KAZUISZTIKÁK. Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel

Átírás

1 KAZUISZTIKÁK A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kara Ortopédiai Klinikájának közleménye Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel DR. THAN PÉTER, DR. KRÁNICZ JÁNOS, DR. ILLÉS TAMÁS Érkezett: július 10. ÖSSZEFOGLALÁS Az unicondylaris térdízületi arthroplastica az elmúlt évtizedben igen nagy számban alkalmazott beavatkozás Magyarországon. Természetesen az unicondylaris endoprotetika is magában hordozza a sikertelenség lehetõségét, különösen a kiterjesztett indikációval végzett mûtéteknél. Ilyen esetekben szükséges a szánkóprotézist totál condylaris implantátumra cserélni. Közleményükben a szerzõk különbözõ okok miatt elvégzett revíziók eredményeit ismertetik 4 betegük bemutatásával. Saját és irodalmi adatok alapján kitérnek a protéziscsere okaira, a technikai megoldási lehetõségekre és az utánkezelésre. Saját tapasztalataik alapján megállapítják, hogy az unicondylaris arthroplastica totál condylaris protézisre történõ konverziója sikeresen megoldható megfelelõ technikai és személyi feltételek megléte esetén. Kulcsszavak: Térdprotézis Szövõdmény; Arthroplastica - Szövõdmény; Protézis implantáció Szövõdmény; Protéziscsere; Reoperáció; P. Than, J. Kránicz, T. Illés: Unicondylar knee prosthesis revised to total condylar prosthesis The unicondylar knee prosthesis was a frequent surgical procedure in the last decade in Hungary. There are unsuccessful cases in this surgical group as well, therefore there is a need of revision from unicondylar to total condylar knee prosthesis. The authors give a report on the result of 4 cases, revised for different reasons. Based on the literature and own experiences they analyse the causes and the technique of revisions and the postoperative management. According to their own experiences they stated that the revision from unicondylar to total condylar prosthesis is a successful procedure, but suitable personal and technical circumstances are needed. Key words: Knee prosthesis Adverse effects; Prosthesis failure; Arthroplasty, replacement Adverse effects; Reoperation; BEVEZETÉS Az unicondylaris protézis, más néven szánkóprotézis beültetés az egyik leggyakrabban elvégzett térdízületi endoprotetikai beavatkozás. Magyarországon különös jelentõséget adott a módszernek az a tény, hogy a 90-es évek elejéig - modern totál condylaris protézisek hiányában - gyakorlatilag az egyetlen érdemben elvégezhetõ térdízületi protetikai beavatkozás ez volt. Hazánkban a nemzetközi átlaghoz viszonyítva nagyobb arányban kerültek beültetésre szánkóprotézisek, gyakran kiterjesztett indikációval. A mûtét várható eredményeit negatív irányban befolyásolhatja, hogy a hazánkban elterjedten alkalmazott unicondylaris protézis típus nem felel meg minden szempontból a modern elvárásoknak, különösen az implantáció standardizáltságának hiánya okozhat problémát. 48 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 A nagy számban elvégzett szánkóprotézis-beültetések után egyre gyakrabban válik szükségessé ezek revíziója, többnyire totál condylaris protézisekkel, az unicondylaris arthroplasticát végzõ intézeteknek fel kell készülniük a sikertelen mûtétek megoldására is. A nemzetközi irodalomban megjelent, a szánkóprotetika revíziójával foglalkozó közlemények közül több is kimondja, hogy a totál protézisre történõ konverzió sikeresen elvégezhetõ (4, 6). A hazai irodalomban ismereteink szerint a témával kapcsolatos közlemény eddig nem jelent meg. Váczi és mtsai valamint Böröcz és Balogh beszámoltak ugyan az unicondylaris protetikával kapcsolatos eredményeikrõl, ezek a publikációk azonban szövõdményekrõl, illetve azok revíziós megoldásáról részleteiben nem szóltak (2, 12). Sólyom 1995-ben megjelent közleménye totál condylaris arthroplastica revíziójával kapcsolatban íródott (10). Egyéb revíziós térdprotetikai beavatkozásról szóló hazai írásról nincs tudomásunk. Közleményünk célja néhány érdekes esetünk kapcsán ismertetni az unicondylaris arthroplastica egyes szövõdményeinek megoldási lehetõségeit, valamint a totál protézisre történõ konverzióval szerzett saját tapasztalatainkat. A nemzetközi irodalmi adatok tárgyalása mellett bemutatjuk revíziós mûtéteink rövid távú eredményeit. ESETISMERTETÉS 1. eset F. J. 68 éves férfi 1999-ben harmadik alkalommal feküdt klinikánkon. 20 évvel akkori bent fekvését megelõzõen jobb térdében mediális meniscectomia, illetve Baker-cysta eltávolítás történt ben a mediális compartmentben kialakult arthrosis miatt unicondylaris arthroplasticát végeztünk, patella gombprotézissel kiegészítve. A mûtét évekig tartó panaszmentességet eredményezett, felvételét megelõzõen két évvel azonban ismételt diffúz térdfájdalmai jelentkeztek, laterális túlsúllyal. Fizikális vizsgálattal a jobb térdben 20 fokos genu varumot, 10 fokos flexiós kontraktúrából 90 fokig vihetõ fájdalmas flexiót és durva crepitatiót észleltünk. A röntgenfelvétel a laterális compartment arthrosisát és a szánkóprotézis kilazulását mutatta (1. ábra). Konzervatív kezelésre panaszai csak átmenetileg reagáltak, ezért klinikai felvétel és revíziós megoldás mellett döntöttünk. Mûtét során a protézis eltávolítása után a mediális tibia condyluson jelentõs defektus maradt vissza. Ennek pótlására egyrészt a laterális condylus reszekciója során nyert saját 1. ábra: 1. eset - Preoperatív kétirányú röntgenfelvétel a kilazult szánkóprotézisrõl Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 2. ábra: 1. eset Kétirányú posztoperatív kontroll felvétel 2A 2B spongiosát, másrészt egy 10 mm vastagságú, fém augmentációt (blokkot) használtunk fel. A protézis tibia komponensének stabilitása érdekében azt egy 15x60-as szár-hosszabbítással egészítettük ki.a femuron hagyományos, keresztszalag megtartó PFC (Johnson and Johnson) protézist alkalmaztunk. A patellagombot eltávolítottuk és a patellát spongializáltuk (2. ábra). A végtag tehermentesítése mellett a beteget mobilizáltuk, intenzív gyógytornában részesítettük és eseménytelen posztoperatív szak után emittáltuk. A beteg egy évvel a mûtét után panaszmentes, segédeszköz nélkül járóképes. A térd mozgástartománya fok közötti, tengelyállása fiziológiás. 2. eset K. I. 80 éves PCP-s nõbeteg 1999-ben esett át revíziós térdprotetikai beavatkozáson klinikánkon. Elõtte több alkalommal kezeltük. A rheumatoid arthritis okozta sokízületi deformitások közül mindkét oldali térdpanaszai domináltak, ezért 1977-ben, az akkor panaszosabb, kifejezett instabilitást mutató jobb térdben arthrodesist végeztünk, mellyel jelenleg is panaszmentes. Ellenoldali, bal térde többszöri mûtéteken esett át: 1981-ben synovectomiát, 1988-ban az akkori technikai lehetõségeknek megfelelõen duocondylaris szánkóprotézis beültetést, majd 1990-ben a mediális implantátum kilazulása miatt annak cseréjét végeztük. Néhány évig tartó, relatív panaszmentesség után 1993-ban fájdalmai kiújultak, térdmozgásai ismételten beszûkültek. A röntgenfelvétel már ekkor igazolta mindkét protézis kilazulását. A betegnek felajánlottuk a totál condylaris implantátummal történõ revíziót, melyet akkor nem vállalt. A térd gyakorlatilag teljes járásképtelenséget okozó dezorganizációját követõen jelentkezett a revíziós mûtétre. Fizikálisan enyhe varus állást, 5-70 fokos mozgástartományt, 5-5 fok oldalirányú felnyílást és a patella magas állását észleltük. A röntgenfelvétel mindkét protézis kilazulását, a térd tejes dezorganizációját mutatta (3. ábra). A mûtét során a komponensek eltávolítása után elsõsorban a tibia condylusokon észlel- 50 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 tünk jelentõs csontvesztést (4. ábra). A femur relatíve kismértékû csonthiányára és a megtartott hátsó keresztszalagra való tekintettel hagyományos, hátsó keresztszalag magtartó PFC protézis beültetése mellett döntöttünk. A tibián észlelt csonthiányt csontbankból származó, mélyfagyasztott spongiosával pótoltuk, a tibia komponenst egy 13x60 mm-es szárhosszabbítással egészítettük ki (5. ábra). Eseménytelen posztoperatív szak során terhelés nélküli mankózás mellett rehabilitáltuk, majd emittáltuk. A beteg 8 hónappal a mûtét után két bottal önállóan járóképes, komoly panasza nincs, a mûtéti eredménnyel elégedett. A két bot használatára elsõsorban az ellenoldali térd elmerevített állapota, illetve mindkét oldali coxarthrosisa miatt van szükség. 3A 3B 4. ábra: 2. eset - A komponensek eltávolítása után visszamaradt jelentõs csontdefektus intraoperatív képe 3. ábra: 2. eset - Preoperatív anteroposterior és oldalirányú röntgenképeken mindkét szánkó teljes kilazulása látszik 5. ábra: 2. eset - Posztoperatív kétirányú kontrollröntgen 5A 5B Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 6. ábra: 3. eset - A mediális tibia condylus protézis alatti törése a röntgenfelvételen 3. eset M. S. 67 éves férfibeteg 1999-ben klinikánkon évek óta fennálló, konzervatív kezelésre nem szûnõ, mediális túlsúlyú térdpanaszok miatt eseménytelen szánkóprotézis beültetésen esett át. Zavartalan posztoperatív szak után, jó térdfunkciókkal emittáltuk. 2 héttel emisszióját követõen otthonában - a beteg elmondása szerint komoly traumás elõzmény nélkül a protetizált térdben hirtelen fájdalmai jelentkeztek, a végtagot terhelni nem tudta. Kontroll röntgenfelvétel készült, mely a mediális tibia condylus törését írta le a protézis alatt (6. ábra). A beteget klinikánkra visszavettük és megfelelõ elõkészítést követõen revíziót végeztünk. A tibia condylus elülsõ kétharmada a szánkóprotézis tibialis komponensével együtt egy darabban letört, ennek visszahelyezése nem volt lehetséges. Hátsó keresztszalag megtartó totál condylaris protézis beültetése mellett döntöttünk.a tibián kialakult defektust - a csont megfelelõ kialakítását követõen - csontbankunkból származó masszív mélyfagyasztott allografttal pótoltunk.az allograftot megfelelõ formára történt kialakítás után, 3 db corticalis - illetve spongiosa csavarral rögzítettük (7. ábra). A rekonstruált tibiára ezt követõen a hagyományos módon ültettük rá a totál condylaris cementezett protézis tibia komponensét (8. ábra). A vég- 7. ábra: 3. eset - A csavarokkal rögzített allograft intraoperatív képe 52 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 8. ábra: 3. eset - Posztoperatív anteroposterior és oldalirányú röntgen a protézisrõl és az allograftról 8A 8B tag tehermentesítése mellett a beteget a 2. posztoperatív napon mobilizáltuk és eseménytelen kórházi tartózkodás után emittáltuk. 6 hónappal a mûtét után a beteg a végtagot terhelve, ellenoldali térdarthrosisa miatt idõszakosan egy botot használva járóképes, panasza nincs, térdflexiója 100 fokig vihetõ. 4. eset F. D. 59 éves nõbetegnél 1995-ben történt klinikánkon genu varum talaján kialakult, mediális ízrésre lokalizált térdarthrosis miatt unicondylaris protézis beültetés a jobb térdbe. Mûtétet követõen folyamatosan panaszmentes volt, térde fok között mozgott, segédeszköz nélkül járt.ambulanciánkon akut panaszokkal jelentkezett: aznap reggel felkelés közben operált térdében roppanást, mediálisan éles fájdalmat érzett. A végtagot terhelni és a térdet mozgatni nem tudta. Röntgenfelvétel készült, mely a protézis femoralis komponensének törését igazolta, ezért osztályos felvétel és revíziós beavatkozás mellett döntöttünk (9. ábra). 9. ábra: 4. eset - A törött femoralis komponens röntgenképe. 9A 9B Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 Mûtét során a törött femoralis komponens és a tibia plató eltávolítása, valamint a protézis beültetéshez szükséges reszekciók elvégzése után csontdefektust gyakorlatilag nem észleltünk, ezért spongiosa plasztika nélkül lehetséges volt az implantáció. A primer beültetéssel szinte teljesen megegyezõ szituáció miatt hagyományos, hátsó keresztszalag megtartó protézist (PFC Sigma) tudtunk alkalmazni, revíziós kiegészítésekre nem volt szükség (10. ábra). A primer beültetéseknél alkalmazott rehabilitációs programot követõen emittáltuk. A beteg 6 hónappal a mûtét után segédeszköz nélkül önállóan járóképes, panasza nincs, a térd mozgástartománya fok közötti. 10. (a-b) ábra: 4. eset - Posztoperatív kétirányú kontrollfelvétel MEGBESZÉLÉS Annak ellenére, hogy a nemzetközi gyakorlat is alátámasztja a szánkóprotetika létjogosultságát, az unicondylaris protézisek hosszú távú eredményei kérdésesek. A nagy számban beültetett hazai protézis konstrukciós hibái és az anyagminõség problematikája elõrevetíti az ilyen implantátumok revíziós rátájának jövõbeni emelkedését. Az unicondylaris protézisek revíziós kérdéseivel foglalkozó nemzetközi közlemények száma relatíve limitált. A publikációk nagy része foglalkozik az eredménytelenség okaival (1, 4, 5, 6, 9, 11). A revíziók többnyire az arthrosis progressziója, a polyethylen kopása, a komponensek aszeptikus kilazulása és törése valamint patellofemoralis panaszok kialakulása miatt történnek. Betegeinknél is ilyen problémákkal találkoztunk, a 3. esetünknél megfigyelt tibia töréshez hasonló komplikációról nem olvastunk közlést. A primer beültetés és a revízió között eltelt idõ függ a szövõdmény jellegétõl, az átlagértéket a különbözõ szerzõk 52 és 79 hónap között adják meg (1, 4, 6, 9). Saját beteganyagunkban 3 késõi csere (2 aszeptikus lazulás, 1 protézistörés) történt átlagban 85 hónappal a mûtét után. Lewold és mtsai kihangsúlyozták, hogy a szánkóprotézist totál protézisre célszerû revideálni, az ismételt unicondylaris arthroplastica eredményei rosszak (7). Saját beteganyagunk alapján a konklúzió megerõsíthetõ: 2. esetünknél eredménytelen volt a korábban elvégzett uni-uni konverzió. A protézis cseréjének fõ problematikája az implantátum eltávolítása után, szinte min- 54 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 den mûtét során megfigyelhetõ csontdefektus, elsõsorban a tibián. Többen is igen magas arányban találtak szignifikáns csonthiányt: Padgett és mtsai. a mûtétek 76%-ában (8), Swank és mtsai 6 beteg közül 5-nél (11), Barrett és Scott pedig eseteik felénél kényszerültek a csontdefektus valamilyen augmentációjára (1). Ezzel szemben áll Palmer és mtsai véleménye, akik egy betegnél sem figyeltek meg csontdefektust, igaz az általuk revideált szánkóprotézis cement nélküli volt (9). Saját betegeink közül háromnál találtunk kisebb-nagyobb csonthiányt a tibián, valamennyi esetben ennek augmentációja volt szükséges. E tapasztalatok egyértelmûen felhívják a figyelmet arra, hogy már a primer unicondylaris arthroplasticánál célszerû a takarékos csont reszekcióra és visszafogott cementezésre törekedni. A csontdefektus pótlása többféle módszerrel is lehetséges. Cameron és Hunter, valamint Padgett és mtsai is javasolták a csontcementtel történõ kitöltést, utóbbiak azonban kiemelték, hogy a nagy defektusok cementtel történõ feltöltése a revízió sikertelenségéhez vezetett (3, 8). Az újabb keletû közlemények szerzõi a cement ilyen célú használatát nem ajánlják, a legtöbben a defektus saját- vagy csontbankból származó csonttal való pótlását írták le (1, 4, 6, 8). A klinikánkon mûködõ csontbank jó feltételeket teremt az allogen csont használatához, amit 3 esetben alkalmaztunk. Kis defektusoknál célszerû spongiosus csontot használni, ez gyakran a reszekált darabokból kinyerhetõ saját csonttal is elvégezhetõ. 3. esetünkhöz hasonló, nagy defektusok esetén masszív strukturális csont kell, ami csak csontbankból oldható meg. Kisebb hiányok pótlására többen is javasolták a különbözõ fém augmentációk használatát (4, 6), melyekkel mi is pozitív tapasztalatokat szereztünk. A választandó implantátumot illetõen csak kevesen adták közre tapasztalataikat, e szerzõk kiemelték, hogy a konverzió többnyire megoldható a hátsó keresztszalagot megtartó protézisekkel (1, 4, 6). Véleményünk ezzel egyezõ, az ilyen betegeknél gyakran intakt szalagrendszer mellett hagyományos implantátummal is elvégezhetõ a revízió, LCP helyettesítõ protézisre csak ritkán van szükség. A tibia csontdefektusa azonban gyakran szükségessé teszi a tibia komponens kiegészítését intramedulláris szárral, lehetõleg cementezett formában. Ezt a véleményünket az irodalmi adatok is megerõsítik (1, 3, 4). A mûtétet követõ utánkezelésrõl, a protézis terhelhetõségérõl csak egy adatot találtunk az általunk olvasott irodalomban. Cameron és Hunter 6 hét mankózást alkalmaztak azoknál a betegeknél, akiknél csont beültetés történt (3). Úgy gondoljuk, hogy csontpótlás esetén javasolt a végtag mankóval történõ tehermentesítése, amit betegeinknél 8 hétig alkalmazunk. Bár eseteink után követési ideje viszonylag rövid, összefoglalásként mégis elmondhatjuk, hogy a bemutatott 4 eset igazolja azt az irodalmi véleményt, miszerint az unicondylaris protézis totál protézisre történõ konverziója biztonsággal elvégezhetõ. Valamennyi esetünknél jó rövidtávú eredményekkel, szövõdmények nélkül tudtuk a protézist cserélni. Az ilyen mûtétek azonban technikailag nehezebbek a primer totál arthroplasticánál, ezért csak megfelelõ technikai (csontbank, revíziós instrumentárium és implantátum elérhetõsége) és személyi felkészültség mellett javasoljuk elvégezni. IRODALOM 1. Barrett W. P., Scott R. D.: Revision of failed unicondylar unicompartmental knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg A: Böröcz I., Balogh Zs.: Térd arthroplastica szerepe a juvenilis chronicus arthritises (JCA) betegek kezelésében. Magy. Traumatol. Orthop : Cameron H. U., Hunter G. A.: Failure in total knee arthroplasty. Mechanisms, revisions and results. Clin.Orthop : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 4. Gill T., Schemitsch E. H., Brick G. W., Thornhill T. S.: Revision total knee arthroplasty after failed unicompartmental knee arthroplasty or high tibial osteotomy. Clin.Orthop : Harilainen A., Sandelin J., Ylinen P., Vahvanen V.: Revision of the PCA unicompartmental knee. 52 arthrosis knees followed for 2-5 years. Acta Orthop. Scand : Levine W. N., Ozuna R. M., Scott R.. D., Thornhill T. S.: Conversion of failed modern unicompartmental arthroplasty to total knee arthroplasty. J. Arthroplasty : Lewold S., Robertsson O., Knutson K., Lidgren L.: Revision of unicompartmental knee arthroplasty. Outcome in 1,135 cases from the Swedish Knee Arthroplasty study. Acta Orthop. Scand : Padgett D. E., Stern S. H., Insall J. N.: Revision total knee arthroplasty for failed unicompartmental replacement. J. Bone Joint Surg A: Palmer S. H., Morrison P. J. M., Ross A. C.: Early catastrophic tibial component wear after unicompartmental knee arthroplasty. Clin. Orthop : Sólyom L., Vajda A., Kovács Gy.: Teljes felszínpótló térdprotézis után kialakult nagyfokú instabilitás megoldása PFC Modular térdprotézissel. Magy. Traumatol. Orthop : Swank M., Stulberg S. D., Jiganti J., Machairas S.: The natural history of unicompartmental arthroplasty. Clin. Orthop : Váczi G., Udvarhelyi I., Sarungi M.: Térdízületi arthroplastica-eredményeink. Magy. Traumatol. Orthop : Dr. Than Péter Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13. A Nemzetközi Rehabilitációs Társaság kitüntette Kullmann Lajos professzort, a szervezet magyarországi titkárát A múlt évben Rio De Janeiroban lezajlott Rehabilitation International világkongresszuson a nemzetközi társaság végrehajtó bizottsága Kullmann Lajos professzort tüntette ki a nemzetközi társaság Elnöki Díjával (Rehabilitation on International Presidental Award). A végrehajtó bizottság döntése egyhangúlag született, és amikor Kullmann Lajos távollétében a kongresszusi plenáris ülésen ismertették a döntést, a kongresszus résztvevõi nagy tapssal fogadták. Mind a kitüntetés, mind pedig a taps elismerését jelentette annak a több évtizedes tevékenységnek, melyet Kullmann Lajos kifejtett a rehabilitáció nemzetközi, és ezen belül magyarországi fejlõdéséért, mint a Rehabilitation International magyar nemzeti titkára. A nemzeti titkári értekezletet tehát elsõsorban azért tartották immáron másodszor Budapesten, hogy a díjat személyesen adhassák át Kullmann Lajos professzornak. Tisztelettel gratulálunk Kullmann Lajos professzornak kitüntetéséhez. Dr. Vízkelety Tibor fõszerkesztõ 56 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

10 A Magyar Imre Kórház Baleseti Sebészeti Osztály, Ajka, közleménye Gyermekkori traumás izolált csípõficam (Esetismertetés) DR. BALATINCZ PÉTER, DR. MILKOVICS RÓKUS, DR. HORVÁTH BÉLA Érkezett: július 28. ÖSSZEFOGLALÁS A gyermekkorban elõforduló traumás, törés nélküli csípõficam meglehetõsen ritka. A szerzõk erre a ritkán elõforduló gyermekkori traumatológiai kórképre szeretnék felhívni a figyelmet, általuk kezelt eset alapján. Kitekintést adnak a közelmúlt hasonló esetinek hazai és nemzetközi irodalmára. Kulcsszavak: Csípõficam; Gyermekkor; P. Balatincz, R. Milkovics, B. Horváth: Isolated traumatic dislocation of the hip in a child The traumatic dislocation of the hip without a fracture in children is very rare. The authors would present this uncommon injury based on their own experience. They give a review the Hungarian and international literature of similar cases from the past few years. Key words: Hip dislocation; Manipulation, orthopaedic; Child; BEVEZETÉS A gyermekekre általában jellemzõ, hogy ízületi tokjuk és szalagjaik igen erõsek és ritkán szakadnak el. Erõszakos hatások, ütések, csavarások gyakrabban vezetnek törésekhez, epiphyseolysishez, mint ficamhoz (6, 7). ESETISMERTETÉS II. 26-án 20:30 perckor az Országos Mentõszolgálat szállítja ambulanciánkra M. R. 6 éves kapolcsi kislányt, aki szánkózás közben sérült. Anamnézisében gyermekkori csípõficam, Pavlik-hám, abductiós készülék viselése nem szerepelt. A gyermeknek csípõtáji panaszai nem voltak. Ambulanciánkra érkezéskor a kislány bal alsó végtagja csípõben, térdben flektált, csípõben berotált, addukált helyzetben rugalmasan rögzített volt. (1. ábra) Erõs fájdalmat panaszolt. A fájdalmas rögzítettség miatt csak összehasonlító A-P csípõ röntgenfelvételt tudtunk készíteni, amely a bal oldali hátsó-felsõ ficam gyanúját megerõsítette. (2. ábra) Felvételt, elõkészítést követõen, rövid narkózisban repozíciót végeztünk. Az alsó végtagot az ellenoldalihoz rögzítettük, ágynyugalmat rendeltünk. Kontroll vizsgálat során a csípõ stabilitása helyreállt, reluxatiós hajlamot nem mutatott. A vápaporc sérülés kizárására a sérülést követõ 8. napon MR vizsgálatot végeztünk, mely combcsont mögött elhelyezkedõ haematomát mutatott ki. Porckárosodás nem igazolódott. (3. ábra) Fokozatos mobilizálás mellett rögzítés nélkül a sérülését követõ 16. napon otthonába bocsátottuk. 2 és féléves panaszmentes idõszak után hívtuk vissza kontroll vizsgálat céljából, mely- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

11 nek során ap. medence felvételt, mindkét oldali Lauenstein felvételt készítettünk (4. ábra). A felvételeken femurfej necrosisra utaló jel, fejlõdésbeni elmaradás nem ábrázolódik, amely a vérellátás intaktságára utal. Funkcionális vizsgálattal teljes mozgásterjedelmû, panaszmentes csípõt találtunk (Steward-Mildford beosztás szerint: kiváló) (13) (5. ábra). A rögzítés idejének egyes szerzõk 4-6 hetet javasolnak, a teljes terhelést csak 3 hónap után engedik meg (12). Mivel esetünkben a csípõ reluxatiós hajlamot nem mutatott, MRI-vel az ízület porcos képleteinek sérülése nem igazolódott, lehetõ legrövidebb idejû rögzítést alkalmaztunk és korai terhelés nélküli végtagtornát kezdtünk. 1. ábra 2. ábra A 3. ábra: a, b B 58 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

12 4. ábra 5. ábra MEGBESZÉLÉS Az összes ficamok 2-5%-a csípõficam. A csípõficamok 5%-a fordul elõ 14 év alatti gyermekekben. Ebben a korosztályban a fiú-lány arány 3:1. Leggyakrabban hátsó (posterior) ficam alakul ki. Ennek oka valószínûleg az, hogy ebben a korban az acetabulum pereme még nem csontosodott el, valamint, hogy a vápa ezen a területen laposabb (9, 10) A posterior ficamokat Thompson-Epstein szerint a diszlokációt kísérõ melléksérülések alapján öt csoportra oszthatjuk (I. táblázat) (12). I. táblázat Hátsó csípõficamok Thompson-Epstein szerinti beosztása I. típus Törés nélküli vagy minimális hátsó acetabulum perem sérüléssel járó ficam. II. típus Acetabulum hátsó peremének törése, nagy törtdarabbal. III. típus Darabos acetabulum töréssel járó ficam. IV. típus Acetabulum perem és a vápafenék törésével járó ficam. V. típus A femurfej diszlokált törésével járó ficam. Gyermekkorban a csípõficamot kísérõ epiphyseolysis irodalmi ritkaság (10), a kísérõ acetabulum sérülés gyakorisága is alacsony (12). Valamennyi szerzõ egyetért abban, hogy a 6 év alatti gyermekekben általában banális erõbehatás (mint például a vizes talajon való elcsúszás) következtében alakul ki a ficam. A sérülést legtöbbször flektált, berotált, addukált csípõnél a femur hossztengelyében ható erõ hozza létre (4, 5, 7). A csípõficam diagnózisában fontos szerepet játszik, a kétirányú röntgenfelvétel. A kísérõ sérülések kimutatására CT illetve MRI vizsgálat ajánlott. Az utóbbi vizsgáló eljárások a hagyományos röntgen technikával ki nem mutatható, leszakadt, ízületbe sodródott, csontos, porcos fragmentumok kimutatásában játszanak fontos szerepet, és valamely vizsgálat elvégzése kötelezõ fedett repozíciót követõ csípõ panaszok esetén (2). Ízületi idegentest jelenléte mûtéti indikáció! Szerepet játszik az ízület fájdalmasságában, korai arthrosishoz vezet. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet