Gyógyszerészi feladatok a rezisztens/multirezisztens kórokozók terjedésének mérséklésében

Átírás

1 Gyógyszerészi feladatok a rezisztens/multirezisztens kórokozók terjedésének mérséklésében Miseta Ildikó XLVIII. Rozsnyay Emlékverseny május Miskolctapolca

2 Bevezetés Előadás vázlata Multirezisztenskórokozók terjedésének problematikája Multirezisztenskórokozók által okozott fertőzések trendje egy új jelenségre való figyelemfelhívás (Clostridium difficile okozta infekciók) Járóbetegellátásbanszedett szedett antibiotikumok és rezisztens kórokozók okozta fertőzések közötti kapcsolat bemutatása (kiemelten a Clostridium difficile infekciókat szem előtt tartva) Ápolók körében végzett kórházi felmérés bemutatása Higiénés ismeretekről Clostridium difficiléről Gyógyszerészek véleményének felmérése antibiotikumokról, fertőtlenítésről Területi fertőzések arányának felmérése Clostridium difficile fertőzésben szenvedő betegek esettanulmányain Gyógyszerészek feladatai a multirezisztenskórokozók terjedésének csökkentésében Gyakorlati példa bemutatása Összefoglalás

3 Multirezisztenskórokozók Mi a növekvő probléma oka? Nozokomiális infekció Területen szerzett infekció

4 Multirezisztenskórokozók terjedésének lehetséges okai Átlagéletkor növekedése rizikófaktorok száma nő Higiénés teendők betartásának hiánya Elégtelen takarítás/fertőtlenítés Fertőzöttek izolációjának hiánya Rossz/hiányos mikrobiológiai mintavétel Rossz jelentési morál Ismeretek hiánya Antibiotikumok helytelen alkalmazása Antibiotikum-felhasználás követésének hiánya Kevés új antibiotikum Élelmezés-egészségügyi egészségügyi hiányosságok

5 Multirezisztenskórokozók (MRK) OEK aktuális jegyzéke alapján GRAM-POZITÍV BAKTÉRIUMOK: Staphylococcusok, Enterococcusok, (MRSA, CNS, VRE) + Clostridium difficile GRAM-NEGATÍV BAKTÉRIUMOK: Enterobacteriaceae ssp, Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii) Kórokozó Antibiotikum rezisztencia Staphylococcus aureus MRSA VISA Methicillin/oxacillin glikopeptid antibiotikumok Enterococcus faecalis, faecium VRE vancomycin Enterobacter sp. MENB CRE (2011) ESBL-termelő Imipenem/meropenem és/vagy karbapenemáz-termelő Escherichia coli MECO III. gen.s cefalosporin-rezisztens és/vagy, ESBL-termelő Klebsiella sp. MKLE CRKL (2011) III. gen.s cefalosporin-rezisztens és/vagy meropenem-rezisztens, ESBL-termelő Imipenem/meropenem és/vagy karbapenemáz-termelő Acinetobacter baumanii MACI Imipenem/meropenem Pseudomonas aeruginosa MPAE piperacillin/tazobactam, ceftazidin, cefepim, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin, amikacin,aztreonam) -2-re vagy kevesebbre érzékeny csak Strenotrophomonas maltophilia MSTM Trimethoprim-sulfomethoxazole

6 NNSR adatok alapján összeállított táblázat MACI Fertőzött betegek száma Magyarországon a kórokozó típusa szerint MECO MENB MKLE MRSA VISA VRE C. difficile* Acinetobacter baumanii Escherichia coli Enterobacter sp. Klebsiella sp. Staphylococcus aureus Staphylo -coccus aureus Enterococcus sp *2012: 4506

7 Clostridium difficile Spóraképző, obligát anaerob baktérium Gram-pozitív(pálca) Hasmenéses megbetegedés okozása (enyhétől a súlyos pseudomembranosus colitisig többféle klinikai formában) Fertőzések terjedésének lehetséges okai: C.difficile leggyakoribb jelentett kockázati Hipervirulens fluoroquinolonfluoroquinolon-rezisztens es ribotípusú törzs Magasabb toxintermelés Nincs hazai reprezentatív adat a ribotípusokról Elégtelen higiénés compliance Ismeretek hiánya Kockázati csoportba tartozó nagymértékű antibiotikumantibiotikum-fogyasztás járóbetegellátásban tényezői: Antimikrobiális terápia III. gen.-s cefalosporin Amoxicillin és enziminhibitor Fluoroquinolon Clindamycin Ampicillin Krónikus kórházi kezelés Krónikus szív- és érrendszeri betegség Perifériás kanül Savcsökkentő kezelés Húgyúti katéter Cukorbetegség Krónikus légzőszervi megbetegedés Krónikus vesebetegsg Malignitás

8 A MRK-kterjedésében szerepet játszó antibiotikumok orális gyógyszerformáinak országos felhasználási trendje (DDD/1000fő/nap) MRSA, MENB, MECO, MKLE C. difficile MKLE, MECO, C.difficile Fluoroquinolonrezisztens C.difficile Antibiotikum WHO DDD (mg) Amoxicillin+klavulánsav 1000 mg 3,2 4,95 III. gen. cefalosporinok 400 mg 0,39 0,34 Moxifloxacin 400 mg 0,078 0,076 Levofloxacin 500 mg 0,21 0,61 Norfloxacin 800 mg 0,40 0,32 Ciprofloxacin 1000 mg 0,95 0,98 Ofloxacin 400 mg 0,24 0,14

9 Európai adatok szerint a területen szerzett CDI-k az összes fertőzés 10-28%-át teszik ki!

10

11 Rezisztens kórokozókkal fertőzött betegekkel találkozó dolgozók ismereteinek felmérése - TAPASZTALATOK Alapvető hiányosságok a higiénés kézfertőtlenítésről való ismeretek tekintetében Naponta átlagosan 10-20x alkalmaznak kézfertőtlenítést Fertőző betegségekkel kapcsolatos oktatásban senki sem részesült Hiányos ismeretek a Clostridium difficile-vel kapcsolatban Hasmenés, mint tünet 80%-ban ismert Kórokozó terjedése, fertőzőképessége nem ismert

12

13 Rezisztens kórokozókkal fertőzött betegekkel találkozó dolgozók ismereteinek felmérése TAPASZTALATOK A gyógyszerészek nagy számban alkalmaznak fertőtlenítési módszereket Tisztában vannak a helytelen antibiotikum adás veszélyeivel és a gyakori hasmenéses mellékhatással Mégis Ritkán hangzik el antibiotikum expediálásakor az antibiotikum mellékhatásaira, interakcióira, a gyógyszeres kúra helyes betartásának fontosságára vonatkozó információ A megkérdezettek 27%-a kér visszajelzést visszatérő betegeitől az antibiotikum kúra eredményességére vonatkozóan A megkérdezettek 3%-a tapasztalja, hogy fertőző betegek kérnek fertőtlenítőszereket

14 Esettanulmányok 2012 augusztus és 2013 április között a PTE Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Infektológiaosztályán 56 súlyos, recidíváló(min. 2 alkalommal visszatérő) Clostridium difficileinfekcióban szenvedő beteg kórtörténetének(anamnézisének) és járóbetegellátásbanalkalmazott alkalmazott antibiotikus gyógyszerelésének áttekintése Összefüggések keresése 56 betegből 6 esetben feltételezhető a kórházi kezelést igénylő C.difficile fertőződés és a nem kórházi körülmények között szedett antibiotikumok között kapcsolat

15 Esettanulmányok 36 éves férfi (hypertonia, elhízás, PPI) Salmonellosis C. difficile enteritis Több C.diff. recidíva - széklettranszplantá ció 89 éves, otthon ápolt, immobil asszony (Kardiovaszk uláris betegségek, COPD, gastritis, PPI) Krónikus hasmenés miatti felvétel Áthelyezés másik osztályra Salmonellosis C.diff. enteritis többszöri recidíva

16 Gyógyszerészi feladatok a multirezisztenskórokozók terjedésének csökkentésében Gyakorlati példa bemutatása a Clostridium difficileinfekció kezelésére szolgáló vancomycin orális oldat elkészítésének példáján Közforgalmú gyógyszertárban Betegek gondozása (antibiotikus gyógyszerelések követése) Higiénés oktatás Kórházi, klinikai gyógyszertárban Osztályos antibiotikum-felhasználás követése Osztályos fertőtlenítőszer-fogyás követése Higiénés oktatás Helyes antibiotikum-politika, és alkalmazás szorgalmazása alkalmazás Növekvő számú Clostridium difficile infekció Növekvő vancomycin felhasználás Növekvő vancomycinrezisztens Enterococcus

17 Gyógyszerészi feladatok a multirezisztenskórokozók terjedésének csökkentésében Gyakorlati példa bemutatása a Clostridium difficileinfekció kezelésére szolgáló vancomycin orális oldat elkészítésének példáján CDI kezelése: metronidazol, per os vancomycin Problémák... Belsőleges oldat készítésére is törzskönyvezett injekció ismeretének hiánya Belsőleges oldat mellékhatások (égő, csípő érzés) Kellemetlen (keserű) íz Egységes gyakorlat hiánya Vancomycin kapszula igénye (jelenleg nincs forgalomban) Országos Gyógyszerterápiás Tanács, Kórház-Klinikai Szakmai Tagozat által felkarolt téma AJÁNLÁSkészítése vancomycinegységes orális felhasználására vonatkozóan

18 Kapszula Vancomycin egységes orális gyógyszerforma felhasználása AJÁNLÁS Vancomycinpor OGYI listára vétel (2013. február) még nem beszerezhető (ár bizonytalan) Vancomycininjekció liofilizált por hatóanyagának felhasználása engedélyezett Szigorú munkavédelmi feltételek mellett!! (Légköri expozíció nem megengedett) Belsőleges oldat Törzskönyvezett készítmény áll rendelkezésre Megfelelő hígításra ügyelni (mellékhatások elkerülése) Ízelfedés, ízesítés lehetősége

19 Különböző vancomycinoldatok eltarthatóságának vizsgálata 5-féle 10 mg/ml koncentrációjú vancomycin-oldat készítése (Vancocin 500 mg por oldatos infúzióhoz vagy belsőleges oldathoz) 3-féle ízelfedés/ízesítés (Mucilago hydroxyaethlycellulosi, Tinctura aurantii, Sirupus simplex) 1 oldatban tartósítószer nélküli 2-féle tárolási hőmérséklet (8 C, 25 C) Eltarthatóság vizsgálata - Ph.Hg. VIII Biológiai értékmérés EREDMÉNY: az egyes oldatok 1 hetes időintervallum alatt nem változtak hatásosságukat tekintve, 2 hét után az oldatok gátlási zónái csökkentek

20 Összefoglalás A multirezisztens kórokozók terjedésének okai komplexek Egészségügynek nem csak egy szegmensét (nem kizárólag kórházi) érintő probléma C.difficile(és egyéb MRK) terjedésében szerepet játszható orális antibiotikumok országos felhasználásának összevetése a kórokozó által okozott fertőzések számával Mélyinterjú készítése ápolókkal Oktatás hiánya Ismeretek hiánya Kérdőív készítése 157 gyógyszerész bevonásával Megfelelő hozzáállás, szakmaiság tanúsítása, beteg gondozására való figyelem felhívása Clostridium difficilefertőzött fertőzött betegek területi fertőződésének kutatása (kórelőzmények, antibiotikus terápiák vizsgálata) 56 beteg adatainak részletes feldolgozása 9 hónapos időszakot felölelvén Vancomycinorális terápiára egységes ajánlás megfogalmazása Vancomycinoldat oldat összetételének optimalizálása, eltarthatóságának megvizsgálása

21