Csípôízületi totál endoprotézis-beültetés lehetôségei csípôkörüli osteotomiát követôen

Átírás

1 A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Csípôízületi totál endoprotézis-beültetés lehetôségei csípôkörüli osteotomiát követôen DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. THAN PÉTER. DR. VERMES CSABA Érkezett: május 12. ÖSSZEFOGLALÁS Korábban külföldön és hazánkban egyaránt gyakran történtek csípôkörüli osteotomiák a coxarthrosis mûtéti kezeléseként, ezért napjainkban fontos kérdés az ilyen mûtéteket követô csípôízületi endoprotetizálás lehetôsége. A POTE Ortopédiai Klinlkáján 1987 és 1997 között 49 beteg 59 csípôjén történt beültetés megelôzô femur- illetve medence osteotomia után. Szerzôk 34 beteg 42 csípôjét vizsgálták felül átlagosan 13,6 évvel az osteotomia, illetve 4,1 évvel a protézis beültetés után 1997-ben. Az osteotomia általában átmeneti panaszmentességet eredményezett, a betegek többsége azonban lényegesen jobb szubjektív állapotról számolt be a protézis implantáció után. A beteganyagon elért jó posztoperatív eredményekkel és a tapasztalt alacsony szövôdmény rátával szerzôk demonstrálják, hogy a protézis beültetés kellô óvatossággal biztonságosan elvégezhetô különbözô osteotomiákat követôen is. Á. Bellyei., P. Than, Cs. Vermes: The possibilities of total hip arthroplasty following hip osteotomies. Lot of hip osteotomies were performed earlier in Hungary and in abroad as well so hip arthroplasty following hip osteotomy in long run is an important task nowadays. 59 hips on 49 patients were replaced following hip or pelvis osteotomy from 1987 to 1997 in the Orthopaedic Department of Medical University, Pécs. Authors reviewed 42 hips on 34 patients with an avarage 13,6 years following hip osteotomy and with an average 4,1 years following arthroplasty in Patients reported temporary pain relief following hip osteotomy, but the subjective improvement was remarkable following hip arthroplasty. Authors demonstrated with their good clinical results and with the low complication rate, that arthroplasty could be performed safely following hip osteotomies. Kulcsszavak: coxarthrosis osteotomia protézis implantáció eredmények Keywords: hip osteoarthritis, osteotomy, hip replacement, results BEVEZETÉS A coxarthrosis kezelésében évtizedek óta fontos szerepet játszanak a különbözô csípô körüli osteotomiák. Az ilyen jellegû mûtétek három céltól vezérelve történhetnek: egyrészt a praearthrosisos állapotot mutató csípôkön preventív céllal, a degeneratív elváltozások megelôzése érdekében, másrészt a dysplasia talaján kialakult szekunder coxarthrosisos, fiatal beteganyagon a protézisbeültetést megelôzô idôszak meghosszabbítására, harmadrészt a primer coxarthrosissal bíró, idôsebb betegeknél különbözô okok miatt alternatív kezelésként. Speciális beteganyagon, elsôsorban a dysplasiás, fiatal populációnál az osteotomiák létjogosultságát még napjainkban - a modern protetizálási lehetôségek mellett is - hangsúlyozza a nemzetközi irodalom [2, 9, 10, 12]. Az osteotomiák fô célja a fájdalom jelentôs csökkentése és a mozgásfunkciók javítása, ezáltal a protézisbeültetést megelôzô idôszak meghosszabbítása, esetleg a TEP implantáció kiváltása. A különbözô szerzôk szerint az általuk elvégzett osteotomia 6-12 évvel hosszabbította meg a protézisimplantáció elôtti idôszakot [2, 4, 11, 13, 14]. Hazánkban a korábbi években jellemzô protézishiány különös jelentôséget adott a csípô körüli Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 osteotomiáknak. Femur osteotomiát követô eredményeikrôl Forgon és mtsai. valamint Glauber és mtsai. is beszámoltak [5, 7]. Ugyanakkor napjainkban a korábbi osteotomiák magas száma miatt több probléma is felmerül. Egyrészt lényeges, hogy melyek a protetizálás lehetôségei a különbözô mûtétek után, mely osteotomiát követôen lehetséges egyáltalán a TEP implantáció. Másrészt fontos tudni, hogy milyen szövôdményrátával kell számolni osteotomiát követô TEPbeültetés esetén, milyen az infekció és a különbözô törések gyakorisága. A nemzetközi irodalomban erre vonatkozóan mérvadó és a legaktuálisabb Boos és mtsai ben megjelent közleménye, melyben 74 varisalo és valgisalo intertrochantericus-, valamint Schanz típusú subtrochanterikus femur osteotomiát követô csípôízületi endoprotetizálást hasonlítottak össze egy primer TEP-beültetésen 1. ábra: A: jobb csípôben Chiari szerinti medencebal csípôben Bombelli szerinti femur osteotomia utáni állapot 1. ábra B: mindkét oldali TEP-implantáció után készült kontrollröntgen-felvétel átesett kontrollcsoporttal. Sem az elért eredmények, sem a szövôdmények gyakorisága tekintetében nem találtak szignifikáns különbséget a két csoport között. Következtetésük szerint a proximalis femur osteotomiák lényegesen nem befolyásolják a protetizálás klinikai és radiológiai kimenetelét, így ezeket kizárni a kezelés palettájáról nem érdemes [2]. Csípô körüli osteotomiákat követô protézisimplantációval foglalkozó közleményt az általunk ismert hazai irodalomban nem olvastunk. Munkánk célja az volt, hogy a POTE Ortopédiai Klinikáján operált beteganyag alapján ismertessük a protetizálás lehetôségeit különbözô osteotomiákat követôen és beszámoljunk az ilyen jellegû mûtétek eredményeirôl. BETEGANYAG ÉS MÓDSZER Beteganyagunkat az 1987 és 1997 közötti csípôprotézis-beültetésen átesett paciensek képezték, kiknél korábban a coxarthrosis kezelése céljából femur vagy medence osteotomia, illetve néhány esetben ezek kombinációja történt. A beteganyag kiválasztásánál fontos szempont volt, hogy az osteotomia és a totál endoprotézis-beültetés is a 110 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 klinikánkon történt. Ebben az idôszakban 49 beteg (45 nô és 4 férfi) csípôjét mûtöttük, 20 bal-, 19 jobb- és 10 kétoldali érintettség állt fenn. A protézis beültetésékor az átlagéletkor 50,3 (31-68) év volt. A betegek diagnózisa 39 csípô esetén dysplasia talaján kialakult szekunder coxarthrosis volt, 20 esetben primer arthrosis. A panaszok mûtéti kezeléseként az alábbi osteotomiák történtek: a femuron 34 Bombelli-, 8 McMurray-, 2 valgisaló-, 2 varisaló-, 1 Sugioka-, 1 Schanz-, és 1 egyéb osteotomia. Chiari szerinti medenceosteotomia önmagában 8 esetben, femurosteotomiával kombinálva (varisaló, McMurray, Bombelli) 3 betegnél történt. A fémanyagok eltávolítására az osteotomia után legkésôbb 3 éven belül sor került. Három Chiari típusú osteotomia után volt szükség reoperációra álízület kialakulása miatt, az osteotomiákat követôen egyéb komplikáció nem merült fel. A betegeknél az osteotomia átmeneti panaszmentességet hozott, átlagban 7,2 (1-19) évig. A protetizálás az osteotomiát átlagban 10,2 (1-24) évvel követte. A beültetett TEP típusa 32 esetben cementezett (Aesculap, Johnson and Johnson Ultima, Metrimed), 23 esetben,,hibrid (Etropal, Protetim M típusú, Protetim dysplasiás) 4 esetben cement nélküli (Protetim dysplasiás) volt. EREDMÉNYEK 1997-ben klinikai és radiológiai vizsgálattal ellenôriztük 34 beteg (33 nô, 1 férfi) 42 csípôjét. Az eredmények elemzéséhez a Johnston és mtsai. által publikált értékelési rendszert alkalmaztuk [8]. A kontroll átlagban 4,1 (1-9) évvel a protézisbeültetés és átlagban 14,3 (5-32) évvel az osteotomia után történt. A kontrollált betegeknél korábban 25 esetben Bombelli-, 5 esetben McMurray-, 2 esetben varisaló-, 1 esetben Schanz osteotomia történt a femuron. 7 esetben önmagában elvégzett, 2 betegnél pedig femur osteotomiával 2. ábra: A: Schanz szerinti femur osteotomia utáni állapot 2. ábra B: a protézis implantációja és a combfejjel végzett vápatetô-plasztika után készült kontrollröntgen-felvétel Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 3. ábra: A: varisaló femur osteotomia utáni állapot. 3. ábra B: a TEP-beültetés utáni kontrollröntgen-felvétel kombinált Chiari szerinti medence-osteotomia történt. Eredményeink közül az alábbiakat tartjuk fontosnak kiemelni: A protézis beültetése elôtt 15 csípôben állt fenn flexiós kontaktúra, melyek átlaga 22 fok volt. A mûtétet követôen mindössze 4 csípônél volt, átlagban 15 fokos flexiós kontaktúra. A betegek átlagosan 72 fokos preoperatív flexiója és 17 fokos abdukciója a mûtét után 90 illetve 40 fokos átlagértékre nôtt. A 0-10 pont közötti fájdalomskálán ahol 0 jelentette a panaszmentességet szubjektíven értékelt fájdalom átlaga a mûtét után 3,1 pont volt. Egy esetet kivéve valamennyi betegünk segédeszköz nélkül vagy legfeljebb egy bottal jár, kétharmaduk egy órát vagy annál többet folyamatosan járóképes. 5 beteget kivéve valamennyien önállóan tudnak tömegközlekedési eszközt illetve gépkocsit igénybe venni. A szubjektív vélemény szerint a TEP 36 csípônél jobb eredményt hozott, 3 esetben a korábbi osteotomia panaszmentes periódusa jobb volt, 3 beteg pedig a korábbi panaszmentes állapotot a jelen állapotával egyenértékûnek tartotta. Szövôdményként 2 betegnél késôi aszeptikus lazulást észleltünk, melyeket a teljes protézis, illetve a szár cseréjével oldottunk meg, ezen betegeink jelenleg panaszmentesek. Egy protézis az elsô posztoperatív hónapban luxálódott, ezért fedett repozíció és medencegipsz felhelyezése történt, a beteg jelenleg panaszmentes, a luxatio nem ismétlôdött. Egy esetben alakult ki késôi mélyinfekció a protézisbeültetés után 3 évvel, jelen közleményünk írását közvetlenül megelôzôen. Betegünk a protézis eltávolításába nem egyezett bele, ezért perfúziós és antibiotikus kezelést alkalmaztunk. Femur-perforáció 112 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 illetve fractura beteganyagunkban nem fordult elô. A sebészi komplikációk mellett 2 enyhe lefolyású thrombembóliás szövôdménnyel találkoztunk. MEGBESZÉLÉS A csípô körüli osteotomiák korábbi popularitása egyrészt a csípôprotézisek hiányéára másrészt -fôleg a fiatal populációnál- a protézisek korlátozott indikációjú alkalmazhatóságára vezethetô vissza. Bár az osteotomiák használata háttérbe szorult a coxarthrosis kezelésében, napjainkban is többen hangsúlyozzák jelentôségüket, elsôsorban szelektált, fiatal beteganyagon [2, 10, 12]. Az ilyen jellegû mûtétek a protézis implantációját lényegesen elodázhatják, az irodalom a TEP implantáció és az osteotomia között eltelt idôt 6-12 év között adja meg [2, 4, 11, 13, 14]. Saját beteganyagunkban a protézis beültetéséig eltelt idô átlagban 10,2 év volt, ami megfelel az irodalmi adatoknak, a korábban hazánkban tapasztalható limitált protézis felhasználási lehetôségek ellenére is. Az irodalmi közlések nagy része varisaló- és valgisalófemur osteotomiák [2, 3, 6], valamint McMurray szerinti intertrochantericus osteotomiák [4, 11, 13] után beültetett protézisek eredményeirôl számol be. Betegeinknél a fentiek mellett Schanz-, Bombelli-, Sugioka szerinti femur osteotomiák, valamint Chiari szerinti medenceosteotomia után 4. ábra: A: a femuron varisaló osteotomia utáni állapot kombinálva Chiari szerinti medenceosteotomiával. 4. ábra B: jó helyzetben beültetett,,hibrid protézis kontrollfelvétele. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 is végeztünk sikeres TEP-beültetést (1., 2., 3. ábra). Ezenkívül kombinált medence- és femur-osteotomia után is lehetséges volt a csípôprotézis beültetése (4. ábra). Az eredményeket többen is tárgyalják. A szubjektív megítélés tekintetében Benke és mtsai. közleményében a betegek 90%-a, Ferguson és mtsai. anyagában az esetek 79%-a, Soballe és mtsai. közleményében a betegek 89%-a volt elégedett a mûtét eredményével és találta jónak vagy kitûnônek az elért helyzetet [1, 4, 13]. Különbözô értékelési rendszereket alkalmazva az egyes szerzôk 70 és 80 százalék között adják meg a TEP-beültetés utáni jó vagy kitûnô objektív eredményeket [1, 2, 3, 14]. Saját betegeink az operált csípôk 92%-ában voltak elégedettek az elért eredménnyel, ami megfelel a nemzetközi irodalomban leírtaknak. A mozgástartomány tekintetében Benke és mtsai, valamint Dupont és Charnley adatai a mérvadóak, akik valamennyi betegüknél 100 fok feletti flexiót értek el [1, 3]. Betegeinknél ugyan ettôl 10 fokkal elmaradt az átlagos flexió, azonban a protézisbeültetést megelôzô szituációhoz képest mind a flexió, mind az abdukció lényeges javulást mutatott. Tovább erôsíti kedvezô tapasztalatainkat, hogy egy esetet kivéve valamennyi betegünk segédeszköz nélkül vagy legfeljebb egy bottal járóképes, ami jobb a Suominen és mtsai által leírt értéknél, akik csak az esetek 70%-ában észleltek hasonló eredményt [14]. A szövôdmények közül a legtöbb szerzô szerint az infekció a leggyakoribb, ennek gyakoriságát az irodalom 3,2 és 8,1% között adja meg [1, 2, 4]. Betegeinknél egy esetben fordult elô késôi mélyinfekció, ami 2,4%-os infekciós rátának felel meg. Az irodalmi vélemények szerint kissé emeli az infekció rizikóját, ha a fémkivétel a TEP-beültetéssel azonos idôben történik. Erre vonatkozóan saját tapasztalataink nincsenek, tekintettel arra, hogy minden betegünknél a fémkivétel már a protézis beültetése elôtt megtörtént. Egyéb szövôdmények közül a többek által is leírt femur perforációval beteganyagunkban nem találkoztunk. Az egy esetben észlelt luxatio véleményünk szerint nem függ össze azzal a ténnyel, hogy korábban az adott csípôben osteotomia is történt. A késôi aszeptikus lazulásokat illetôen Boos és mtsai. 4,1%-ot, Ferguson és mtsai. 14,9%-ot írtak le, 5 éves után követési idô mellett [2, 4]. Saját beteganyagunkban 4,8%-nak adódott az aszeptikus lazulások aránya. Az irodalom általában hangsúlyozza, hogy a femuron végzett osteotomiák nem befolyásolják a késôbbi implantáció kimenetelét és az esetek nagy részében a komplikációs ráta sem szignifikánsan magasabb mint a primer TEP implantációnál. Saját vizsgálatunk eredményei korrelálnak az irodalmi adatokkal, kiegészítve azokat annyiban, hogy medenceosteotomia illetve kombinált osteotomiák után is elvégezhetô a TEP-beültetés megfelelô körültekintés és preoperatív tervezés mellett. A beteganyagunknál tapasztalt viszonylag alacsony szövôdményráta és a primer TEP-beültetés eredményeivel gyakorlatilag megegyezô posztoperatív eredmények megerôsítik ezt a véleményünket. A késôi komplikációk és az aszeptikus lazulások arányának pontos megállapítása érdekében természetesen a hosszabb távú eredmények felmérése is szükséges. IRODALOMJEGYZÉK 1. Benke GJ, Baker AS, Dounis E: Total hip replacement after upper femoral osteotomy. J.Bone Joint Surg. 64-B, , Boos N, Krushell R, Ganz R, Müller ME: Total hip arthroplasty after previous proximal femoral osteotomy. J.Bone Joint Surg. 79-B, , Dupont JA, Charnley J: Low-friction 114 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 arthroplasty of the hip for the failures of previous operations. J.Bone Joint Surg. 54-B, 77-87, Ferguson GM, Cabanela ML, Ilstrup DM: Total hip arthroplasty after failed intertrochanteric osteotomy. J.Bone Joint Surg. 76-B, , Forgon M, Fülöp T, Tarjányi J: Eredményeink intertrochantericus valgisalo osteotomiával a coxarthrosis gyógyításában. Magy. Traumat. Orthop. 31, , Gerundinin M, Avai A, Taglioretti J: Total hip replacement after intertrochanteric osteotomy. Int. Orthop. 19, 84-85, Glauber A, Cser I Sillár P: Csípô-arthrosis kezelése intertrochantericus osteotomiával. Magy. Traumat. Orthop. 13, 1-9, Johnston RC, Fitzgerald RH, Harris WH, Poss r, Müller ME, Sledge CB: Clinical and radiographic evaluation of total hip replacement. A standard system of terminology for reporting results. J.Bone Joint Surg. 72-A, , Linde F, Pallesen R: Osteoarthritis of the hip in patients under 60 years of age. A study of the importance of pain at rest as an indication for intertrochanteric osteotomy. Arch. Orthop. Trauma Surg. 104, , Maistrelli GL, Gerundini M, Fusco U, Bombelli R, Bombelli M, Avai A: Valgus-extension osteotomy for osteotomy for osteoarthritis of the hip. J.Bone Joint Surg. 75-B, , Migel RE, Harris WH: Medial-displacement intertrochanteric osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the hip. A long-term follow -up study. J.Bone Joint Surg. 66-A, , Poss R: The role of osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the hip. J.Bone Joint Surg. 66-A, , Soballe K, Boll KL, Kofod S: Total hip replacement after medial-displacement osteotomy of the proximal part of the femur. J.Bone Joint Surg. 71-A, , Suominen S, Antti-Poika I Santavirta S, Konttinen YT: Total hip replacement after intertrochanteric osteotomy. Orthopedics 14, , Dr. Bellyei Árpád POTE Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet