Megbeszélés. 1. Hozzá tud-e járulni a projekt a combnyaktáji töréstípusok európai megoszlásának megértéséhez?

Átírás

1 96

2 A combnyaktáji törések száma között megkétszerezdött, s a szerzk többsége az irányzat folytatódását várja, 2025-re az es értékek kétszeresét, 2050-re három és félszeresét valószínsítve. 14 Mivel közben az idsebb sérültek eseti ellátásának a költségei is megnövekedtek (mtéti elkészítés, implantátumok, utókezelés, szociális feladatok), a kiadások összege ma megközelítheti a cukorbetegség illetve magas vérnyomás kezelésére fordított nagyságrendet. 15 Nem véletlen, hogy Európában a legnagyobb mértékben elöreged társadalommal, ugyanakkor jól szervezett állami egészségüggyel jellemezhet Svédországban kezddött meg elször e sérültek országos regiszterének (1988, Rikshöft ) kialakítása, amely mára több mint eset adatait tartalmazza. 16 A program vezeti kezdettl törekedtek arra, hogy más európai országok centrumait is bevonják hasonló felmérésekbe (Multicenter Hip Fracture Study, MHFS). Az egykori Országos Baleseti és Sürgsségi Intézet (OBSI) Manninger Jen professzor vezette kutatócsoportja 1990-ben vett részt elször ilyen összehasonlító vizsgálatban. 2 Svédország uniós csatlakozása után vált lehetvé az Európai Bizottság támogatásával egy széleskör együttmködés (Standardized Audit of Hip Fracture in Europe, SAHFE) életre hívása. A SAHFE projekt elsdleges célja ban olyan adatbázis kialakítása volt, amely az eltér geográfiai, kulturális és szociológiai háttér, egészségügyi struktúra és szakmai elvek ellenére alkalmas a sérültek paramétereinek összevetésére. Ezt követte az közötti idszakban egy pilot study elvégzése; az adatok feldolgozásával az európai epidemiológiai, kezelési és szervezési gyakorlatra vonatkozó megfigyelések és ajánlások megfogalmazása; a résztvevk tapasztalatainak hazai hasznosítása. Módszer Tíz európai ország (Görögország, Olaszország, Spanyolország, Magyarország, Németország, Belgium, Hollandia, Nagy-Britannia, Svédország, Finnország) 12 többségében nemzeti vagy egyetemi intézete vett részt a SAHFE felmérésben. Az adatbázist a svéd nemzeti regiszter (Rikshöft), illetve a résztvevk korábbi együttmködése (MHFS) során használt kérdívek továbbfejlesztésével hozták létre. A 34 univerzális kérdéscsoport (core data set) arányban oszlott meg a primer ellátás, a 4 hónapos kontroll és az esetleges reoperáció adatait rögzít kérdívek között. 12 Emellett az egyes központok további 96 kérdéscsoport (optional questions) közül választhattak, amelyekbl az OBSI kutatói 59-et alkalmaztak. A részt vev intézetek október 1. és szeptember 30. között prospektív módon 5064 friss intracapsularis (medialis combnyak-), illetve extracapsularis (tomportáji basalis, pertrochantericus és subtrochantericus) törött sérültet regisztráltak, és követték azok sorsát a felvételt követ négy hónapon át. Egyetlen kizáró kritérium az 50 év alatti életkor volt, mivel e kevés esetben a sérülés többnyire nem osteoporosis, hanem nagy energiájú trauma talaján jön létre. A sérültek általános állapotának megítéléséhez az ASA (American Society of Anaesthesiologists) beosztást használták. 1 Az OBSI-ban a kérdívek kitöltését, illetve a 4 hónapos státusz felmérését személyes ellenrzés vagy telefonos rákérdezés révén a kutatócsoport orvosai végezték. Az adatokat a lundi központ szakemberei által írt SAHFE Reg 4.0. program révén rögzítették, feldolgozásuk a SAS StatView for Windows software segítségével történt. Eredmények A vizsgált év során a legtöbb (605) ilyen sérültet a volt OBSI-ban látták el, mert az angol (916) és skót (1799) esetszámok 9-9 kórház gyjtött anyagából származtak. A születéskor várható élettartam ismert elmaradása ellenére a magyar csíptáji töröttek átlagéletkora (79,4 év) nem tért el lényegesen a többi centrumban észlelttl (74,6 82 év). A patológiás (cysta, metastasis stb.) törések aránya (1,5 4,5%) és a nemek megoszlása (71,6 80,8%-ban nk) mindenhol hasonló volt. A dél-európai (olasz, spanyol) sérültek hosszabb ideig (4 6 nap) várakoztak a mtétre (Észak-Európa: 0,8 1,8 nap). Az ortopéd-traumatológiai osztályon átlagosan legkevesebb idt (6 8 nap) a német és finn sérültek töltötték, mert többségüket már a sebgyógyulás eltt rehabilitációs részlegre helyezték. Belgiumban, Hollandiában és Nagy-Britanniában volt a leghosszabb a primer ellátó helyen töltött id (18,7 20,2 nap). A dél-európai sérültek túlnyomó többsége (92,5 96,2%) vidéki környezetbl, otthonából érkezett felvételre, Nyugat- és Észak-Európában ugyanakkor jelents arányban valamilyen intézménybl (32,9 46,8% apartman ház, idsek otthona). Elbbiek emellett jellemzen családi körben éltek, míg utóbbiak többsége saját otthonában is egyedül tartózkodott (1. ábra). 97

3 Az ids betegek többsége (51,4 71,5%) a sérülés eltt tudott a lakásán kívül is egyedül közlekedni. A járóképtelenek aránya mindenütt alacsony volt (1,7 4,6%). Átlagosan minden második személy (32,3 61,5%) használt segédeszközt a járáshoz, de mást Dél-, illetve Észak-Európában: délen az egy bot (32,6 50,8%), északon a járókeret (rollátor) dominált (16,4 35,2%). A sérültek ASA szerint értékelt általános állapota a felvételkor nem különbözött érdemben, a moribundnak ítélt esetek száma mindenütt igen alacsony volt (0,6 3,1%). A földrajzi szélességgel összefüggésben lényeges eltérést mutatott a töréstípusok aránya. Dél-Európában az extracapsularis pertrochantericus típus, azon belül is a darabos, instabil forma, míg Nyugat- és Észak-Európában az intracapsularis medialis combnyak-, illetve a pertrochantericus csoporton belül is a stabil törések domináltak (2. ábra). A végzett mtéteken belül Svédországban, Hollandiában és Magyarországon a medialis combnyaktörés megoldásában a fejmegtartó osteosynthesis dominált, míg máshol inkább a részleges vagy teljes protetizálás. A pertrochantericus-törések többségét Spanyol- és Finnországban velrszegezéssel, míg máshol többnyire lemezes-csavaros osteosynthesissel (dynamic hip screw, DHS) rögzítették. Dél-Európában gyakorlatilag nem mködött intézményes rehabilitáció, a sérültek túlnyomó többsége (89,6 94,6%) a primer mtét után otthonába, családja körébe érkezett vissza. Német- és Finnországban a korai áthelyezés dönten (61,3 73,9%) rehabilitációs osztályra történt, míg Belgiumban, Hollandiában és Nagy-Britanniában inkább az idsek otthonába kerültek magas aránya (17,2 32,3%) volt feltn. Az északés nyugat-európai központok közül Svédországban bocsátották a legtöbb sérültet (29,5%) home care szolgálat biztosítása mellett otthonába, nagyjából 98

4 hasonló (1/3-1/3) arányban alkalmazva rehabilitációs osztályos, illetve egyéb intézményi megoldást. A legtöbb sérültet (13,4%) elssorban kapacitáshiány miatt Budapesten, az OBSI-ból kellett más aktív kórházi osztályra áthelyezni. Négy hónappal a sérülés után Dél-Európában átlagosan kevesebben (6,9 12,6%) hunytak el. Hasonlóan jónak a túlélés csak Svéd- és Németországban mutatkozott (13,9 14,6%), míg Belgiumban és a brit központokban jóval kedveztlenebb arányok igazolódtak (15,9 21,6%). A magyar sérültek egynegyede (24%) hunyt el a sérülést követ négy hónapon belül. A túlélk járóképességében négy hónap után nem mutatkozott trendszer különbség, jóval kevesebben (20,2 42,5%) tudtak a lakásukon kívül egyedül közlekedni, de a járóképtelenek aránya sehol sem haladta meg a 17%-ot. Ugyanakkor Dél-Európában is jóval többen (26,2 34,7%) használtak járókeretet 4 hónappal a sérülés után a közlekedéshez, míg ez az arány Észak-Európában 24,2 56,3% között mozgott. A funkcionális állapot egyik indikátora e betegcsoportban az érintett csíp fájdalma négy hónappal a sérülés után: Dél-Európában a túlélk jóval kisebb hányada (13,4 36,1%) volt panaszmentes, szemben az észak-európai értékekkel (33 51%). Különösen kedvez volt az utóbbi svéd adat, míg a magyar betegek funkcionális állapota a dél-európaihoz hasonlóan kedveztlen volt (15,7% fájdalommentes). Az OBSI kutatói megvizsgálták azt is, hogyan alakult a sérültek 4 hónapos halálozása az utókezelés helyszínével összevetve (3. ábra). Az adatok azt mutatták, hogy a traumatológiai ellátás után más aktív osztályra vagy szociális otthonba illetve krónikus osztályra helyezettek halálozása (34,6, 43,3 és 20,4%) három-négyszerese volt az otthonukba távozni tudókénak (9,7%). Megbeszélés A nemzetközi együttmködésben végzett kutatások többnyire pozitívan hatnak a résztvevk szakmai tevékenységére. Mód nyílik az elnevezések, fogalmak és osztályozások egységes értelmezésének és használatának megalapozására. Hasznos tapasztalatok szerezhetk a partnerek klinikai és rehabilitációs gyakorlatának megismerésébl. Egyúttal lehetséges azok számszer összevetése, ezáltal a best practice, optimal treatment meghatározása. 17 A SAHFE projekt célja elssorban annak vizsgálata volt, hogy lehetséges-e standard adatbázis segítségével összeurópai vizsgálatokat lebonyolítani. Ugyanakkor az együttmködésnek már ebben a fázisában is választ lehetett keresni további, már szakmai kérdésekre: 1. Hozzá tud-e járulni a projekt a combnyaktáji töréstípusok európai megoszlásának megértéséhez? 2. Mutatkozik-e a sérülést követ negyedik hónap végére különbség az eltér rehabilitációs gyakorlat eredményében? A combnyaktáji törések itt is észlelt eltér megoszlását Európában délen a pertrochantericus, északon a medialis combnyak típus túlsúlyával már korábban leírták. 3,8 Ugyanakkor az etiológiai közlemények többségében azt találták, hogy a pertrochantericus törés inkább következik be rosszabb csontminség (fokozott osteoporosis) talaján. 4,5,7,9,10 A kérdés tehát az, miként magyarázható a különbség az osteoporosis mértékében Európa északi és déli része között? A SAHFE során nyert adatok részben magyarázattal szolgálhatnak: Észak-Európában a veszélyeztetett korcsoport jóval nagyobb százalékban él egyedül, azaz rákényszerítve az önellátás megoldására. Ezt pedig lehetvé is teszi az akadálymentesség fejlettsége, valamint a rugalmasabb társadalmi közeg (a járókeret, rollátor nem a rokkantság jelképe). Így az észak európai ids emberek valószínleg aktívabb életet élnek, mint a hasonló korú dél-európaiak, akik esetében ezt részben korlátozza az akadálymentesség alacsonyabb foka, illetve szükségtelenné teszi az együtt él családtagok gondoskodása. A csökkent fizikai aktivitásnak pedig szerepe lehet az osteoporosis és ezzel a pertrochantericus törések magasabb dél-európai incidenciájában. 11 A SAHFE projekt jelents eredménye, hogy a biológiai-orvosi tényezk mellett más faktorok jelentségére is rávilágított az ids emberek halálozása és 99

5 funkcionális állapota vonatkozásában. A túlnyomórészt otthonukba és családjuk körébe kibocsátott dél-európai sérültek túlélése 4 hónappal a sérülés után jobb volt, mint a többnyire jól felszerelt intézményekkel operáló nyugati és északi országok többségében. Hasonlóan kedvez értékeket csak Svédországban és Németországban sikerült elérni. Azonos közlekedképesség mellett kevesebb panasz (az érintett csíp fájdalma) a sérülés után négy hónappal Észak- és Nyugat-Európában viszont arra utal, hogy a túlélk életminségében a szakszer utókezelésnek jelents szerepe van, amit a családtagok Dél-Európában nyilván nem tudtak nyújtani. Alapveten négy modellel írható le a részt vev központokban és országokban megismert gyakorlat. Dél-Európában a betegek többet vártak a mtétre, de mégis kevés idt töltöttek az ortopéd-traumatológiai osztályon, mert túlnyomó többségük családja körébe visszahelyezhet volt. Ez jó hatást gyakorolt túlélésükre, ugyanakkor funkcionális állapotuk négy hónappal a sérülés után elmaradt nyugat- és észak-európai társaikétól. Belgiumban és Nagy-Britanniában az utókezelés szervezettsége nem tnt optimálisnak. A sérültek hosszabb idt töltöttek a primer ortopéd-traumatológiai osztályon, és nagyobb arányban helyezték ket szociális otthonba. Ez is magyarázhatja a magasabb halálozást négy hónappal a sérülés után. A német és finn központból már a sebgyógyulás eltt elssorban rehabilitációs osztályra helyezték a csíptáji törést elszenvedett sérültet. Ez relatíve kedvez túléléssel és funkcionális állapottal járt együtt. Svédországban a home care-t is beleértve sokelem és rugalmas struktúra állt a kibocsátó osztály rendelkezésére, lehetvé téve azt, hogy a sérültek utókezelését funkcionális és szociális állapotuknak megfelelen az önállóság lehet legmagasabb fokán folytassák. Mindez azt eredményezte, hogy itt volt a legmagasabb azok aránya, akik 4 hónappal a sérülés után az eredeti lakhelyükön és panasz nélkül éltek. Sok elemzés foglalkozik a kezelés, ezen belül a rehabilitáció gazdasági vonatkozásaival. Svéd szerzk már húsz évvel ezeltt megállapították, hogy az egészségügyi-szociális intézményekben töltött napok költsége nagyságrendekkel haladja meg a home care támogatásával otthonukban tartózkodókra jutó kiadásokat. Ha az otthoni ápolás költségét 1 egységben adták meg, azt a szociális otthon 23-szor, a krónikus kórházi elhelyezés 37-szer, az ortopédiai osztályon fekvés pedig 63-szor múlta felül. 16 Ennek fényében is a belga és brit ellátás nevezhet a legkedveztlenebbnek, de a rugalmas svéd modell felteheten költséghatékonyabb a válogatás nélkül intézményt favorizáló német gyakorlattal szemben is. A dél-európaiak alacsonyabb kiadásainak jelentségét a rosszabb funkcionális állapot teszi kétségessé. A magyar adatok értékelésekor kiemelend az egy intézetbe felvett sérültek nagy száma, ami az egykori OBSI szakmai jelentségét mutatja. A kelet-pesti és Pest megyei körzetben egyidejleg álltak fent a dél-, illetve az észak-európai struktúra kedveztlen elemei. Az idsek többsége még saját otthonában élt, de már nagyobb arányban egyedül. Ugyanakkor jellemz volt, hogy a valódi rehabilitációs intézményi (36 f/559 elbocsátott = 6,4%, ld. a 3. ábrát!) és az otthoni szakápolási kapacitás elégtelensége miatt a sérültek egy részét szociális veszélyeztetettségükre tekintettel, egyéb lehetség híján, helytelenül, más aktív egészségügyi szolgáltatóhoz volt kénytelen áthelyezni az els ellátást végz traumatológiai osztály. E kényszer és nem a sérültek rosszabb általános állapota magyarázta azt, hogy az OBSI anyagában volt a legmagasabb azok aránya, akik aktív (belgyógyászati, neuropszichiátriai stb.) osztályra kerültek az els ellátás után. Feltételezhet, hogy biológiai és pszichoszociális szempontból (család közelsége) a hazabocsátottak kedvezbb helyzetben voltak. Ezt is figyelembe véve, az övékénél három-négyszer magasabb más aktív vagy krónikus osztályos, illetve szociális otthoni halálozási értéket súlyosan problémásnak kell minsíteni. A végkifejlet paradoxnak mondható: a drágább ellátás nem jobb, hanem rosszabb eredményhez vezetett. A hazai rehabilitációs gyakorlat összevetése az európaival különösen jelents lehet a fejlesztés irányainak meghatározásakor. A demográfiai és társadalmi változások alakulása azt valószínsíti, hogy a magyar ids népesség helyzete egyre inkább a nyugat-európaiakéhoz fog hasonlítani: mind többen élnek majd intézményben, illetve otthonukban egyedül. Az ellátás fejlesztésekor a SAHFE projekt keretében leírt modellek közül a svéd látszik a legelnyösebbnek a túlélés, a funkcionális állapot és a költséghatékonyság szempontjából is. A prevenciót pedig az akadálymentesség és a tolerancia javítása, továbbá az osteoporosisgondozás kiszélesítése szolgálhatja. 13 Támogatás A SAHFE nemzetközi projekt az Európai Bizottság 4. Kutatási és Technológiai Fejlesztési Keretprogram (BMH ) támogatásával valósult meg. Az akkor még nem uniós tag magyar partnerek részvételét az Országos Mszaki Fejlesztési Bizottságtól (OMFB) EU sz. alatt, valamint az Egészségügyi Tudományos Tanácstól (ETT) 103/1996 sz. alatt, továbbá az Országos Tudományos Kutatási 100

6 Alapprogramoktól (OTKA) T / sz. alatt elnyert pályázati források tették lehetvé. Köszönetnyilvánítás A szerzk tisztelettel emlékeznek meg a volt OBSI kutatócsoportját vezet, 2002-ben elhunyt Kazár György, illetve a 2008-ban elhunyt Manninger Jen professzorokról, akik nélkül a nemzetközi együttmködés nem valósult volna meg. Köszönetüket fejezik ki kollégáiknak, orvosoknak, asszisztenseknek, ápolóknak, akik áldozatos gyógyító munkájukkal hozzájárultak ahhoz, hogy kórházuk sikeresen szerepelhessen az európai vizsgálatban. 101