Peptikus fekélybetegség modern szemlélete

Átírás

1 Peptikus fekélybetegség modern szemlélete Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika november 14.

2 Fekélybetegség Jelentőség Kiszámíthatatlan lefolyás A fekélyek 40%-a vérezhet A fekélyek 15%-a perforálhat A szövődmények mortalitása jelentős (10-15%)

3 Diagnózis: Endoszkópia- Gastroscopia

4 Fekélyes szövődmények Vérzés Perforáció Penetráció Pylorus stenosis

5 Peptikus fekélybetegség (PUD) - Osztályozás H. pylori pozitív fekélyek H. pylori negatív fekélyek NSAID, ASA Zollinger-Ellison syndroma M. Crohn Stressz fekély Egyéb ritka okok Időskori fekélyek Idiopathiás

6 H. pylori asszociált pepticus fekélybetegség Robin Warren és Barry Marshall Orvosi Nobel-díj /2005/ H. pylori patogenetikai szerepe - Duodenalis fekély /DU/: kb. 90% - Gyomorfekély /GU/ kb. 70%

7 Baktérium és a gazdaszervezet H. pylori-asszociált GI betegségek Bakteriális tényezők Szerkezet Adhesinek Enzímek: Urease, VacA, CagA, BabA Host tényezők Időtartam Lokalizáció Gyulladásos válasz Genetika? Chronicus gastritis Pepticus fekélybetegség (PUD) Gyomor MALT-lymphoma Gyomorrák

8 Invazív tesztek Gastroscopia/Biopszia H. pylori kimutatása (I) Gyors urease Tenyésztés

9 H. pylori kimutatása (II) Nem-Invazív Szerológia Urea-kilgézés (UBT) Széklet antigén

10 H. pylori eradikációs stratégiák Maastricht Maastricht II Maastricht III Maastricht IV Tudományos evidencia szintje (1-5) Javaslat erőssége (A, B)

11 Mi a célja a H. pylori eradikációnak? Fekélybetegség (PUD) meggyógyítása Fekély-recidíva elkerülése Szövődmények megelőzése (perforatio, vérzés) Hosszú-távú klinikai remisszió (PUD, dyspepsia) Gyomorrák kialakulásának megelőzése

12 H. pylori eradikáció Maastricht - 4 Guidelines Firenze, november Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

13 H. pylori eradikációs kezelés Első vonalbeli standard hármas kezelés (7-14 nap) < 15-20% clarithromycin; > 40% metronidazol rezisztencia 2x PPI + 2x500 mg Clarithromycin + 2x1000 mg Amoxicillin < 15-20% clarithromycin; < 40% metronidazol rezisztencia 2x PPI + 2x500 mg Clarithromycin + 2x500 mg Metronidazol Magas clarithromycin és metronidazol rezisztencia Négyes kombináció Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

14 H. pylori eradikációs kezelés Első-vonalbeli kezelés (Szekvenciális terápia) * Magas clarithromycin rezisztencia: PPI + Amoxicillin (5 napig) PPI + Clarithromycin + Metronidazol (Tinidazol) (5 napig) * Ez a stratégia további megerősítést igényel Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

15 H. pylori eradikációs kezelés Második vonalbeli kezelés (7-14 nap) Bismuth-tartalmú négyes kombináció: PPI + Bismuth + Metronidazol + Tetracyclin Nem-Bismuth tartalmú négyes kombináció: PPI + Amoxicillin + Clarithromycin + Metronidazol (10 napig) PPI-levofloxacin tartalmú hármas kombináció: 2x PPI + 2x1000 mg Amoxicillin + 2x250 mg Levofloxacin Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

16 H. pylori eradication regimens Harmadik vonalbeli (Rescue) kezelés Ha a második vonalbeli kezelés sikertelen Rescue -kezelés: antibiotikum érzékenységi vizsgálat alapján (gasztroenterológiai centrumban). Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

17 H. pylori eradikáció Eradikáció sikerességét meghatározó tényezők Gyógyszer kombináció Antibiotikum rezisztencia (clarithromycin, metronidazol) Beteg együttműködése (compliance) Kezelés időtartama Genetikai eltérések (gyógyszer metabolizáció) Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

18 Primary Clarithromycin resistance Primary Levofloxacin resistance H. pylori resistance rates: Clarithromycin: 17.5% Levofloxacin: 14.1% Metronidazole: 34.9% Mégraud F et al. Gut 2013; 62:

19 Maastricht IV - megállapítások Extraintestinalis manifesztációk H. pylori eradikáció javasolt: Tisztázatlan eredetű vashiányos anaemia (1a, grade A) Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) (1b, grade A) B12 vitaminhiány (3b, grade B) Egyéb extraintestinalis kórképekkel nincs egyértelmű összefüggés.

20 Maastricht IV - megállapítások Extraintestintalis manifesztációk H. pylori eradikáció javasolt: Tisztázatlan eredetű vashiányos anaemia (1a, grade A) Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) (1b, grade A) B12 vitaminhiány (3b, grade B) Egyéb extraintestinalis kórképekkel nincs egyértelmű összefüggés. Egyéb lehetséges kórképek (chr. urticaria; szívérrendszer; migrén, Parkinson-kór, Demencia; Obesitas) további vizsgálatok szükségesek (különösen a caga+ törzsek).

21 Maastricht IV - megállapítások Kiemelt ajánlások Szövődménymentes DU: sikeres H. pylori eradikációt követően meghosszabbított PPI-kezelésre nincs szükség (1a, Grade: A) Tulassay et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: Gyomorfekély és szövődményes DU: meghosszabbított PPIkezelés javasolt (1b, Grade: A) Fekélyvérzés: H. pylori eradikációt a per os táplálással egyidejűleg kell kezdeni (1b, Grade A).

22 Maastricht - IV Összefoglalás H. pylori: fontos patogenetikai tényező (PUD, GC, Extraint.) Maastricht-i ajánlások figyelembe vétele eradikáció előtt Clarithromycin rezisztencia: jelentős probléma PPI-alapú hármas kezelés: aranystandard

23 Pepticus fekélybetegség (PUD) H. pylori pozitív fekélyek H. pylori negatív fekélyek Zollinger-Ellison syndroma NSAID, ASA M. Crohn Stressz fekély Egyéb ritka okok Időskori fekélyek Idiopathiás

24 A H. pylori negatív fekélyek aránya a II. sz. Belgyógyászati Klinikán ( ) 1995: 125 PUD (összes felső GI endoscopiák 9%-a) 2011: 174 PUD (összes felső GI endoscopiák 5%-a) H. pylori pozitív H. pylori negatív * ** n=125 n=141 n=174 * p<0.01 % ** p<0.05 Fekélybetegség % x 33% x 49% 2011 Herszényi L, Tulassay Z. et al

25 NSAID-asszociált gastropathia Néma (silent) eltérés Nem jelzi előre a fekélyes szövődményeket

26 NSAID gastropathia Dyspepsia 30-50% x kockázat PUD (GU/DU) 15-30% 3-5 x kockázat Súlyos szövődmény 1.5% 4 x kockázat 10%-os halálozás a szövődmények miatt: beteg/év (Magyarország)

27 NSAID-erosiók

28 NSAID-fekélyek

29 NSAID-Vérző fekélyek

30 NSAID-Fekély perforatio Gyomortartalom Perforatio a hasüregbe

31 Nagykockázatú betegek Rizikó tényezők Korábbi szövődményes fekély 13.5 Többszörös NSAID/ASA 9.0 Nagy dózisú NSAID Anticoaguláns kezelés Korábbi szöv. nélküli fekély 6.1 > 65 év feletti életkor 5.6 SSRI 3.6 H. pylori Corticosteroidok Odds ratio (Fekélyes szövődmények)

32 Emésztőrendszeri vérzés kockázata Anticoagulálás és thrombocyta-aggregáció gátlás n=2813 eset; n=7193 kontroll Gyógyszer RR * 95%CI Warfarin Aszpirin Ticlopidin Clopidogrel * RR: a vérzés relatív kockázata

33 Gastroprotectio Cochrane-elemzés Gyógyszer GU DU Szövődmények Misoprostol* Igazolt Igazolt Igazolt H2RA Nem Igazolt Ismeretlen igazolt /standard dózis/ PPI Igazolt Igazolt Igazolt * Misoprostol: gyakori a mellékhatás (22% diarrhoea) Rostom et al. The Cochrane Database Issue 1.

34