt szedő beteg : Foghúzás, szájsebészeti beavatkozás esetén nem kell leállítani. Syncumart szedő beteg : Kisebb beavatkozások esetén a Syncumar leállítás nem szükséges és nem is ajánlott ( INR 2,0 ) Nagyobb szájsebészeti beavatkozások esetén a Syncumar leállítása javasolt. De áthidaló terápia szükséges LMWH-val terápiás dózisban. 21

22 Áthidaló terápia fogászati beavatkozások esetén : A beavatkozás előtt 3 nappal Syncumart elhagyni és LMWH s.c. terápia A beavatkozás után 3 napig : LMWH s.c TERÁPIA és Syncumart újra elkezdeni Antikoaguláns gy. Hatáskezdet Hatás időtartam LMWH (fraxiparin, dalteparin) Néhány óra h Syncumar h h (3-4 nap) 22

23 Amit az új orális antikoaguláns gyógyszerekről tudni kell : ELŐNYÜK : nem ígényelnek rutin alvadási monitorozást az étkezés nem befolyásolja a hatásukat Xarelto (RIVAROXABAN ) Xa-faktor gátló fogászati beavatkozás esetén : 24 h-val azelőtt felfüggeszteni 24 h-val utána visszaadni Pradaxa (DABIGATRAN) direkt thrombin inhibitor fogászati beavatkozás esetén leállítani : 2 nappal azelőtt,ha jó a vesefunkciója, 4 nappal azelőtt ha veseelégtelensége van A beavatkozás után 1. nappal ismét szedhető, szedni kell. 23

24 Köszönöm a figyelmet! 24