K AZUISZTIK ÁK. A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye. Egy térdprotézis-beültetés tanulságai*

Átírás

1 K AZUISZTIK ÁK A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Egy térdprotézis-beültetés tanulságai* DR. HOLNAPY GERGELY, DR. ILLYÉS ÁRPÁD, DR. BÖRÖCZ ISTVÁN Érkezett: június 21. ÖSSZEFOGLALÁS 69 éves nőbetegnél medialis túlsúlyú térdarthrosis miatt medialis felszínpótló térdprotézis beültetés történt. Ezt követően revíziós műtétként totál térdprotézis beültetésre került sor. A revíziót követően szövődményláncolat alakult ki: periprotetikus törés, a DC osteosynthesis lemez törése, valamint két alkalommal a femoralis komponens záró csavarjának törése. Végül a szerzők moduláris tumor térdprotézis beültetés mellett döntöttek. A cikk szerzői az alábbiakban elemzik az egyes műtéteket követően kialakult szituációkat, felvázolják a lehetséges megoldásokat, indokolják az egyes műtétek kiválasztását, végül pedig áttekintést adnak a revíziós lehetőségekről. Kulcsszavak: Térdprotézis Szövődmények; Arthroplastica, térd Módszerek; Posztoperatív komplikációk Műtéti kezelés; Protéziscsere; Protézisek és implantációk Szövődmények; Reoperáció; Femurtörés Műtéti kezelés; Töréskezelés, belső rögzítés; G. Holnapy, I. Böröcz, A. Illyés: Pitfalls of a knee arthroplasty case report A medial unicondylar knee replacement of a 69-year-old woman was performed because of osteoarthritis of the medial compartment of the knee. Later, revision arthroplasty was performed with total knee endoprosthesis. After the revision, an unpleasant series of postoperative complications started, such as: periprosthetic fracture, fracture of the DC osteosynthesis plate and fracture of the locking screw of the femoral component two times. Finally the authors choosed the implantation of a modular tumor knee endoprosthesis because of the distal femoral bone loss. In the present report they discuss the pitfalls after each operation and the alternative options of surgical treatment. Key words: Knee prosthesis Adverse effects; Prosthesis and implants Adverse effects; Arthroplasty, replacement, knee Adverse effects; Reoperation; Femoral fractures Surgery; Fracture fixation, internal Methods; Postoperative complications Surgery; Prosthesis failure; BEVEZETÉS A térdprotézis-beültetés rutin műtéti beavatkozásnak számít, a felszínpótló térdprotézisek száma lassan hazánkban is megközelíti a primer csípőprotézis-beültetések számát. Rendszeresen végzünk idős, osteoporoticus betegeken térdízületi arthroplasticát, fokozott periprotetikus törésveszéllyel. A törések ellátására számos lehetőség kínálkozik (1, 4 9, 13, 14), előfordul azonban, hogy a legkörültekintőbb ellátás ellenére is álízület keletkezik a distalis femur szakaszon (3). Ilyenkor a beteg és az operatőr is nehéz helyzetbe kerül, sokszor a gondosan megtervezett műtétről is kiderül utólag, hogy inadekvát volt. Az alábbiakban egy egyszerűnek *2003-ban, Székesfehérváron megrendezett Fiatal Ortopéd Orvosok Fórumán elhangzott díjnyertes előadás alapján készült dolgozat. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 indult protézisbeültetés következtében kialakult eseményláncolatot mutatunk be, amelynek során a beteg ellátása kényszerpályára került. Elemezzük a betegellátás egyes fázisait. Az első hazai térdprotézis revízióról Sólyom számolt be (10) 1995-ben. Az unicondylaris arthroplasticák totál térdprotézisre történő konverzióját, valamint a tumor térdprotézisek revíziós térd arthroplasticában betöltött szerepét Than és munkatársai közölték (11). Szintén e szerzők műve a femoralis csappal nem rendelkező totál térdprotézisek periprotetikus törésének intramedullaris rögzítéssel történő ellátásával öt eset kapcsán foglalkozó közlemény (12). ESETISMERTETÉS 69 éves, túlsúlyos (165 cm, 92 kg) nőbeteg mindkét oldali térd, visszatérő, konzervatív kezelésre egyre kevésbé reagáló panaszaival jelentkezett más intézet ortopédiai ambulanciáján. A fizikális vizsgálat során mindkét térdízületben hasonló státusz volt. A térd nem volt duzzadt, stabil kereszt- és oldalszalagokat találtak az első vizsgálatnál. A fok flexiós tartomány alatt enyhe patellofemoralis crepitatiót észleltek, a flexió végpontján medialis túlsúlyú fájdalommal. Bal oldali, panaszosabb térdízület terheléses AP és oldalirányú röntgenfelvételén medialis túlsúlyú térdarthrosis igazolódott, patellofemoralis érintettséggel (1. a b ábra). Arthroplastica mellett döntöttek. Az első műtét 1999-ben volt, a bal térd medialis túlsúlyú arthrosisa miatt unicondylaris felszínpótlás történt. A relatíve nagy varus tengelyeltérés (20 fok) mellett történt medialis felszínpótlás kényszerindikáció volt. A műtétet megelőzően a terheléses AP és oldalirányú röntgenfelvételek alapján felmerült ugyan a totál térdprotézis beültetésének lehetősége is, azonban a feltárás során észlelt ép elülső keresztszalag, valamint a lateralis ízfelszínek relatív épsége miatt a medialis felszínpótlás mellett döntöttek. Protetim implantátum került beültetésre, a műtétet követően a térd stabilnak bizonyult (2. a b ábra) januárjában, tekintettel a beteg jobb térdét szintén érintő arthrosisra, teljes felszínpótló térdprotézis beültetést végeztek a jobb oldalon. A beteg a műtétjét követően az orvosi utasításokat csak részlegesen tartotta be, nem működött együtt kellően a gyógytornászokkal sem. A nagy testsúlyú beteg, a jobb oldali teljes felszínpótló térdprotézis beültetését követően bal térdét túlterhelte. Egy évvel bal térd primer műtétjét követően jelentkezett ismételten súlyos térdpanaszokkal, illetve mozgáskorlátozottsággal. A bal térd ízületi arthrosisának progressziójával a szalagrendszer funkcióvesztése következett be, a térd instabillá vált (3. ábra). Elkerülhetetlenné vált a revízió. A második műtétre áprilisában került sor, amelynek során az elülső keresztszalag szakadását, nagyfokú tengelyeltérést és instabilitást, az oldalszalagok megnyúlását találták. A revíziós műtétet teljesen vezetett mozgású ( fully constrained ) Protetim csuklós térdprotézissel végezték el. Ezzel sikerült az ízület stabilitását ismételten biztosítani (4. a b ábra). A beteg decemberében elesett, a mintegy másfél évvel korábban beültetett csapos térdprotézis femoralis komponensének proximalis végén kialakuló periprotetikus törést szenvedte el (5. ábra). A beteg a femur periprotetikus törését követően került klinikánkra. Az érintett térd harmadik műtéte során a femur periprotetikus törését rögzítettük, az osteosynthesist 9 lyukú széles DC-lemezzel végeztük el. A töréstől proximal és distal felé 3 3 csavar mindkét corticalisban, 1 1 csavar pedig a lateralis corticalisban fogott stabilan (6. ábra). Felmerülhet a kérdés, hogy elegendő hosszúságú volt-e a DC-lemez, megfelelő corticalisban sikerült-e a lemezt rögzítenünk proximalisan az ekkor még jó csontállományban. A betegnél alig egy hónappal az osteosynthesist követően akut járásképtelenség jelentkezett. Ismételt adekvát traumát a beteg nem említett, valószínűleg a túlsúlyos nőbeteg az Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 operált végtagját teljes testsúllyal terhelte, így jöhetett létre a periprotetikus fracturát rögzítő DC lemez törése (7. a b ábra). A lemez törése retrospektíve igazolta a csavarok stabilitását, jóllehet ellenkező esetben a csavarok lazultak volna ki a femurból a lemez törése nélkül. Reoperációra kényszerültünk. Megfontolva egy ismételt osteosynthesist, valamint egy a törést teljesen áthidaló hosszú szárú femoralis komponenssel rendelkező térdprotézis beültetésének lehetőségét, első lépésként a törött lemez eltávolítását, ismételt osteosynthesist terveztünk. A negyedik műtétre februárjában került sor. A műtét során a korábbi törés helyén callusképződést nem, a protézis környezetében azonban durva metallosist találtunk. Tekintettel a törési résen keresztül látható protézis femoralis komponensének lazulására, valamint a törés területén látható életképtelen csontfragmentumokra, az újabb osteosynthesist nem végeztük el, a törött lemezt eltávolítottuk és revíziós térdprotézis-beültetés mellett döntöttünk, amelyet hosszú femoralis csappal kívántunk kiegészíteni. Az ötödik műtét során, márciusában, a beteg részére egyedileg legyártatott Protetim flexiós-rotációs térdprotézis beültetését végeztük. A revíziós arthroplastica kiegészült a tibia zömítéses homológ spongiosa plasztikájával, valamint az álízület területére csontbankból vett konzervált spongiosa őrlemény behelyezésével. A hosszú csappal rendelkező femoralis komponens az álízületet jelentősen túléri, a femurban proximalisan stabilan rögzül. A műtét utáni időszakra nyolc hét teljes tehermentesítést rendeltünk el, ezt követően a beteg megkezdte a végtag óvatos terhelését. Fél évvel később azonban térde instabillá vált. Vizsgálataink az instabilitás hátterében a protézis rögzítő csavarjának törését igazolták (8. ábra). A hatodik műtétre szeptemberében került sor, a condylaris és a szárrészt összekötő csavar cseréje mellett, a tibialis műanyag betét, valamint a distalis femoralis komponens 1. a b ábra: Műtét előtti kétirányú röntgenfelvétel 272 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 2. a b ábra: Medialis szánkóprotézis beültetés utáni állapot 3. ábra: Dezintegrálódott térdízület 4. a b ábra: Az első revízió utáni állapot Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 274 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 5. ábra: Periprotetikus törés 6. ábra: DC-lemezes osteosynthesis a periprotetikus törés rögzítésére 7. a b ábra: Az osteosynthesis lemez törése 8. ábra: A femoralis és a condylaris komponenst összekötő csavar törése 9. ábra: A femoralis és a condylaris komponenst összekötő csavar ismételt törése 10. ábra: Tumor térdprotézis beültetést követő állapot Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 cseréjét is elvégeztük. A stabilan, jól rögzülő femoralis szárat nem távolítottuk el. Ekkor a femoralis komponens és a condylus közti területet antibiotikus csontcementtel töltöttük ki. Ez a lépés a további beavatkozásokat kényszerpályára állította. Öt hónappal később a fenti szövődmény megismétlődött (9. ábra). A hetedik műtétet februárjában végeztük, a protézis minden komponensét eltávolítottuk, majd a devitalizálódott femur condylusok miatt a distalis femur condylust pótló (Protetim) tumor térdprotézis beültetését végeztük el (10. ábra). A műtét időtartama 125 perc volt. A flexió a műtőasztalon 0 80 fok volt. A műtétet egy évvel követően jelenleg a térd hajlítása 0 90 fok, a beteg részterheléssel, egy könyökmankóval jár. MEGBESZÉLÉS Betegünk bal alsó végtagján négy év leforgása alatt hét műtéti beavatkozás történt, amelynek összideje 10 óra 25 perc, transzfúziós igénye pedig 12 egység vörösvértest koncentrátum volt. Az ápolási napok száma összesen 141 nap volt. Az eset kapcsán többek között az alábbi észrevételeket tehetjük, illetve az alábbi tanulságokat vonhatjuk le. Az első műtétet megelőzően a terheléses AP és oldalirányú röntgenfelvételek alapján felmerült a teljes felszínpótló térdprotézis beültetésének szükségessége, a 20 fokos varus tengelyállás, valamint a patellofemoralis érintettség miatt. Nem bizonyult jó indikációnak a medialis szánkóprotézis beültetés annak ellenére sem, hogy intraoperatíve ép elülső keresztszalagot, valamint a lateralis compartment relatív épségét találták. Az arthrosis progressziójával dezintegrálódott térdízület esetében a totál térdprotézis beültetés elkerülhetetlenné vált. Teljesen vezetett mozgású ( fully constrained ) Protetim protézis beültetését választották, amely stabil és jól mozgó ízületet eredményezett. Totál térdprotézis esetében a beteg supracondyler femurtörése nagy kihívás a sebésznek, amelyre nincs egyetlen jó, és mindig alkalmazható megoldás. Femoralis szárral nem rendelkező térdprotézis esetén a supracondyler periprotetikus femurtörés rögzítésére az implantátumok szélesebb skálája áll rendelkezésre. Szabad mozgású ( unconstrained ) térdprotézis feletti supracondyler femurtörés esetén több szerző is javasolja a retrográd velőűr szegezést, amely kis feltárással, kis vérveszteséggel jár és azonnali mozgathatóságot, stabil osteosynthesist eredményez (4, 5). Más szerzők megemlítenek néhány egyedi esetet, amelynek során a teljesen vezetett mozgású ( fully constrained ), femoralis szárral rendelkező térdprotézisek esetében rövidre vágott velőűrszeggel rögzítették a reponált helyzetet, majd kiegészítésként csavaros-lemezes osteosynthesist, cerclage-t is felhelyeztek (8). Oxborrow és munkatársai konzervatív kezelést végeztek hasonló esetben, amikor is a betegek részére egyedileg készített, a protézisszárat folyamatos húzás alatt tartó extenziós készüléket írtak le (7). Ochsner és munkatársai hat esetről számoltak be osteotomiáknál is használható, állítható hosszúságú osteosynthesis karmoslemez alkalmazásáról periprotetikus supracondyler femurtörések esetében, jó eredménnyel (6). Szemirigid karbonszálas lemez használata is szóba jön (1). Esetünkben a periprotetikus törés megoldására legkézenfekvőbb lehetőségként a DC-lemezes osteosynthesis kínálkozott. Az osteosynthesis lemez törését követően ismételt DC-lemez felhelyezését terveztük. Davila és munkatársai két betegnél többszörös osteosynthesis ellenére tartósan nem gyógyuló supracondyler femurtörés esetén cementes, végrotációt engedélyező ( rotating hinge ) megaprotézist ültettek be, jó eredménnyel (2, 3). Mi hosszú szárú, a törést áthidaló femoralis komponensű revíziós térdprotézis beültetésével oldottuk meg a DC-lemez törése és a kilazult femoralis komponensű térdprotézis következményeként kialakult helyzetet. Felmerült, hogy a korábbi műtétet nem a helyzetnek megfelelő revíziós implantátummal végeztük el, azonban a 276 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 teljes revízióra ebben a szakaszban már nem gondolhattunk, részben a femur distalis végének átmeneti átépülése, részben pedig a teljes revízió kiterjedt volta miatt. A beteg sorsa a korábbi szövődmény ismétlődésekor a devitalizálódott femur condylusokat pótló (Protetim) tumor térdprotézis beültetésével oldódott meg. A fentiek alapján természetesen felmerül a lehetősége a beültetett zsanéros tumor térdprotézis további meghibásodásának is, akár anyaghiba, akár konstrukciós hiba folytán. Ez esetben további reoperációra kényszerülhetünk, amikor is szóba jöhet a teljes femurt pótló megaprotézis beültetésének lehetősége is. A beteg e közlemény írásakor egy könyökmankóval járóképes, részterheléssel jár, önellátásra képes. Jelenleg a térd stabil, mozgástartománya 0 90 fok. Esetünk is jó példa arra, hogy rendkívül fontos már a primer műtét jó indikációja, hiszen jó döntésünkkel mind a beteget, mind az operatőrt beláthatatlan szövődmények sorozatától kímélhetjük meg. Periprotetikus törések kezelésekor, azok rendkívüli sokszínűsége miatt fontos, hogy rendelkezésre álljon az osteosynthesis eszközök széles tárháza. Revíziók esetében ismernünk kell a revíziós implantátumok lehetőségeit, a teljesen vezetett mozgású ( fully constrained ) térdprotézisek indikációs területeit és biomechanikai tulajdonságait, valamint a hibás konstrukciók buktatóit. IRODALOM 1. Al-Shawi A. K., Smith S. P., Anderson G. H.: The use of a carbon fiber plate for periprosthetic supracondylar femoral fractures. J. Arthroplasty, : Barrack R. L.: Rise of the rotating hinge in revision total knee arthroplasty. Orthopedics, : 1020, Davila J., Malkani A., Paiso J. M.: Supracondylar distal femoral nonunions treated with a megaprosthesis in elderly patients: a report of two cases. J. Orthop. Trauma : Jabczenski F. F., Crawford M.: Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femur fractures above total knee arthroplasty. A preliminary report of four cases. J. Arthroplasty, : Murrell G. A., Nunley J. A.: Interlocked supracondylar intramedullary nails for supracondylar fractures after total knee arthroplasty. A new treatment method. J. Arthroplasty, : Ochsner P. E., Pfister A.: Use of the fork plate for internal fixation of periprosthetic fractures and osteotomies in connection with total knee replacement. Orthopedics, : Oxborrow N. J., Stone M. H.: A new method of treatment for periprosthetic supracondylar fractures of the femur for prostheses with a stemmed femoral component. Arthroplasty, : Roscoe M. W., Goodman S. B., Shatzker J.: Supracondylar fracture of the femur after Guepar total knee arthroplasty. A new treatment method. Clin. Orthop : Simon R. G., Brinker M. R.: Use of Ilizarov external fixation for a periprosthetic supracondylar fracture. J. Arthroplasty, : Sólyom L., Vajda A., Kovács Gy.: Teljes felszínpótló térdprotézis után kialakult nagyfokú instabilitás megoldása PFC Modular térdprotézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Than P., Kránicz J., Illés T.: Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Than P., Horváth G., Bellyei Á.: Térdprotézis beültetést követő aszeptikus lazulás és periprotetikus tibiatörés megoldása tumor endoprotézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Weber D., Peter R. E.: Distal femoral fractures after knee arthroplasty. Int. Orthop : Weber D., Pomeroy D. L., Schaper L. A., Badenhausen W. E. Jr., Curry J. I., Smith M. W., Suthers K. E.: Supracondyler nailing of distal periprosthetic femoral fractures. Int. Orthop : Dr. Holnapy Gergely Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet