A baleseti sebészeti implantátumok eltávolításának kérdései

Átírás

1 A Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet és BALESETI KÖZPONT közleménye A baleseti sebészeti implantátumok eltávolításának kérdései DR. VÉGH GYÖRGY PÁL Érkezett: július 28. ÖSSZEFOGLALÁS április 11-én a Magyar Traumatológus Társaság felkérésére és támogatásával vehettem részt az AO 47. Szimpóziumán Salzburgban, amelyet az osteosynthesis anyagok eltávolításáról tartottak. A téma jelentősége miatt amelyet a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet folyóirat számában megjelent beszámoló igazol (8) megköszönve a Traumatológus Társaság támogatását, összefoglaltam a baleseti sebészeti implantátumok eltávolításának sarkalatos kérdéseit. Kulcsszavak: Csontgyógyulás; Idő faktor; Fémek; Fémeltávolítás Kontraindikáció; Protézisek és implantátumok; Gy. P. Végh: Problems of removal of trauma surgical implants I took part in the 47 th Symposium of the AO, on the subject of removal of osteosynthesis implants, in Salzburg, on 11 th April The subject is important, justified by the article, appeared in the 3rd issue of the Hungarian Journal of Traumatology, Orthopedics, Hand Surgery, Plastic Surgery (Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet) (8). I summarized the most important issues of removal of trauma surgical implants. The support of the Hungarian Traumatology Association is appreciated. Key words: Device removal Contraindications; Fracture healing; Metals; Prostheses and implants; Time factors; BEVEZETÉS A sérült csontok stabilizálására műtétileg beültetett fémanyagok, implantátumok eltávolításának kérdése ismét aktuális. Napjainkig az az elterjedt uralkodó nézet, hogy a beültetett fémanyagokat a megfelelő időben, a csont gyógyulását követően el kell távolítani. Ugyanakkor ismert az a tény is, hogy főként az újabb, titán alapanyagú implantátumok eltávolítása során sokszor szembesül a sebész komplikációkkal, szövődményekkel. Traumatológus berkekben a fémanyagok eltávolításának indoka sokrétű, objektív indokokon kívül számtalan szubjektív elem befolyásolja az implantátum eltávolítását mérlegelő orvost. A 47. Salzburgi AO Szimpózium, valamint a médiában már felbukkant, bennhagyott fémanyagokkal, implantátum-részekkel kapcsolatos műhiba-perek teszik indokolttá, hogy a kérdéssel ismét foglalkozzunk. ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK Az osteosynthesisekhez használt fémanyagok eltávolítási gyakorisága országonként, kultúránként más és más. Legkevesebb az USA-ban, ahol az összes elvégzett műtét 4,9%-ában történik fémkivétel, míg Finnországban ez a szám 6,3%. Ezek az adatok azonban mivel az összes végzett műtéti számhoz viszonyítottak csalókák. A finnországi adatokat elemezve, ha nem az összes elvégzett műtéthez, hanem az osteosynthesissel végzett műtéti számhoz viszo- 259

2 nyítjuk a fémanyag eltávolítások számát: az arány már 81%! A fémanyag eltávolításának költsége sem elhanyagolható. Németországban évente millió EURO-t költenek! A baleseti sebészeti implantátumok fejlődésével, korszerűsödésével különösen Európa nyugati felén egyre inkább kiszorulnak a használatból a hagyományos ötvözetű fémanyagok a titán implantátumokkal szemben. Bár Magyarországon a titán alapanyagú implantátumok elterjedésének eddig jelentős gátat szabott azok ára, valamint a magyar egészségügy szűkre szabott anyagi lehetőségei, de egyre gyakrabban találkozhatunk mindennapi gyakorlatunkban titán alapanyagú implantátummal meggyógyított sérültekkel is. Egyre szélesebb körben ismert, hogy intraoperatív szövődményekkel leggyakrabban a titán implantátumok eltávolítása során kell számolni (6). Meg kell említeni az implantátumok fémanyagai elleni allergiás reakciókat is (gyakorisága körülbelül 1 ezrelék), a leginkább allergén a nikkel és a kobalt. A fémérzékenység kimutatására a bőrtesztek alkalmassága nem bizonyított dermatológiai tanulmányok igazolták, hogy nem minden pozitív bőrteszttel bíró beteg esetében manifesztálódik tényleges fémallergiára utaló klinikai reakció (4). Implantátum-allergia esetén a klasszikus klinikai jelenségek: az ekcéma-szerű bőrjelenségek az implantátum fölött, amelyek néha akár orbánchoz is hasonlíthatnak, esetleges fisztula-képződés, sebgyógyulási zavar léphet fel. Röntgenvizsgálattal az implantátum körül osteolysis észlelhető (7). A metallózis pedig azt a jelenséget takarja, amikor a szervezet az idegen anyagként felismert fém implantátumot próbálja elbontani, ezáltal az implantátum környezetében, illetve attól távol is a nyirokcsomókban a makrofágok által bekebelezett fémrészecskék találhatók. Még a szövetbarátságáról híres titán alapanyagú implantátumok esetében is észlelhetünk metallózis jelenséget! A BALESETI SEBÉSZETI IMPLANTÁTUMOK ELTÁVOLÍTÁSÁNAK INDIKÁCIÓI A baleseti sebészetben használatos implantátumok eltávolításának feltétele, hogy a törésben befejeződjön a csontos gyógyulás. Hangsúlyozzuk, hogy jelen értekezésben nem kívánjuk tárgyalni a csontos gyógyulás kialakulása előtti, fertőzéses szövődmény, vagy biomechanikai probléma miatt szükségessé vált fémkivételeket. Az eltávolítás indikációi a következők (2, 5): - A betegnek kellemetlenséget, panaszt okozó (kozmetikai, bőrt előemelő, lábbeli viselését akadályozó, lágyrészeket irritáló stb.) implantátum; - a csontnövekedést, fejlődést befolyásoló implantátum (gyermekkor); - késői biomechanikai okok (az implantátum miatti csont-elaszticitás változás kedvezőtlen hatásai); - a páciens kifejezett kérése; - az implantátum migrációjának lehetősége, veszélye. A betegnek kellemetlenséget, panaszt okozó implantátum lehet például a kulcscsonttörést, vagy a külbokatörést rögzítő, a vékony bőrt előemelő lemez, a cipőviselést akadályozó, sarokcsonttörést rögzítő csavarok stb. Lágyrészeket irritáló implantátum például a sliding mechanizmus miatt lateralisan kiálló, az izomzatot irritáló combnyakcsavar, vagy a proximalisan nem kellő mélységig levezetett, emiatt az ízületbe érő tibiaszeg, vagy a rotátor mandzsettát károsító humerus-szeg. Ez utóbbi két példa abból a szempontból lóg ki a sorból, hogy nem kellő mélységig levezetett implantátum esetén a fémkivétel, vagy a korrekciós műtét a hiba észlelését követően mihamarabb elvégzendő, azzal nem várhatjuk meg a csontos gyógyulás lezajlását, mert a kilógó implantátum nagyobb károsodást okozhat a környező lágyrészekben! 260

3 Ugyanígy lágyrész-irritáció miatt távolítandók el a tűződrótok (például humerus proximalis vég, radius distalis vég, lábműtétek stb. esetében), a radius distalis végének töréseinél a dorsalisan felhelyezett, az extensor inak mozgását akadályozó fémanyagok. Gyermekkorban a csontnövekedés miatt a fémanyagok eltávolítása a csontos gyógyulást követően mihamarabb elvégzendő. A késői biomechanikai okok alatt értendő, hogy főként az alsó végtagi hosszú csöves csontokon a törésgyógyulást követően a rigid implantátumok a csont rugalmasságát befolyásolják, így például lemezes osteosynthesisek után úgynevezett lemez körüli törés alakulhat ki. A páciens kifejezett kérése is lehet a fémkivétel indoka, azonban a fémkivétel indikációjának felállítása még ekkor is a kezelőorvos judíciuma marad. Így nem vállalható a fémkivétel akkor, ha a törés még nem gyógyult meg, vagy ha a fémanyag eltávolítása melléksérülések (ér-, ín-, idegsérülés) fokozott veszélyével jár. Mindezek veszélyeiről a beteget részletesen fel kell világosítani, s ha ezeket megértette, és ennek ellenére kívánja a fémanyagok eltávolítását, akkor részletes beleegyező nyilatkozatot kell vele aláíratni (lásd lenn). A fémanyagok migrációjának veszélye különösen tűződrótok esetében nagy. Mind hazai, mind külföldi irodalmi közlések alapján ismert, hogy akár a szívbe, vagy a gerincvelőbe is képesek elvándorolni a behelyezett tűződrótok (3)! Ezért felkar proximalis vég törés, illetve acromioclavicularis ficam tűzése, vagy radius distalis vég törésének tűzése után a csontgyógyulást követően a tűződrótokat el kell távolítani! Ugyan nem a jelen értekezés témája, de megemlítem, hogy felkar proximalis vég törés, de különösen acromioclavicularis tűzés során a tűződrótok végét ajánlatos meghajlítani, hogy ezzel is megakadályozzuk a centrális irányba vándorlását. Külön említést érdemel, hogy a migrációra hajlamos fémanyagok esetében az esetleg szükségessé váló hagyományos MRI vizsgálat a fémvándorlás kockázatát fokozza! Megfontolandó az implantátum eltávolítása: - idős beteg, - sérülékeny képletek közelében elhelyezkedő fémanyagok (például humerus diaphysis), - medence, acetabulum implantátumok, - implantátum-szövet interakció, - benőtt, vagy az ízület felől behelyezett implantátumok (például retrográd szegek) esetén. Idős betegek implantátumának eltávolítása több szempontból is kérdéses. Az időskori csontritkulás, a törékeny csontozat miatt a jól beültetett és panaszt nem okozó implantátum eltávolítása szükségtelen, sőt káros is lehet (ezért sem szoktuk a gyógyult combnyaktörésből a csavarokat eltávolítani). A számtalan kísérőbetegséggel, a sebgyógyulást is befolyásoló alapbetegségekkel bíró idős betegeket, szövődménymentes törésgyógyulást követően luxusfémkivételnek alávetni indokolatlan. A sérülékeny képletek közelében elhelyezkedő fémanyagok közül legismertebb a felkartörést rögzítő lemez (széles DC, keskeny DC, LC DCP stb.), amelynek eltávolítása a nervus radialis közelsége, illetve az első műtét területében heges környezetben való elhelyezkedése miatt kerülendő. Amennyiben valamilyen ok miatt mégis a felkartörést rögzítő lemez eltávolítására kényszerülünk, elengedhetetlenül fontos a beteg részletes, a várható szövődményekről történő felvilágosítása, illetve a régió anatómiáját jól ismerő, tapasztalt, preparálóképes sebész jelenléte. Ugyanígy nem indokolt a medencegyűrű hátsó részének, valamint a sacrum sérüléseit rögzítő fémanyagok eltávolítása sem. 262

4 Csípőízületi implantátumok többnyire időskorú betegekben találhatók. Már említettük, hogy szövődménymentes törésgyógyulást követően az idős betegek fémkivétele nem szükséges. Amennyiben a beteg panaszait az implantátumok helyzete indokolja, kényszerülhetünk a csípőtáji törést rögzítő implantátumok eltávolítására. Érdemes figyelembe venni, hogy különösen DHS, vagy bármilyen fajta tompor-szeg eltávolítása esetén ezek úgynevezett combnyak-csavarja a combnyak területén, illetve a combfejben jelentős anyaghiányt hagy maga után, amit célszerű feltölteni akár spongiosus csonttal, akár csontcementtel. Ennek nem csak a refractura elkerülése céljából van jelentősége, hanem a csavarok helyén maradt csonthiány predilekciós helye a vérömleny-képződésnek, netán a fertőzéses folyamatnak. Figyelemreméltó az is, hogy fiatal betegek csípőtáji töréseit követő fémkivétel után többször figyeltek meg combfejelhalást. Ugyan ez utóbbi még csak klinikai megfigyelés, mindenesetre a fentiek alapján fiatal csípőtáji törött betegek esetében célszerű a fémeltávolítást elkerülni, a beteg kifejezett kérése esetén pedig az esetleges refractura, illetve a combfejelhalás kockázatáról részletesen fel kell világosítani a műtét előtt. Implantátum-szövet interakció alatt a korrózió kérdéskörét értjük. Mindenki által ismert tény, hogy manapság a titánium tekinthető a leginkább szövetbarát implantátum alapanyagnak, tekintettel arra, hogy a titániumból nem szabadul fel ion, ezáltal nem lép szöveti reakcióba, nem fejlődik ki szisztémás, allergiás immunreakció. A titán-érzékenység irodalmi ritkaság. Ugyanakkor ismert tény az is, hogy a titán implantátumokat a csontszövet benövi, ezáltal megnehezítve az implantátum eltávolítását. A hagyományos összetételű fémanyagok, acél-ötvözetek ionizálnak, egyes alkotóelemeik iránt túlérzékenységi reakció léphet fel. A környező szövetek a hagyományos alapanyagú implantátumokat nem növik be olyan mértékben, mint a titánból készülteket, így ezek eltávolítása sokkal könnyebb. Abban az esetben pedig, ha a már bennlévő implantátum mellett túlérzékenységi reakció tüneteit, bőrjelenségeit észleljük, célszerű bőrgyógyász allergológus szakvizsgálatát, véleményét követően a fémanyag maradéktalan eltávolítása, szükség szerint titán implantátum behelyezése. Arra a kérdésre, hogy milyen alapanyagú implantátumot válasszunk, csak irányjelzőként az alábbiak javasolhatók: Az anamnézis felvételekor rá kell kérdezni a beteg esetleges fémérzékenységére. Amennyiben az anamnézisben fémérzékenység szerepel, titán implantátumot válasszunk. Ha nincs ismert fémérzékenysége a betegnek, fiatal életkorú, és a későbbi fémkivételnek nincs kontraindikációja (pl. humerus-lemez), célszerű nem titán alapanyagú implantátumot választani, mert ennek eltávolítása lényegesen könnyebb lesz a későbbiekben. Igyekeznünk kell azon osteosynthesisekhez, ahol várhatóan az implantátum benn fog maradni, titán alapanyagú implantátumot használni. Speciális megfontolás az is, hogy bizonyos törések esetében a későbbi csontnecrosis vizsgálata, követése miatt MRI kompatibilis fémanyagot célszerű választani a törés rögzítésére (pl. fiatalkori combnyaktörés, talustörés esetében). A fémeltávolítás kockázata kicsi: - bőr alatti implantátum; - az implantátum a csonton kívül könnyen elérhető; - a bőr és a környező lágyrészek állapota jó; - fiatal beteg esetén. A fémeltávolítás kockázata nagy: - a fémanyag mélyen a lágyrészekben, nemes képletek közelében van; 264

5 - a fémanyag benőtt a csontba; - a fémanyag behelyezése és kivétele között hosszú idő telt el; - érdes felszínű, titán implantátum kivételekor; - ismeretlen gyártmányú implantátum esetén. AZ IMPLANTÁTUM ELTÁVOLÍTÁSÁNAK IDEJE A baleseti sebészetben használatos implantátumok akkor távolíthatók el, ha az adott törött csonton a csontos gyógyulás létrejött, annak egyértelmű radiológiai jelei láthatók, vagy ha az implantátum funkcióját már betöltötte (pl. fixateur externe, ízületi transfixáló tűződrót stb.). Ebből következik, hogy minden tervezett fémkivétel esetén előzetes röntgenvizsgálat, vagy egyéb képalkotó diagnosztikai eljárás elvégzése kötelező! Hangsúlyozni kell, hogy a fémkivétel indikációjának felállításához nem az adott fémanyag kétirányú röntgenfelvétele, hanem az adott csont törött részének legalább kétirányú, a csontos gyógyulást egyértelműen ábrázoló radiológiai képalkotó vizsgálata szükséges! Csak olyan esetben szabad elvállalni a fémanyag eltávolítását, ha meggyőződtünk a csontos konszolidáció kialakulásáról. Abban az esetben, ha a csontos konszolidáció a szakmai tapasztalatok alapján elvárt időt meghaladja, kutatni kell a késedelmes konszolidáció okát (2, 5). Speciális terület az alkar, ahol az alkartörést rögzítő radius és ulna lemezek eltávolítása esetén a refractura elkerülése miatt célszerű a lépcsőzetes eltávolítást szorgalmazni, azaz először az egyik, majd három hónap múlva a másik lemez eltávolítását végezni (1). Részleges fémeltávolítás jöhet szóba, ha a gyógyulás biológiai ingerét kívánjuk az instabilitás fokozásával elérni (pl. reteszcsavar). Az implantátumokkal kapcsolatos biomechanikai, infektológiai szövődmények miatti eltávolítás nem tárgya jelen értekezésnek. SPECIÁLIS MEGFONTOLÁSOK Különösen a titán alapanyagú implantátumok kivételekor fordulhat elő, hogy a fémanyagok egy része beletörik a csontba. Fontos hangsúlyozni, hogy ilyen esetben a betört fémanyag kivételét csak akkor kell forszírozni, ha a műtét maga nem jár nagyobb veszéllyel, mint a betört fémdarab helyben hagyása. Természetesen ízületben lévő betört fémanyag eltávolítását minden esetben meg kell kísérelni, de megfontolandó például egy a velőüregbe betört, s oda bejutott reteszcsavarnak az eltávolítása. Ilyen esetben a velőüreg megnyitása és a fém-darab felkeresése, eltávolítása nagy nehézségbe, további feltárásba kerülne, ezért azt a végletekig ne erőltessük! Természetesen ilyenkor a beteget, a műtétet követően részletesen fel kell világosítani, s el kell mondani neki, hogy a fémdarab bennhagyása a későbbi életminőségében semmilyen kellemetlenséget, vagy problémát nem fog okozni. Ugyanilyen elbírálás alá esik a műtét során a betegbe betört fúró, vagy egyéb implantációs eszköz! Eltávolításukra természetesen a műtét során törekedni kell, azonban ha az olyan nehézségbe ütközik, hogy a betört rész eltávolítása csak kiterjesztett műtéttel, esetleges fontos ér-, idegképletek sérülésének veszélyével lehetséges, akkor a betört fémanyagot a betegben lehet hagyni, de erről a beteget a műtétet követően részletesen fel kell világosítani! A beteg ilyen irányú tájékoztatásának elmaradása dokumentációs negligencia! Külföldön egyre több helyen bevett gyakorlat, hogy a beültetett implantátumokról dokumentációt adnak a betegnek (Implantat Pass). Több szempontból is hasznos gyakorlat ez. Egyrészt repülőtereken, biztonsági ellenőrzési pontokon bizonyítékul szolgál, hogy a betegbe korábban fémanyagot ültettek be. Másrészt abból a szempontból van jelentősége, hogy egy 265

6 esetleg más intézményben elvégzendő fémeltávolításnál jelentősen megkönnyíti az operáló orvos dolgát, ha tudja az implantátum fajtáját, gyártóját, a megfelelő műszerekkel fel tud készülni a műtétre, és nem a műtőasztalon szembesül azzal, hogy nem áll rendelkezésére az eltávolításhoz szükséges speciális instrumentárium. Műtéttechnikai szempontból hangsúlyozni kell, hogy csak az implantátumnak megfelelő extrakciós eszközzel kíséreljük meg annak eltávolítását, ez különösen igaz a velőűrszegekre, mert nem megfelelő eszközzel az implantátum (velőűrszeg) menetes részét tönkretehetjük, ezáltal nagymértékben megnehezítjük annak kivételét. Mind a velőűrszegek menetes részének, mind a csavarok fejének megtisztítása a ránőtt szövetektől, csonttól elengedhetetlenül fontos, mert csak a jól illeszkedő csavarhúzó- és velőűrszeg-extraktor tudja a bennlévő fémanyagot megmozdítani. Manapság már rendelkezésre állnak úgynevezett extrakciós-szettek, amelyekben a különböző alapanyagú és méretű csavarok, betört csavarfejek eltávolítására is alkalmas eszközök, karbid-fúrók stb. is megtalálhatók. Külön említést érdemel, hogy a fémanyagok beültetésekor előforduló, később gyógyult infekció után az egyébként gyógyult törésből történő fémkivételkor antibiotikumos profilaxisról kell gondoskodni. Irodalmi adatok szerint ilyen esetekben a fémkivételt követő infekciók gyakorisága kétszerese a szövődménymentes implantációt követő fémkivételekének (6). BETEG-FELVILÁGOSÍTÁS, BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT, JOGI MEGFONTOLÁSOK A műtétileg behelyezett fémanyagok eltávolítása műtéti beavatkozás, következésképpen kötelező a beteget a műtétről részletesen tájékoztatni, majd ezt követően a műtéti beleegyező nyilatkozatot vele aláíratni. A tájékoztató részben fel kell tüntetni a fémkivétel indokát (a törés konszolidált, beteg kérése, panaszt okozó implantátum, biomechanikai ok stb.), valamint különösen fontos ismertetni a beteggel, hogy az implantátumot, vagy annak részleteit esetleg nem sikerül eltávolítani! Minden esetben tájékoztatni kell a beteget arról, hogy esetleg fémrészek maradhatnak vissza, és arról, hogy a bennmaradó fémanyag vagy annak darabja okozhat-e a későbbiekben panaszt, problémát, komplikációt. Ismertetni kell a beteggel, hogy az implantátum eltávolításának nehézségei, komplikációja esetén szükség lehet a műtéti metszésnek, illetve magának a műtétnek a kiterjesztésére, sőt bizonyos esetekben akár szövődményként a csont törése is felléphet. Titán alapanyagú implantátumok eltávolítása esetében különösen fontos a fenti szövődmények részletes feltüntetése. Amennyiben a fémkivétel indoka kizárólag a beteg kérése, úgy ezt is dokumentálni kell és a beteggel alá kell íratni. Tudomásul kell vennünk, hogy csak a részletes, világos, és a beteg számára érthető módon történt beteg-felvilágosítás után aláírt műtéti beleegyező nyilatkozat megléte véd meg minket az esetleges kártérítési vagy akár büntető peres eljárásoktól. IRODALOM 1. Beaupré G. S., Csongradi J. J.: Refracture risk after plate removal in the forearm. J. Orthop. Trauma, (2): Busam M. L., Esther R. J., Obremsky W. T.: Hardware removal: indications and expectations. J. Am. Acad. Orthop. Surg :

7 3. Gloviczky B., Kádas I., Bárdos I., Horváth K.: Tűződrótok vándorlása. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (1): Hallab N., Merritt K., Jacobs J. J.: Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants. J. Bone Joint Surg A: 5. Müller-Färber J.: Die Metallentfernung in der Unfallchirurgie. Indikationen und Risiken. Unfallchirurg, : Ochsner P. E., Müller U.: Acute infection. In: Rüedi T. P., Murphy W. M.: AO principles of fracture management. Stuttgart, Thieme, p. 7. Schäfer T., Böhler E., Ruhdorfer S., Weigl L., Wessner D., Filipiak B., Wichmann H. E., Ring J.: Epidemiology of contact allergy in adults. Allergy, : Szentirmai A., Végh Gy. P., Dr. Árva G.: Az osteosynthesis anyagok eltávolítása. Beszámoló az AO 47. Szimpóziumáról (Salzburg, Paracelsus Magánegyetem, április 11.). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Dr. Végh György Pál Péterfy Sándor utcai Kórház és Baleseti Központ 1081 Budapest, Fiumei út lapunk, a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet médiapartnere Az InforMed portál az 1995-ben létrehozott első magyar egészségügyi website, a Pro Patiente adatbázisára építve a Melania Kft-vel együttműködésben jött létre. Az InforMed portál egyetemekkel, szakmai szervezetekkel, társaságokkal és kollégiumokkal való állandó kapcsolatnak köszönhetően oldalain kizárólag orvosi szempontból lektorált anyagokat helyez el. Az InforMed portált a Health on the Net (HON) akkreditálta. A portál forgamát a Medián nyilvánosan auditálja (webaudit.hu). Az InforMed portál oldalain számos szakterületeket dolgoznak fel (pl. májbetegség, AIDS, stb.) és az érdeklődők igénye szerint körük folyamatosan bővül. Az InforMed portált a kapcsolódó site-okon egységes, szinonima-szótárral támogatott keresőrendszer segíti a kívánt információhoz való gyors hozzáférést, továbbá egységes user-adatbázissal rendelkezik. Az InforMed portál hírlevelei hetente három alkalommal több mint regisztrált, hírlevelet kérő olvasóhoz jut el. Az InforMed portál nyitott: várjuk együttműködő partnereinket, publikációkat, előadásokat. 267