A Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika közleménye

Átírás

1 A Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika közleménye A clindamycin alkalmazása posztoperatív csont, ízületi és lágyrész fertôzésekben DR. FALUHELYI ANIKÓ, DR. LÁHM ERIKA*, DR. DOBOS FERENC Érkezett: szeptember 2. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk 22 ortopédiai mûtéten átesett beteg posztoperatív infekciójának, valamint 2 beteg csigolya osteomyelitisének clindamycinnel történt gyógykezelésérôl számolnak be. A kórokozók Gram-pozitív coccusok voltak. A clindamycin hatására 23 beteg panasz- és tünetmentessé vált, három hónapi kezelés után gyógyultnak tekintettük. Egy betegnél a folyamat krónikussá vált. 22 betegnél a clindamycin terápiával egyidôben sebészi feltárás, implantatum eltávolítás, illetve reoperáció történt. 5 betegnél az ismételt mikrobiológiai leoltás ellenére sem tudtak kórokozót kimutatni, ezekben az esetekben empirikus terápiaként alkalmazták a clindamycint. A szerzôk a clindamycint a Gram-pozitív coccusok és az anaerob kórokozók okozta fertôzésekben hatásosnak találták a jó penetrációs készség és a csontban történô felhalmozódás miatt. Kulcsszavak: osteomyelitis, clindamycin. Anikó Faluhelyi, Erika Láhm, F. Dobos: Clindamycin in the treatment of postoperative bone, joint and soft tissue infection Authors give a review on postoperative infection of 22 patients following orthopaedic surgical interventions and 2 vertebral osteomyelitis patients are presented, treated with clindamycin. All the agents were gram-positive coccals. 23 patients improved fully following the clindamycin treatment 1 patient had a chronic infectious process. There was surgical debridment, implant removal and reoperation on 22 patients with simulatenous clindamycin treatment. There was impossible to obtain positive culture in 5 cases even with repeated investigations and the clindamycin treatment was only empirical in these cases. According to the opinion of the Authors clindamycin was effective in the cases of Gram-positive coccals and in the cases of anaerobe agents good penetration and high uptake to the bone is observed. Keywords: osteomyelitis, clindamycin. BEVEZETÉS Ma már az ortopédiai beavatkozások sikeres gyógyulását a megfelelô mûtéti technikának és a betegek korrekt elôkészítésének köszönhetôen az infekció veszélye ritkán fenyegeti. Ugyanakkor, ha mégis fellép a szeptikus, illetve gyulladásos elváltozás, a mûtét utáni idôszakban igen fontos a kórokozó mielôbbi elpusztítása és a folyamat terjedésének megakadályozása. Ennek feltétele rövid idôn belül eredményes, tartós, empirikusan jól alkalmazható minimális mellékhatással rendelkezô antibiotikum alkalmazása. Vizsgálatunkban arra törekedtünk, hogy a sikeres diagnózis felállítása után (ami osteomyelitis esetében sokszor nehéz, az alattomosan és elmosódottan jelentkezô klinikai tünetek miatt) a választandó antibiotikum hatásos legyen és a lehetô legrövidebb idôn belül a legnagyobb koncentrációban a megfelelô helyre kerüljön. 24 beteget kezeltünk clindamycinnel (Dalacin, Upjohn) olyan esetekben, ahol az osteomyelitis két eset kivételével szeptikus szövôdményként lépett fel. A kezelt betegeknél csak egy esetben vált az infekció krónikussá, a többi beteg szövôdménymentesen gyógyult és a kórokozó eliminálódott. *Jelenlegi munkahelye: Szt. Rókus Kórház és Intézményei V. Belgyógyászat. 150

2 Pontefix és McNaught már 1973-ban megjelent tanulmányukban (A krónikus osteomyelitis kezelése clindamycinnel) leírták, hogy a clindamycin (linkózaminok családjába tartozik), a Staphylococcus okozta osteomyelitis és lágyrész fertôzések esetén ajánlott szer (5). Több tanulmány ismerteti a clindamycint, mint hatásos antibiotikumot olyan infekciókban, amit a Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae és Streptococcus D-csoport okoz, valamint a legtöbb Gram-pozitív és negatív anaerob baktériumokra is hat. Anaerob Gram-negatív baktériumok: pl.: bacteriodes fajok, fusobacterium fajok. Anaerob Gram-pozitív, nem spóratermelô bacillusok (1, 2, 4, 6, 7). Az osteomyelitis kezelése esetén kettôs problémával állunk szemben: a diagnózis pontos felállítása és a megfelelô antibiotikum kiválasztása. Az antibiotikummal szemben kívánalom, hogy a kórokozó érzékeny legyen rá, a csontszövetbe jól penetráljon és megfelelô terápiás szintet érjen el (3). Az antibiotikum érzékenységi tesztet figyelembe véve és szem elôtt tartva a csontba való penetrációs készséget, mi is szeptikus szövôdmény esetén a clindamycint részesítettük elônyben. BETEGEINK ÉS A MÓDSZER Beteginknél az osteomyelitist megelôzôen ortopédiai rekonstrukciós mûtétet végeztek, két esetben az osteomyelitis hematogén terjedés következtében jött létre. (Szem elôtt kell tartani, hogy egyéb kísérô betegségek, mint például a diabetes mellitus és a ISZB predisponáló tényezôk, valamint életkor is súlyosbíthatja a mûtét utáni szeptikus szövôdmény kialakulását.) Az elmúlt másfél évben ( ) 24 (átlagéletkor: 58 év, a legfiatalabb 20, a legidôsebb 78 éves) férfi és nôbeteg kórtörténetét dolgoztuk fel, akiknél korábban ortopédiai sebészeti beavatkozás történt és a mûtéti területen suppuratio lépett fel. (A nemek megoszlása: 10 nô, 14 férfi beteg. 1 nôbeteget kétszer két alkalommal is ugyanazzal az infekcióval kezeltünk.) 1. táblázat Nô Férfi Terápia Csípôprotézis beültetés 8 4 antib.+mûtét Térdprotézis beültetés 1 1 antib.+mûtét Arthritis gen. 1 2 antib.+mûtét Malum perforans pedis 1 antib.+mûtét Tumor miatti amputatio 3 antib.+mûtét Patellectomia 1 antib.+mûtét Csigolya osteomyelitis 2 antibiot. A betegekrôl adatlapot vettünk fel, mely egy általunk összeállított protokollt tartalmazott. Ezt táblázat formájában feldolgoztuk. Minden olyan személyt bevontunk, akinél a kórokozók a clindamycin spektrumába estek. A betegeknél a következô diagnózisok szerepeltek: A diagnózis felállítása: klinikai tünetek, laboratóriumi eredmények, röntgen, szcintigráfia, mikrobiológiai tenyésztés alapján történt. Klinikai tüneteknél figyelembe vettük a beteg általános állapotát, a lokális elváltozásokat, mint a fájdalom, a mûtéti seb váladékozása, mozgáskorlátozottság, szeptikus lázmenet. Laboratóriumi vizsgálatoknál a következôkre fektettünk nagy hangsúlyt: hemoglobin, hematokrit, thrombocyta, a fehérvérsejtszám változása, kvalitativ vérkép. Fokozottan ellenôriztük a süllyedést, melynek szignifikáns csökkenése korrelált a terápia hatékonyságával. A vizsgálat elôtt minden betegnél ellenôriztük a máj és vese functiós értékeket, úgy mint 151

3 SGOT, SGPT, LDH, Gamma-GT, CN, Se. kreatinin. Ezeket a terápia alatt két alkalommal, a terápia befejeztével, majd egy hónap múlva ismételten kontrolláltuk. A diagnózis megerôsítése érdekében két esetben amikor csigolya osteomyelitis gyanúja merült fel computer tomográfiás vizsgálat is történt. A terápia kritikus pontja a mikrobiológiai tenyésztés volt. A mintavételnél szem elôtt tartottuk, hogy a mikrobiológiai feldolgozás anaerob irányban is sikeres legyen. Azokat a betegeket, akiknél clindamycin iránti túlérzékenység szerepelt az anamnézisben, a vizsgálatba nem soroltuk be. Kizáró tényezôk voltak még: ha a kórokozó clindamycinre rezisztens volt és a beteget valahal pseudomembranosus colitissel kezelték. Az alkalmazott dózis: középsúlyos infekcióban: napi mg kétszerre elosztva, súlyos infekcióban mg. Kétszerre elosztva adagoltuk a clindamycint. Minden osteomyelitises esetet a súlyos kategóriába soroltunk. A gyógyszer adagolása: csepp infúzióban 7 14 napig tartott, az infúzió sebessége nem haladhatta meg a 30 mg/percet (a clindamycin koncentrációja: 12 mg/ml-t). Amennyiben a javulás nyilvánvaló volt, úgy per os adásra tértünk át. Ez minden esetben 8 óránként 600 mg-ot jelentett egy hónapig, majd 3X300 mg-ot további két hónapig. Lágyrész infekcióban 7 napig infúzióban adtuk a clindamycint, majd 3X300 mg-ot per os két hónapig. Implantatum beültetés után fellépô infekció esetén az antibiotikus terápiától önmagában nem várhatunk javulást, csak ha az antibiotikus terápiával egyidejûleg az implantatumot is eltávolítjuk. A protézis beültetés utáni mély infekciók a primér mûtét után fél-egy év között jelentkeztek, így a késôi infekciók közé soroltuk. Mind a 14 betegnél (12 TEP, 2 total térdprotézis beültetés) az implantatumot eltávolítottuk, a nekrotikus részeket kiirtottuk és öblítô-szívó draint helyeztünk be. A lágyrész infekciók a mûtét után pár héten belül léptek fel, a legkorábbi két hét, a legkésôbbi hat hét múlva. A mûtétet antibiotikus védelemben végeztük, mely feltárásból, a nekrotikus részek eltávolításából, valamint szívódrén behelyezésébôl állt. Két beteget, akiknek csigolya osteomyelitisük volt, konzervatív kezelésben részesítettünk, mûtéti beavatkozás nélkül adtuk az antibiotikumot és szigorú ágynyugalmat rendeltünk el. EREDMÉNY 24 beteg közül, a terápia végére 23 panasz- és tünetmentessé vált. Gyógyultnak tekintettük a betegeket, ha a klinikai tünetek megszüntek és egy hónap elteltével sem jelentkeztek újra. A klinikai tünetek enyhülésével a betegnek lázkiugrása, vagy tartós hôemelkedése sem volt, a süllyedés tartósan 12 alatt maradt. Betegeinknél a májfunkciós és vesefunkciós értékekben a kiinduláshoz viszonyítva eltérés nem volt. 14 betegnél sebészi feltárás, ill. protéziseltávolítás történt. 10 beteg konzervatív kezelésre gyógyult, azaz sebészeti beavatkozásra, vagy reoperációra nem került sor. Egy beteg két alkalommal féléves intervallumban, totál térdprotézis beültetése után, lágyrész infekció tüneteivel jelentkezett. Elsô alkalommal elôzôleg más antibiotikummal kezeltük (ciprofloxacin), majd clindamycint kezdtünk adni intravénásan, nagy dózisban. Második alkalommal már clindamycinnel indítottunk és a beteg a vizsgálati idôszak alatt remisszióban volt. Eseteinkbôl 15-en kaptak elsôként más antibiotikumot ebbôl célzott tenyésztési eredmény 6 alkalommal az érzékenységnek megfelelôen (cefamandol, vancomycin, gentamycin, netilmicin, ciprofloxacin). 9 beteg elsôként csak clindamycint kapott 4 esetben célzottan és 5 alkalommal empirikusan kezdtük el a terápiás adagot. Egy beteget nem tekintettünk gyógyultnak, mivel a 152

4 klinikai tünetek alapján a kórlefolyás krónikussá alakult. (74 éves nôbeteg csípôprotézis mûtéten esett át, a protézis kivétele után sem javult. Kísérô-diagnózis obesitas, hypertonia, ISZB.) Az alkalmazott célzott terápiára a klinikai tünetek csak mérséklôdtek, a kórokozó perzisztált. 2. táblázat Mikrobiológiai tenyésztés: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Peptostreptococcus Staphylococcus aureus együtt Peptostreptococcussal Kórokozó nem tenyészett ki Mikrobiológiai tenyésztés nem történt 11 eset 1 eset 2 eset 1 eset 6 eset 4 eset MEGBESZÉLÉS Klinikánkon a mûtéteket második generációs cefalosporin antibiotikum profilaxisban végezzük (cefuroxim). A profilaxisban alkalmazott antibiotikumot terápiásan sosem alkalmaztuk. Szeptikus szövôdmény esetén a sebészi feltárás, protéziseltávolítás cefalosporin + aminoglicosid védelemben történt, az antibiogram alapján, vagy empirikusan. Az eredménytelenség láttán a clindamycinre azért esett a választásunk, mert a Klinikán leggyakrabban elôforduló staphylococcus aureus érzékeny volt rá és a clindamycin tulajdonsága az, hogy a csontban a szérumszint 20 75%, az ízületi synoviában a szérumszint 50%-a megjelenik. Tehát a clindamycin koncentrációja a csontban és az ízületi folyadékban magas, eléri a terápiás szintet. Az intravénásan alkalmazott clindamycin per os folytatható, a gastrointestinalis rendszerbôl felszívódása jó és magas szérumszint biztosítható (7). Tartós kezelés esetén a máj- és vesefunkciót havonta ellenôrizni kell. Bélpangást okozó gyógyszerek adása kerülendô. Clindamycin kezelést óvatosan kell végezni azon betegeknél, akik kórtörténetében gastrointestinalis betegség, különösen colitis szerepel. Clindamycin kiváltotta enyhe colitis a kezelés abbahagyását indokolja. A gyógyszerrel szemben túlérzékenységük nem volt. Colitist nem tapasztaltunk. Betegeink a 2 3 hónapos kúrát jól viselték. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy ha ortopédiai mûtétek után fertôzés lép fel, akár lágyrész fertôzés, akár osteomyelitis formájában, a kórokozó majdnem mindig Gram-pozitív coccus, ezen belül is Staphylococcus aureus fertôzésre kell gondolni. Így az esetek többségében az egyik választható és empirikusan is adható antibiotikum a clindamycin. Amennyiben a kórokozó nem indentifikálódik a tenyésztés során és egyéb antibiotikus terápiára a klinikai tünetek nem javulnak, abban az esetben is a választható szer a clindamycin. IRODALOM 1. Kajetán M., Konkoly Thege M., Jermendy Gy.: A,,diabeteses láb mikrobiológiai vizsgálatával szerzett tapasztalatok. Orvosi Hetilap , Ludwig E.: Osteomyelitis Antibiotikum Terápia 97. Medintel Könyvkiadó , Mader J. T., Cantrell J. S., Calhoun J.: Oral Ciprofloxacin Compared with Standard Parenteral Antibiotic Therapy for Chronic Osteomyelitis in Adults. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1, , Norden G. W., Budinsky A.: Treatment of Experimental Chronic Osteomyelitis Due ot Staphylococcus aureus with Ampicillin/Sulbactam. The Journal of Infections Dieseases 161, 52 53, Pontefix A. H., McNaught, New Westminster B. C.: The Treatment of chronic osteomyelitis with clindamycin. 153

5 C. M. A. Journal 21, , Reilly T. O., Kuncz S., Sande E., Zak O., Sander M. A., Täuber M. G.: Relationship between Antibiotic Concentration in Bone and Efficacy of Treatment of Staphylococcsal Osteomyelitis in Rats. Azithromycin Compared With Clindamycin and Rifampin Antimicrobal Agents Chemotherapy 12, , Vademecum Dalacin. Az Országos Gyógyszerészeti Intézet hivatalos kiadványa Budapest, Dr. Faluhelyi Anikó Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika Budapest, Karolina út SZERKESZTÔSÉGI MEGJEGYZÉS Megfontolandó, elfogadható-e a clindamycin kezelés abban az esetben, ha nem sikerül kórokozót kimutatni. A Magyar Sebkezelô Társaság szeptember án, Budapesten tartja I. KONGRESSZUSÁT Helyszín: Grand Hotel Hungária (1074 Budapest, Rákóczi út 90.) További információk: É+L Kongresszus éskiállításszervezõ Kft., Várhegyi László ügyv. ig Budapest, Semmelweis u. 10., 1364 Budapest 4., Pf. 354, Tel.: , fax: , l.varhegyi@mail.datanet.hu Internet: pro.patiente.hu/md/soc/congress/0004/18/ 154