A térdízületi teljes felszínpótló protézis eredményei klinikánkon DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. THAN PÉTER, DR. HALMAI VILMOS

Átírás

1 Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye A térdízületi teljes felszínpótló protézis eredményei klinikánkon DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. THAN PÉTER, DR. HALMAI VILMOS Érkezett: május 11. ÖSSZEFOGLALÁS A modern ortopédia legfontosabb vívmányai közé tartozik a térdízület degeneratív megbetegedéseinek kezelése endoprotézisekkel. Ezek egyik leggyakrabban alkalmazott fajtája a total condylaris térdízületi protézis, mely a POTE Ortopédiai Klinikáján 1993 és 1997 között 214 beteg 250 térdébe került beültetésre. A patellofemorális ízület osteoarthrosisának ellátására ezen beavatkozások során 25 esetben patella gombprotézis beültetés, 20 esetben pedig patellectomia történt. A betegek nagyobb részénél (205 térd) egy, a nemzetközi gyakorlatban kevésbé alkalmazott megoldás, a patella spongializációja történt. Közleményükben a szerzõk beszámolnak az 1997-ben, átlagban 25 hónappal a mûtét után elvégzett kontroll vizsgálatok során észlelt eredményeikrõl. A térd mozgástartományának mûtétet követõ relatíve mérsékelt növekedése mellett a szubjektív megítélés terén jelentõs javulást regisztráltak. Betegeik 90 százaléka az eredménnyel elégedett volt, 86 százalékuk segédeszköz nélkül, vagy egy bottal járt, 89 százalékuk fájdalommentes volt és egyáltalán nem használt fájdalomcsillapítót. 9 térd esetén (3,6%) észleltek sebészi szövõdményt ezek közül 8-nál történtek különbözõ revíziós mûtétek. Kulcsszavak: térdízületi endoprotetika, total condylaris protézis, eredmények, patella spongializáció. Á. Bellyei, P. Than, V. Halmai: The results of the total condylar knee replacements in our department A great step in modern orthopaedics to treat degenerative knee diseases by endoprosthesis. The most frequently performed type of endoprosthesis is the total condylar knee prosthesis. 250 previously described implant were performed on 214 patients in the Orthopaedic Department of Pécs Medical University from 1993 to The patellofemoral arthritis was treated by patellar prosthesis in 25 cases and by patellectomy on 20 patients. In most of the cases (205 knees), patella spongyalisation was performed, which is not really used in the international literature. Authors give a review on their follow-up examination from 1997 with an average follow-up time of 25 months. Beside a moderate improvement in joint mobility, there was a tremendous improvement subjectively. 90% of the patients were satisfied, 86% of them were able to walk without aid, 89% had no pain at all. 9 patients (3,6%) had surgical complication and in 8 cases revision was performed. Keywords: knee endoprosthesis, total condylar prosthesis, results, patella spongyalisation. BEVEZETÉS A funkciója ellátására alkalmatlanná vált térdízület mesterséges ízülettel azaz protézissel történõ pótlása a modern ortopédia legfontosabb vívmányai közé tartozik. Bár a kezdetekben alkalmazott protézis típusok magas szövõdmény rátával és gyakori sikertelenséggel jártak, a fejlõdés ezen a területen is töretlen volt, napjainkban a térdízületi endoprotetika széles körben alkalmazott, biztonságos eljárás, igen jó hosszú távú eredményekkel. A siker egyik fõ oka az ún. total condylaris protézis típus, melyet elõször Insall és mtsai alkalmaztak 1974-ben (6). Bár ez a protézis típus is számos módosításon esett át, az alapkoncepció változatlanul maradt és napjainkban is igen széles körben alkalmazott. Az elvégzett hosszú távú kontroll vizsgálatok bizonyították a total condylaris protézis jó tulajdonságait. Több közlemény elemezte az elért eredményeket, a szerzõk Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 különbözõ értékelési kritériumokat használva 72 és 95 százalék között adják meg a jó vagy kitûnõ hosszú távú eredményeket (2, 3, 11, 18, 21). A protézis túlélési analízisével foglalkozó tanulmányok a total condylaris arthroplastica 5 évnél hosszabb idejû túlélését 90 százalék felett adják meg (11, 13, 15). A módszer a 90-es évek eleje óta Magyarországon is rendelkezésre áll, az eredményekkel kapcsolatos hazai közlemények száma azonban igen csekély. Az elsõ publikációk egyike Hangody és mtsai munkája, akik öt eset kapcsán számoltak be kezdeti tapasztalataikról (5). Váczi és mtai 1993-ban ismertették a technikát és bemutatták 17 esetük korai eredményeit (20). Sólyom és mtsai a módszer revíziós mûtétként történõ alkalmazásáról számoltak be esetismertetésükben (19). Total condylaris arthroplasticát követõ, hosszabb távú tapasztalatokról beszámoló, nagy esetszámon alapuló közlés az általunk ismert hazai irodalomban nem szerepel. Célunk az volt, hogy a Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinikáján operált beteganyag alapján beszámoljunk a mûtétek középtávú eredményeirõl. BETEGANYAG ÉS MÓDSZER Intézetünkben 1993 és között 214 beteg (154 nõ, 60 férfi) 250 térdébe ültettünk be Johnson and Johnson PFC típusú total condylaris endoprotézist. 88 betegünknél egyoldali érintettség állt fenn, 126-nál mindkét térdben arthrosisos elváltozások voltak, ez utóbbiak közül 36 betegnél történt különbözõ idõpontban elvégzett kétoldali implantáció. A betegek átlagéletkora 67 év (48 89 év), átlagos testsúlya a mûtétet megelõzõen 79,7 kg ( kg) volt. Idiopátiás primer gonarthrosist 154 térd esetében diagnosztizáltunk, 29 poszttraumás, 20 reumatoid arthritis talaján kialakult és 3 egyéb ismert ok miatt létrejött arthrosis mellett. 8 térd esetében korábban beültetett térdprotézis revíziójaként (6 unicondylaris és 2 total condylaris protézis) végeztük a mûtétet. Összesen 65 térdben történt megelõzõ mûtéti beavatkozás, leggyakrabban synovectomia, meniscectomia és magas tibia osteotomia (1. táblázat). I. táblázat. Betegeinknél a protézis beültetését megelõzõen elvégzett térdmûtétek száma és jellege. synovectomia: meniscectomia: magas tibia osteotomia: unicondylaris arthroplastica total condylaris arthroplastica: LCA reconstructio: gombprotézis: egyéb: 18 eset 15 eset 8 eset 6 eset 2 eset 2 eset 1 eset 13 eset Valamennyi betegünknél PFC típusú, hátsó keresztszalag megtartó protézist használtunk, melyet 1984-ben vezettek be az USA-ban (1. ábra). Középvonali suprapatellaris bõrmetszésbõl behatolva, standard beültetési technikát használva implantáltunk, cementezett rögzítéssel (2. ábra). 320 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 A patellofemoralis arthrosis megoldására kezdetben protetizáltuk a patellát 25 esetben. A többször is tapasztalt beültetési nehézségek és patellofemorális panaszok miatt egy kevésbé elterjedt módszert vezettünk be gyakorlatunkba, a patella lap szerinti átfûrészelésével történõ spongializálását és cauterrel történõ denerválását, amit 205 esetben alkalmaztunk (3. ábra). Fentiek mellett különbözõ okok (revíziós beavatkozás, PCP okozta rossz csontminõség, igen szûk patellofemoralis tér) miatt 20 betegnél patellectomiát is végeztünk a primer ellátás során. A posztoperatív szakban a mûtétet követõ naptól kezdve gyógytornát kezdtük, melyet napjainkban már CPM (Continous Passive Motion) térdmozgató készülékkel is segítünk. A betegek nagy részét a 2. posztoperatív napon mobilizáltuk és fokozatos terheléssel, segédeszközzel járni engedtük. 1. ábra. Az általunk alkalmazott Johnson and Johnson PFC típusú protézis. 2. ábra. Elõrehaladott térdízületi arthrosis preoperatív kétirányú röntgen képe (A). A megoldáshoz használt cementezett protézis oldalirányú (B) és anteroposterior (C) kontroll röntgen felvétele. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 2. b. ábra és 2.c. ábra 3. ábra. A patella spongializáció sematikus képe (A), az intraoperatív szituáció denerválás után (B) és a kontroll röntgen felvétel (C). A. ábra B. ábra 322 C. ábra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 4. ábra. 2 évvel jobb oldali protézis beültetést követõen fiziológiás tengelyállás. 5. ábra. A 4. ábrán látható beteg posztoperatív extensiója (A) és flexiója (B). EREDMÉNYEK 1997-ben átlagban 25 (3 54) hónappal a mûtét után 118 beteg 136 protetizált térdét kontrolláltuk klinikai és radiológiai vizsgálattal.a kontroll vizsgálatból kimaradt betegek egy része elhunyt, a többiek többszöri megkeresésre sem jelentek meg ellenõrzésen. A betegek egy részét retrospektív módon, egy kisebb hányadát pedig az Intézetünkben 1995-ben indult prospektív vizsgálat keretén belül ellenõriztük, valamennyi esetben a Knee Society értékelõ rendszerét alkalmaztuk (7). Eredményeink közül az alábbiakat tartjuk fontosnak kiemelni: Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 A kontrollált betegeknél a mûtét elõtt 94 esetben találtunk a fiziológiástól eltérõ tengelyállást, 78 térdnél varus (átlag 18; szélsõértékek 1 30 fok), 16-nál valgus (12,5; 5 25 fok) deformitások álltak fenn. A protézis beültetését követõen 25 betegnél találtunk afiziológiás tengelyt, 19 varus (4; 1 12 fok) és 6 valgus (9; 6 20 fok) állást (4. ábra). A preoperatív flexió átlaga kontrollált betegeinknél 91 (szélsõértékek ) fok volt, 59 térdben átlagosan 13,5 fokos flexiós kontraktúra állt fenn. A térdek flexiójának átlaga a mûtét után 101 (30 150) fokra nõtt, és csak 10 térd (7,3%) esetén volt extenziós deficit (5. ábra). A betegek 123 térd esetén voltak elégedettek a mûtéttel, ami 90%-os elégedettséget jelent. 6 térd esetében a betegek az eredményt nem találták kielégítõnek, ezek mind szövõdménnyel járó beültetések voltak. 7 beteg pedig a preoperatív állapothoz képest csak kissé enyhébb fájdalmak miatt kétségesnek tartotta az elért eredményt a funkció lényeges javulása ellenére is. A 0 és 10 pont között kifejezett szubjektív fájdalom skála érték ahol 0 jelentette a fájdalommentességet preoperatív 7,2-es átlaga 2,1-re csökkent a mûtét után a prospektív vizsgálatban résztvevõ pácienseknél. A kontrollált betegek 86 százaléka segédeszköz nélkül, vagy maximum egy bottal járt, 89 százalékuk fájdalommentes volt vagy csak igen enyhe fájdalmakról számolt be és egyáltalán nem használt fájdalomcsillapítót. 9 térdprotézisnél alakult ki sebészi komplikáció, szövõdményrátánk így 3,6 százaléknak adódott, 8 esetben végeztünk reoperációt. Ez utóbbiak közül 6 esetben infekció, 2 betegnél supracondylaris femur fractura miatt történt a beavatkozás. Az infekt esetek közül négynél végeztünk végleges megoldásként arthrodesist, ezek egy kivétellel átépültek. Egy betegnél rossz általános állapota miatt reszekciós arthroplastica történt, ezen betegünk külsõ térdrögzítõvel és járókerettel járóképes. Egy térdben kétüléses reimplantációt végeztünk palacos spacer alkalmazásával, melynek eredményeként az infekció szanálódott, a visszaültetett protézis jó térdfunkciót biztosít. A supracondylaris fracturák miatt egy betegnél lemezes osteosynthesis, majd refractura és a lemez törése miatt ismételt osteosynthesis történt. Ezt követõen a törés konszolidálódott csakúgy, mint a másik esetben, ahol csavaros és cerclage drótos osteosynthesis után jött létre a csontos átépülés. Egy betegnél átmeneti peroneus paresis miatt konzervatív kezelés történt, ennek hatására a paretikus tünetek megszûntek. A radiológiai kontrollokkal aszeptikus lazulást nem figyeltünk meg. Négy betegünk (3 esetben patella spongializáció, 1 esetben patella protézis után) számolt be idõszakos térdkalács körüli fájdalmakról, melyek azonban a járást és a térd mozgástartományát lényegesen nem befolyásolták. Egyéb patellofemorális szövõdményt nem észleltünk. MEGBESZÉLÉS A total condylaris arthroplastica bevált módszer a nemzetközi gyakorlatban. Napjainkra a közép- és hosszú távú eredmények egyaránt ismertek, különbözõ szerzõk a betegek százalékánál találtak jó vagy kitûnõ eredményt 4 15 évvel a mûtét után (2, 3, 11, 18, 21). Tekintettel arra, hogy a hazai irodalomban a hosszabb távú eredmények nem ismertek, célszerûnek tartjuk összevetni adatainkat a nemzetközi közlésekkel. Az etiológiai adatok klinikánkon megegyeznek az irodalmi közlésekkel. Betegeinknél viszonylag magasnak adódott a megelõzõ beavatkozások száma, ami azzal is magyarázható, hogy a térdprotézisek hiányában korábban gyakran kísérelték meg egyéb mûtétekkel a panaszokat csökkenteni. Az összesített eredményeket illetõen saját szempontunkból az egyik irányadó közleménynek Ranawat és mtsai 1997-ben megjelent cikkét tartjuk elsõsorban azért, mert a 324 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 miénkkel megegyezõ protézist és értékelõ rendszert alkalmaztak, másrészt mert a kontroll idõ és az esetszám is hasonlít a saját beteganyagunkéhoz. 118 beteg 150 primeren beültetett protézisét prospektív tanulmánnyal dolgozták fel, ebbõl 125-öt kontrolláltak átlagban 4,8 évvel a beültetés után. A Knee Society értékelõ rendszert használva 116 térd (92,5%) esetén kitûnõ vagy jó eredményt találtak. A betegek 92%-a fájdalommentes volt vagy minimális fájdalmakkal élt. A térdek átlagos flexiója 111 fok volt (13). Saját beteganyagunkban gyakorlatilag ezzel megegyezõ eredményeket észleltünk. Eredményeink az egyéb irodalmi közlésekhez is hasonlíthatók. A posztoperatív flexió átlagát a különbözõ szerzõk a középtávú kontrollok során fok között adják meg (3, 11, 17, 20, 21). Az általunk észlelt 101 fok átlagos flexió megfelel az irodalmi adatoknak és teljesíti azt a minimum követelményt is, hogy a székbõl való felálláshoz mint a legfontosabb hétköznapi mozgások egyikéhez legalább 90 fokos flexió kell. A szerzõk 6,3 8,1 százalékban adják meg az 5 foknál nagyobb posztoperatív flexiós kontraktúra arányát (3, 21). Saját eredményünk ezen adatokkal megegyezõ és lényegesen jobb a Brinkert által leírt, igen magas 36%-os aránynál (2). A szubjektív megítélés tekintetében elsõdleges a fájdalommentesség. Betegeink 89 százaléka számolt be errõl illetve legfeljebb enyhe fájdalmakról, ami az irodalomban közölt 84 és 97 százalék közötti értékekkel (3, 13, 17, 21) vetekszik. Ezt kiegészítik a járóképesség tekintetében észlelt pozitív adataink. Szövõdményeink igazolják azokat a nézeteket, melyek szerint a térdízületi total arthroplastica sikertelenségének fõ oka napjainkban az infekció és az evvel járó szeptikus lazulás (11, 14, 15, 18). 3,6 százalékos szövõdményrátánk nagy része (6 eset) infekció következménye. A supracondylaris femur fractura is ismert szövõdmény a nemzetközi közleményekbõl, ezek elsõsorban technikai okokra vezethetõk vissza, saját eseteinkben is errõl volt szó. A térdprotetika egyik fõ kérdése napjainkban a patella ellátásának taktikája, ezért ennek már tevékenységünk kezdetén is különös figyelmet szenteltünk. A leggyakoribb aszeptikus komplikáció napjainkban total condylaris térdprotézis beültetés után az extensor rendszert és a patellát érintõ szövõdmény. Ennek gyakoriságát az irodalom 1,5 12%-ban adja meg (10, 14, 15, 16). A kezdeti patella protézisek magas szövõdményrátája miatt sokan abbahagyták ezek alkalmazását, de a 80-as évek közepére ismételten elterjedtek. A fém alapú (metal backed) protézisek felett azonban egyértelmûen eljárt az idõ, elsõsorban a magas lazulási ráta miatt. A protetizálás szükségességének megítélése napjainkban is ellentmondásos. Az irodalomban számos közlemény jelent meg pro és kontra. Több szerzõ hangsúlyozta a patella protetizálásának szükségességét (12, 15, 16), mások nagyszámú beteganyagot vizsgálva nem találtak különbséget a protetizált és a nem pótolt beteganyag között (9, 10). Vannak, akik a szelektív, csak bizonyos betegeknél történõ beültetést ajánlják (8, 12). A közleményekbõl levonható konklúzió az, hogy a patella protézis csökkenti a fájdalmakat, javítja a funkciót, de számos komplikációval is járhat. Amennyiben nem protetizáljuk a térdkalácsot, gyakran krónikus patellofemorális fájdalom marad vissza. Ezen problematika kiküszöbölésére vezettük be a patella spongializálásának módszerét, mely eliminálja az arthrosisos ízületi felszínt, dekompressziót és a denerválás által fájdalommentességet eredményez, ugyanakkor nem jár a protetizálás ismert szövõdményeivel. Reoperációk kapcsán észleltük, hogy a spongializált felszínt kötõszövetes réteg vonja be, ami kiegyenlíti a patella és a protézis felszínei közötti inkongruenciát. Beteganyagunkban a patellofemoralis illeszkedéssel kapcsolatos problémát nem tapasztaltunk, lateralis lágyrész release-t csak jelentõs valgus állás mellett, kivételes esetekben alkalmaztunk. Kedvezõ tapasztalataink alapján továbbra is vé- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 gezzük a patella rutinszerû spongializálását. (A patellofemoralis arthrosis ellátásával kapcsolatos eredményeinkrõl és a mûtéttechnikai részletekrõl a késõbbiekben külön közleményben kívánunk beszámolni.) Összességében véve klinikai kontroll vizsgálatunk igazolta azon jó eredményeket, melyeket az irodalomból ismerünk. Beteganyagunk érdekessége, hogy az objektív klinikai paraméterek tekintetében megfigyelhetõ viszonylag mérsékelt javulás ellenére, igen tekintélyes a szubjektív megítélés tekintetében bekövetkezett pozitív változás. Térdprotetikai tevékenységünk pontosabb megítéléséhez természetesen hosszabb távú eredmények, a már megkezdett prospektív vizsgálat továbbvitele és késõbbi értékelése szükségesek. IRODALOM 1. Boyd AD., Ewald FC., Thomas WH., Poss R., Sledge CB.: Long-term complications after total knee arthroplasty with or without resurfacing of the patella. J. Bone Joint Surg. 75-A, , Brinker MR., Haddad RJ., Cook SD., Cash JD., James PT., Tan EH.: Four-year average follow up of cemented PCA total knees: clinical and roentgenographic analysis. Orthopedics 13, , Ejsted R., Hindso K., Mouritzen V.: The total condylar knee prosthesis in osteoarthritis. A 5- to 10-year follow up. Arch. Orthop. Trauma Surg. 113, 61 65, Ewald FC.: The knee society total knee arthroplasty roentgenographic evaluation and scoring system. Clin. Orthop. 248, 9 12, Hangody L., Sükösd L., Gábor A., Kárpáti Z.: Az AGC-2000 típusú bicondylaris felszínpótló térdprotézissel szerzett tapasztalataink.<magy. Traumat. Orthop. 35, , Insall JN., Ranawat CS., Scott WN., Walker P.: Total condylar knee replacement: preliminary report. Clin. Orthop. 120, , Insall JN., Dorr LD., Scott RD., Scott WN.: Rationale of the knee society rating system. Clin. Orthop. 248, 13 14, Kajino A., Yoshino S., Kameyama S., Kohda M., Nagashima S.: Comparison of the results of bilateral total knee arthroplasty with and without patellar replacement for rheumatoid arthritis. A follow-up note. J. Bone Joint Surg. 79-A, , Keblish PA., Varma AK., Greenwald AS.: Patellar resurfacing or retention in total knee arthroplasty. A prospective study of patients with bilateral replacements. J. Bone Joint Surg. 76-B, , Levitsky KA., Harris W., McManus J., Scott RD.: Total knee arthroplasty without patellar resurfacing. Clinical outcomes and long-term follow-up evaluation. Clin. Orthop. 286, , Nafei A., Kristensen O., Kjaersgaard-Andersen P. Hvid I., Jensen J.: Total condylar arthroplasty for gonarthrosis. A prospective 10- year study of 138 primary cases. Acta Orthop. Scand. 64, , Picetti GD., McGann WA., Welch RB.: The patellofemoral joint after total knee arthroplasty without patellar resurfacing. J. Bone Joint Surg. 72-A, , Ranawat CS., Luessenhop CP., Rodriguez JA.: The press-fit condylar modular total knee system. Four- to six-year results with a posterior cruciate substituting design. J. Bone Joint Surg. 79-A, , Rand JA.: Current concepts review. The patellofemoral joint in total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 76-A, , Rand JA.: Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 260, , Schroeder-Boersch H., Scheller G., Fischer J. Jani L.: Advantages of patellar resurfacing in total knee arthroplasty. Two-year results of a prospective randomized study. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 117, 73 78, Scott RD., Thornhill TS.: Press-fit condylar total knee replacement. Orthop. Clin. North. Am. 20, 89 95, Scuderi GR., Insall JN., Windsor RE., Moran MC.: Survivorship of cemented knee replacements. J. Bone Joint Surg. 71-B, , Sólyom L., Vajda A., Kovács Gy.: Teljes felszínpótló térdprotézis után kialakult nagyfokú instabilitás megoldása,,pfc Modular térdprotézissel. Magy. Traumat. Orthop. 38, , Váczi G., Udvarhelyi I., Böröcz I., Lakatos T.: Térdízületi arthroplastica total condylaer endoprothesissel. Magy. Traumat. Orthop. 36, , Vince KG, Insall JN, Kelly MA.: The total condylar prosthesis. 10- to 12-year results of a cemented knee replacement. J. Bone Joint Surg. 71-B, , Dr. Bellyei Árpád POTE Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság útja Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet