KAZUISZTIKA. Varus típusú térdarthrosishoz társuló tibia stressztörések Biomechanika és diagnosztikai nehézségek

Átírás

1 KAZUISZTIKA Az egri Markhot Ferenc Kórház és Rendelõintézet Ortopédiai és Reumatológiai* Osztályainak közleménye Varus típusú térdarthrosishoz társuló tibia stressztörések Biomechanika és diagnosztikai nehézségek DR. MIKSI GYULA, DR. SISKA ILDIKÓ*, DR. ÁDÁM GÁBOR Érkezett: október 1. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk ismertetik a deformitással járó gonarthrosis ritka szövõdményeként ismert, a tibia proximális metadiafízis határán létrejött stressztörések biomechanikáját. Saját anyagukon keresztül bemutatják az elváltozás diagnosztikai nehézségeit és a kezelés lehetõségeit. Felhívják a figyelmet a korai diagnózis fontosságára. Kulcsszavak: Osteoarthrosis Komplikáció; Stressztörés; Ízületi deformitás; Biomechanika; Térdízület Patológia; Tibia törés Komplikáció; Gy. Miksi, I. Siska, G. Ádám: Biomechanics and diagnostic difficulties of tibia stress fractures consequence to gonarthrosis The authors introduce the biomechanics of tibia stress fractures developed on the proximal meta-diaphysis of tibia consequence to gonarthrosis as a rare complication. They introduce the diagnostic difficulties and the therapeutic modalities, based on their own experience. They point out the importance of early diagnosis. Key words: Osteoarthritis Complications; Knee joint Pathology; Biomechanics; Tibial fractures Complications; Fractures, stress Physiopathology; Joint deformities, acquired; BEVEZETÉS A gonarthrosis idõskorban gyakori betegség, amelynek kialakulásával, megjelenésével, diagnosztikájával és kezelésével könyvtárakat megtöltõ irodalom foglalkozik. A stressztörés ismétlõdõ mikrotraumák, izomfeszülések hatására alakul ki, nem egyszeri erõbehatás következményeként (1, 2, 12). A stressztöréseknek két csoportját különítik el egymástól: fáradásos stressztörések, és insufficiens stressztörések (12). A fáradásos stressztörések megjelenését fiatal ép csontszerkezetû, nagy fizikai igénybevételnek kitett embereken - atlétákon, katonákon - figyelték meg. Idõs embereken insufficiens stressztörések jöhetnek létre egzakt trauma nélkül, amelyeket körülírt csontszerkezeti eltérés (tumor, metastasis, cysta) nem magyaráz (12). Fiatal korban a fáradásos stressztöréseket az alsóvégtagon (metatarsus, calcaneus, tibia distalis vége, combnyak), míg idõsebb korban az insufficiens stressztöréseket a medence csontjain, tomportájékon, és a lábszár csontjain írják le leggyakrabban, amelyek kialakulásában hajlamosító tényezõk is szerepet játszanak. Hajlamosító tényezõnek tekintik a diabeteses és idiopathiás neuropathiákat, hypothyreosist, osteoporosist, anorexia nervosát, alkoholfogyasztást, dohányzást és a menstruációs zavarokat (15), valamint a boka és lábízület merevségét és az arthrodesisét (5). Idõs korban a tibia proximális végén is közöl- 232 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet F

2 tek stressztörést, amelyet a szerzõk az arthrosishoz társuló ritka szövõdménynek tartanak (4, 6, 8, 9, 10), de leírtak rheumatoid arthritis (12, 16) és totál térdízületi protézis beültetést követõen kialakult insufficiens stressztöréseket is (9, 12). Ezen törések létrejöttét az ízületi degeneratív folyamatok következtében kialakult tengelyeltéréssel magyarázzák. Az általunk hozzáférhetõ irodalomban Lee Martin 3 esetrõl (6), Molderez 2 esetrõl (8), Templeton 2 esetrõl számol be (13). Templeton közleményében 30 évre visszamenõleg 12 esetet említ (13). ANYAG ÉS MÓDSZER Az egri Markhot Ferenc Kórház ortopédiai és reumatológiai szakrendelésén és között öt betegnél fedeztünk fel típusú gonarthrosishoz társuló infracondylaris tibia insufficiens stressztörést (11). A betegek életkora 66 és 71 év között volt. Nem szerinti megoszlásban 4 nõt és egy férfit találtunk, amely megegyezik az irodalomban közölt nõi túlsúllyal. Mind az öt esetben évek óta fennálló típusú gonarthrosis volt, amely miatt konzervatív kezelésben részesültek. Sérülés egyik esetben sem érte õket. Mind az öt beteg anamnézisében egy hosszú idõ óta fennálló állandó térdpanasz, és térdízületi mozgásbeszûkülés mellett hirtelen fellépõ éles térdtáji fájdalom szerepelt, ami orvoshoz kényszerítette. A fájdalom inkább a mediális tibiacondylus alatt, a pes anserinus ín lefutásának megfelelõen volt a legkifejezettebb. A klinikai tüneteket az I. táblázatban foglaltuk össze. Egyik beteg esetében sem volt igazolható az insufficiens stressztörések predisponáló tényezõi közül diabetes, neuropathia, hypothyreosis, alkoholfüggõség, bokaízületi merevség. A betegeink osteoporosisát DTX 200 alkari denzitométerrel vizsgáltuk, amellyel a csonttömeg mérsékelt csökkenését találtuk, amely idõskori involuciós osteoporosisnak felelt meg (II. táblázat). I. táblázat. A betegek tüneteinek összefoglalása Név/Nem Arthrosis mértéke Törés jellege Térdfunkció Tengelyeltérés iránya Tengelyeltérés mértéke Testsúly BMI Kezelés formája eredménye U. J né nő fok enyhe akut 5 fok túlsúly BMI: 28 korai konz. terápia p. mentes B. M. ffi fok súlyos gyógyult 27 fok normál BMI: 26 totál térd TEP p. mentes Z. J né nő fok súlyos álízület 24 fok súlyos BMI: 30 konz. terápia nem jár kontrollra B. L-né nő fok enyhe gyógyult 4 fok túlsúly BMI: 29 totál TEP-re vár arthrosis progresszió B. I. nő fok közepes gyógyult 18 fok súlyos BMI: 30 kezelés nem történt Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet F

3 II. táblázat: A betegek ODM-értékei Distal BMD Z-Score Distal BMD T Score U. J né 68 év +0,6 (109%) -1,6 (81%) B. M. 71 év -0,5 (94%) -2,1 (80%) Z. J-né 70 év +0,2 (103%) -2,1 (75%) B. L-né 66 év -0,1 (98%) -2,4 (71%) B. I. 70 év -0,4 (94%) -2,7 (68%) Eseteink: U. J-né 68 éves nõ, hirtelen kialakult elülsõ térdfájdalom miatt került szakrendelésünkre. A primer felvételen a törés csak sejthetõ (1. a-b. ábra). Az egy hónap múlva megismételt röntgenfelvételen már jól látható a törés (2. a-b. ábra). 10 hét gipsz, illetve PTB brace viselését követõen törése gyógyult, (3. a-b. ábra) jelenleg térdmozgása az ellenoldalival megegyezik, arthrosisa lényegesen nem progrediált, panaszmentes. 1. a-b. ábra: Primer felvételen a törés nem látható 2. a-b. ábra: 3 hét múlva egyértelmû a törés 3. a-b. ábra: Gyógyult törés 234 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet F

4 B. M. 71 éves férfi, elõrehaladott arthrosisa mellett egy már gyógyult fáradásos törést találtunk, amely a deformitást kifejezettebbé tette (4. a-b. ábra). Megoldásként totál felszínpótló térdprotézis beültetést választottuk (5. a-b. ábra). Jelenleg fok közötti térdmozgása van, fájdalmatlan, deformitása megszûnt. 4. a-b. ábra: A stressztörés spontán gyógyult, a deformitás fokozódott 5. a-b. ábra: A megoldás totál felszínpótló protézis Z. J-né 70 éves nõ. A röntgenfelvételen a fáradásos törés helyén álízület tendencia volt látható, amely konzervatív kezelésre nem gyógyult meg (6. a-b. ábra). A beteg a mûtéti kezelésbe nem egyezett bele, brace-szel elláttuk. Kontrollvizsgálaton 3 éve nem jelentkezett. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet F

5 6. a-b. ábra: A stressztörést követõen álízület alakult ki B. L.-né 66 éves nõ. A röntgenfelvételen a vélhetõ stressztörés helyén kialakult periosteum megvastagodást patológiás csontfolyamatnak minõsítették, ezért került szakrendelésünkre. A kép revíziója után gyógyult stressztörést találtunk enyhe fokú térdarthrosissal (7. a-b. ábra). Az elváltozás felfedezését követõen közel három évvel arthrosisa progrediált, jelenleg totál felszínpótló protézisre van elõjegyezve. 7. a-b. ábra: A patológiás csontfolyamat gyógyult stressztörés volt B. I. 70 éves nõbetegnél a deformitással gyógyult stressztörést osteotomia utáni állapotnak véleményezték (8. a-b. ábra). Súlyos cardiorespiratoricus elváltozása miatt ortopédiai beavatkozásra nem volt lehetõség. 236 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet F

6 8. a-b. ábra: Osteotomiának véleményezett stressztörés Megfigyelés, biomechanika Az alsó végtag terhelése a mechanikai tengelyen keresztül történik. Ez a combfej középpontjából a femur condylus közepébe húzott egyenes, amely a tibia anatómiai tengelyében folytatódva tevõdik át a lábra (3). Fiziológiás körülmények között a térdízületi felszínek merõlegesek a mechanikai tengelyre. Ilyenkor axiális irányú erõ hat a mechanikai tengelyen keresztül a lábra. Gonarthrosisban a mechanikai tengely és a tibia anatómiai tengelye a frontális síkban vagy valgus irányú szöget zár be (9. ábra). 9. ábra: A terhelési tengely fiziológiás helyzetben és deformitásban 10. ábra: Tengelyeltérés következtében ébredõ nyíróerõk Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet F

7 A tengelyeltérés nem csak frontális síkban, hanem sagittalis síkban is megjelenik, mivel a deformitás során a mediális tibia-plató hátrafelé lejtése is kifejlettebbé válik, így hátrafelé irányuló szöget zár be a két tengely, ezért megváltozik az ízület forgáspontja is (14). A tengelyeltérések, és az ízület forgáspontjának megváltozása miatt a tibia legnagyobb görbületén nyíró erõk ébrednek frontális és sagittalis síkban (4, 7). A frontális síkban ébredõ nyíró erõk deformitás esetén a fibuláris oldalon trakciós, a mediális oldalon kompressziós erõhatást idéznek elõ a tibián. A sagittalis síkban ható erõ elölrõl hátrafelé hat, így a tibia elülsõ felszínén trakciós a hátsó felszínén kompressziós zónát hoz létre (7) (10. ábra). A nyíró erõk mellett még rotációs erõ is fellép (7), és a két erõhatás következményeként a csont trabekulák megszakadnak, insufficiens stressztörés jön létre. A trabeculák megszakadását elõsegíti a hajlamosító tényezõk hatására meggyengült csontszövet. MEGBESZÉLÉS Varus típusú gonarthrosis esetén az alsó végtag mechanikai tengelye és a tibia anatómia tengelye frontális és sagittalis síkban szöget zár be, az íðzület forgáspontja megváltozik, emiatt a legnagyobb görbületnek megfelelõen a sípcsont proximális harmadában nyíró-, és csavaró erõk jönnek létre (4, 7). A meglévõ hajlamosító tényezõk hatására insufficiens stressztörés alakulhat ki a tibia proximális meta-diafízisének a határán. A stressztörések diagnosztizálása nem könnyû: A korai röntgenfelvételen nem minden esetben látható egyértelmû törésvonal. Gyakori, hogy az elkészített térdfelvételen nincs rajta a proximális - meta-diafízis átmenet. Az elváltozás ritkasága miatt a leletezõ orvos mûterméknek esetleg egyéb csontszerkezeti elváltozásnak értékeli a látható diszkrét elváltozást. A vizsgáló orvos a megjelenõ térdpanaszokat a már ismert arthrosis tüneteként értékeli, nem feltételezi az új elváltozás meglétét. A stressztörés diagnózisának korai felállítása elsõdlegesen a klinikai gyanú függvénye (12). Ha felmerül a stressztörés gyanúja, úgy negatív röntgen ellenére az izotópos vizsgálatot el kell végeztetni, ugyanis ez már az elsõ 72 órában megerõsítheti azt, bár az izotópos vizsgálat nem specifikus az elváltozásra (12). A stressztörések diagnosztikájában az MRI specificitása és szenzitivitása nagyobb (12), de hozzáférhetõsége nálunk még körülményes. A korai felismerés nagy jelentõséggel bír, ugyanis ebben az esetben konzervatív kezelés hatására teljes csontgyógyulás jöhet létre a törés helyén. Nem alakul ki tengelyeltérés, amely a már meglévõ deformitás fokozódását jelentené (6). Az esetek késõi felfedezése a kezelhetõséget nehezítheti. Ha álízület alakul ki akkor annak megszüntetése már nem minden esetben lehetséges konzervatív eszközökkel. Ilyenkor a belsõ fixatio szükségessége is felmerülhet spongiosa beültetéssel, vagy anélkül (6, 8, 10). A kezeléssel kapcsolatban a szerzõk véleménye nem egységes. Sok szerzõ a gonarthrosishoz társuló fáradásos törés megoldását csak az arthroplasticától várja, amelyet elvégezhetünk primeren, a törés gyógyulása elõtt intramedulláris hosszú szárú protézissel, vagy halasztott módon konzervatív, illetve mûtéti úton létrehozott törésgyógyulást követõen totál felszínpótló térdprotézissel (13). Véleményünk szerint az idõben felfedezett, nagy tengelyeltéréssel és elõrehaladott arthrosissal nem társuló stressz törések esetén rögzítéssel hozunk létre csontgyógyulást. Ezt követõen az ízületi panaszoktól függ az arthroplastica szükségessége. Ha késõn fedezzük fel a stressztörést, elhúzódó csontgyógyulással vagy álízülettel állunk szemben akkor primeren arthroplasticát végzünk hosszú szárú protézissel (ilyen eset anyagunkban nem szerepelt!). A 238 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet F

8 nagy deformitással átépült stressztörések esetében, ha a tengelykorrekció a totál felszínpótló protézissel elérhetõ, akkor rövidszárú totál protézissel is jó eredmény érhetõ el. (Nem elhanyagolható érv a módszer választásában a hosszúszárú protézis költsége!) Bár eseteink között kezeletlenül, spontán is létrejött teljes csontgyógyulás, de ez a tengelyeltérés fokozódásával járt, amely az arthrosis progresszióját eredményezi. Kezeletlen esetekben megnõ az álízület kialakulásának a veszélye, aminek a megoldása nem mindig jár sikerrel. A fentiek alapján fontosnak tartjuk, hogy típusú gonarthrosisos betegnél hirtelen felerõsödõ térdtáji fájdalom esetén gondolni kell fáradásos törés lehetõségére. A készítendõ röntgenfelvételen rajta kell lenni a tibia infracondylaris régiójának is. Negatív röntgen esetén, ha a panaszok nem szûnnek 3-4 hét múlva ismételt felvételt kell készíteni. Irodalmi ajánlások alapján az izotóp diagnosztika és az MRI segítségünkre lehet. IRODALOM 1. Devas M.: Stress fractures. Edinburg, Churchill Livingstone Engber W. D.: Stress fractures of the medial tibial plateau. J. Bone Joint Surg A: Healy W. L., Anglen J. O., Wasilewski S. A., Krackow K. A.: Distal femoral osteotomy. J. Bone Joint Surg A: Kobayashi T., Takaku Y., Nagaosa Y., Kikuchi S.: Strength distribution in the tibia. Fukushima J. Med. Sci : Lidor C., Ferris L. R., Hall R., Alexander I. J., Nunley J. A.: Stress fracture of the tibia after arthrodesis of the ankle or the hindfoot. J. Bone Joint Surg A: Martin L. M., Bourne R. B., Rorabeck C. H.: Stress fractures associated with osteoarthritis of the knee. J. Bone Joint Surg A: Milgrom C., Giladi M., Simkin A., Rand N., Kedem R., Kashtan H., Stein M.: An analysis of the biomechanical mechanism of tibial stress fractures among Israeli infantry recruits. A prospective study. Clin. Ortop : Molderez A., Clause J. M., Delefortrie G.: Fractures de contrainte du tibia et gonarthrose. Acta Orthop. Belg : Rand J. A., Coventry M. B.: Stress fractures after total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg A: Satku K., Kumar V. P.: Stress fractures of the tibia in osteoarthritis of the knee. J. Bone Joint Surg B: Siska I., Miksi Gy.: Gonartrosis ritka szövõdményeként kialakult tibia stressztörések. Esetismertetés. Osteológiai Közlemények. (Közlés alatt) 12. Speed C. A.: Stress fractures. Clin. Rheumatol : Templeton P. A., Newmann R. J., Sefton G. K.: Treatment of diaphyseal tibial stress fractures associated with knee osteoarthrosis. Injury, : Udvarhelyi I. Jr.: Személyes közlés. MOT 44. Kongresszus. Zalakaros, Wheeless C. R.: Wheeless textbook of orthopaedics. Stress fractures Young A., Kinsella P., Boland P.: Stress fractures of the limb in patients with rheumatoid arthritis J. Bone Joint Surg B: Dr. Miksi Gyula Markhot Ferenc Kórház Eger, Ortopédiai Osztály 3300 Eger, Széchenyi út Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet F