Velőűrszeggel vezetett külső komponensű csontnyújtó készülék a combcsont hosszának helyreállítására

Átírás

1 A Markhot Ferenc Kórház Invazív Mátrix, Traumatológia Ortopédia Osztály, Eger, közleménye Velőűrszeggel vezetett külső komponensű csontnyújtó készülék a combcsont hosszának helyreállítására DR. TURCHÁNYI BÉLA, DR. BALOGH JÓZSEF, DR. MOLNÁR ISTVÁN Érkezett: február 21. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők öt alkalommal végeztek combcsontnyújtást, sérülés okozta rövidülés korrigálására. A folyamathoz saját fejlesztésű egyedileg módosított velőűrszeget használtak egy standard külső rögzítőn alapuló nyújtókészülékkel kombinálva. Három betegnél antegrad, kettőnél retrograd szegbevezetést választottak. A nyújtás sebessége körül belül 1 mm/nap volt. Az elért hosszabbítás 3 és 6 cm között változott, átlag 4,3 cm volt. Két betegnél kellett cson tátültetést is végezni, a másik háromnál a callotasis elegendő volt a megfelelő minőségű csont eléréséhez. A ke rek kerekmetszetű külső rögzítő nyársakkal kapcsolatos szövődmény nem volt. A betegek átlagéletkora 28 (22 32) év volt. Férfiak, nők aránya 3 : 2. Gyógyulásukhoz nagyban hozzájárult átlagon felüli kooperációs képességük és gyógyulni akarásuk. Az elért funkcionális és kozmetikai eredménnyel a betegek maximálisan elégedettek, az alsó végtagokban 1 cm-nél nagyobb hosszkülönbség nem maradt, az ízületek mozgásai teljesek, keringési és beidegzé si zavar nem keletkezett. Kulcsszavak: Femur Abnormalitás; Külső rögzítők; Osteogenesis, distractio Módszerek; Töréskezelés, intramedullaris Instrumentáció; Végtaghosszabbítás Instrumentáció; Velőűrszeg; B. Turchányi, J. Balogh, I. Molnár: Medullary nail guided bone lengthening device with ith external component to re re store the length of the femur The authors performed femoral bone lengthening in five cases to restore shortening after injuries. For this procedure custom modified medullary nail was used combined with a bone lengthening device based on a standard external fixator. The nails were introduced in three patients in antegrade, and in two patients in retrograde way. The speed of the lengthening was appr. 1 mm/day. The lengthening achieved varied between 3 and 6 cm, 4,3 cm on the average. In two patients bone transplant was also required, in the other three callotasis was satisfactory to achieve acceptable quality bone. There were no complications related to the round sectioned external pins. The average age of the pa tients at the operation was 28 (22 32) years. The proportion of male, female was 3 : 2. Their cooperative abilities are above the average, and willing to heal contributed considerably to their healing. The patients are fully satisfied with the functional and cosmetic outcome, no length discrepancy exceeding 1 cm has remained in their lower limbs, the joint motion is full, no circulatory or neural damage was detected. Key words: Bone lengthening Instrumentation; Bone nails; External Fixators; Femur Abnormalities; Fracture fixation, intramedullary Instrumentation; Leg length inequality Surgery; Osteogenesis, distraction Methods; BEVEZETÉS A veleszületetten rövid, vagy sérülés, betegség miatt megrövidült csontok nyújtása a vég tagsebészet egyik legizgalmasabb feladata. A csont egyszeri átvágásával és nyújtásával kelet kezett hézag akár saját, vagy konzervcsonttal, vagy csontpótló szintetikus anyaggal kitölt hető. Ennek az egy ülésben végzett nyújtásnak határt szab a környező lágyrészköpeny. Felnőtt ember combcsontján 3 cm-nél több egyszeri nyújtás (3, 6, 8, 15) az erek idegek, izmok túlfe szítését okozhatja, keringészavarhoz, kiterjedt szövetelhaláshoz, gyulladáshoz vezethet. A Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 lágyrészek fokozatos nyújtása esetén akár 10 cm-es növekedés is elérhető, szerencsés esetben csontpótlás nélkül is. Ilyenkor van esély a lágyrészköpeny épségének megmaradására részben a szövetek rugalmassága, részben után-növekedése segítségével (7, 8). Hazai kutatók is model lezték a létrejövő szöveti változásokat, és arra a következtetésre jutottak, hogy elsősorban az izomrostok feszülésre adott reakciója határozza meg a nyújtás sikerét és elérhető mértékét (10, 11, 12). A callus képződés természetes körülmények között a csonttörés gyógyulásának folyamata, amelyről sok mindent tudunk, de nem minden részletet. A csont/újra/képződéshez jó vérellátású lágyrészköpeny és csont szükséges. Tapasztalat szerint az összeforradásra váró csontdarabok között meglévő távolság néhány milliméternél nem lehet nagyobb. Fontos, hogy a csontdarabok között csak mikromozgások legyenek, mert a rigid stabilitás, vagy instabilitás esetén egyaránt elmaradhat a csontképződés. A klinikai és állatkísérletben jól modellezhető tapasztalat az, hogy a csontdarabok közötti távolság az ellenőrzött, lassú, napi fél egy mmes növelésével a csonthossz növekedése (callotasis) provokálható. A megfelelő hossz elérése szempontjából fontos, hogy az eredeti csontdarabok ne távolodjanak egymástól túl messze, de ne is gyógyuljanak össze idő előtt. Ez rendszeres radiológiai ellenőrzés mellett a mozga tás sebességével és irányával szabályozható. A képződött új csont röntgenárnyéka kezdetben lényegesen halványabb, mint az eredeti csonté. A csonttermelődés leállása esetén a csontda rabok között semmiféle röntgenárnyék nem látható. Ilyenkor a folyamat a széthúzás lassítá sával, leállításával vagy átmeneti kompresszió gyakorlásával újraindítható. Ismert tény az is, hogy fiatalabb életkorban több az esély a zavartalan csontképződésre (8, 12). Az anyaghiányos sérülések után az eredeti hossz visszaállítását nehezítheti a sérülés okozta heg, lágyrészköpeny veszteség, esetleg ér-, idegsérülés utáni állapot. Az eleve rövi debb végtagoknál pedig probléma lehet, hogy a bőr, az izomzat, az erek, idegek nem képesek követni a belső vázukat jelentő csontot. Állatkísérleti modellen bizonyították, hogy a csöves csont 20%-nál nagyobb nyújtása esetén a csont saját növekedési zónája károsodik, mely tény a növekedési folyamat lezáródásáig nagy óvatosságra kell, hogy intse a végtagsebészeket (13). Elvileg minden csontunk nyújtható. Mozgásszervi sebészetben felső végtagon a felkar, alsó végtagon a femur nyújtását végzik leggyakrabban (7, 8, 15, 16). A mikrosebészeti módsze rek elterjedése ellenére mind a mai napig kedvelt és biztonságos módszer a hüvelykujj elvesz tése utáni fogásjavításban az I. metacarpus nyújtása (15). Sérülések után kézenfekvő, hogy a nyújtást a megrövidült szegmentben végezzük el. Mozgásbeszűkülést is okozó rossz helyzet ben gyógyult ízületközeli töréseknél a csont utólagos nyújtása és nyújtás közbeni tengelykor rekciója része lehet a mozgásjavító kezelésnek (2). Minden csontnyújtás, szegmentvándoroltatás egyedi tervezést és kivitelezést igényel, fokozottan érvényes ez a sérülések utáni korrekciókra. Nyújtásra a csont bármelyik pontja alkalmas, elvileg a legkedvezőbb a metaphysis vidékén végezni. Ilizarov körkörös, vagy majdnem zárt rögzítő gyűrűkön alapuló fixateur externe-t dol gozott ki, amely nyújtásra is alkalmas (5). Az Ilizarov rendszereken a hossz és tengelyállás a gyűrűk segítségével tetszés szerint korrigálható. Ez a módszer nyilvánvaló kényelmetlensége, az óhatatlanul fellépő nyársszövődmények ellenére kisebb-nagyobb módosításokkal a világ minden táján népszerű napjainkban is. Fejlődési rendellenesség okozta felkarcsont rövidülés korrigálására magyar szerzők nyolc betegen Wagner fixateurt alkalmaztak sikeresen. Gyulladásos szövődmény okozta combcsont rövidülés helyreállítására Ortofix külső rögzítőt használtak sikerrel (4, 8). Ezeknek az esz közöknek az előnye az Ilizarov fixateurhöz képest az, hogy unilateralisak, így a nyújtás ideje alatt sokkal kevesebb kellemetlenséget okoznak a betegnek. Az unilateralisan elhelyezett esz közöknél azonban a nyújtás közben elsősorban az aszimmetrikus izomerők miatt tengelyelté 244 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 rés kialakulása fenyeget. A külső rögzítő eszközzel végzett nyújtás után a képződött új csont kezdeti gyengesége miatt másodlagos deformitás, esetleg törés jöhet létre. Ennek kiküszöbö lésére terjedt el a hagyományos velőűrszegek mellett behelyezett külső rögzítőkkel történő nyújtás. Ilyenkor a tengelyállást biztosító velőűrszeg mellett kell a külső rögzítő nyársait a corticalisban elhelyezni úgy, hogy a nyújtás is lehetséges legyen (8). Létezik kizárólag belső komponensű nyújtó eszköz is, ami valójában nem más, mint egy módosított reteszelt velőűrszeg. Egyik változatában a velőűrszegben egy mechanikus szerke zet van, amely a szeg két végének egymáshoz képest történő 3 5 fokos csavarodásának hatá sára a két szegvéget egymástól racsni -szerűen távolítja (3). Ennek a módszernek a hátránya, hogy a mozgásiránya nem változtatható meg, azaz nincs mód a húzást kompresszióra változ tatni. Kidolgoztak radiofrekvenciával kívülről vezérelhető motort tartalmazó velőűrszeget is, ahol a motor biztosítja a szükséges megfelelő sebességű nyújtást, vagy kompressziót (1). A nyújtási rés kiképzéséhez a csontot úgy kell átvágni, hogy a körülötte lévő lágyrész köpeny minél kevésbé sérüljön. Különleges megoldás erre az intramedullaris osteotom (16), amely akárcsak a motoros velőűrszeg, nem terjedt el széles körben. Nincs tudomásunk arról, hogy Magyarországon mechanikus, vagy motoros nyújtó velőűrszeggel csontnyújtást végez tek volna. Érdekes klinikai megfigyelés az, hogy a felkarcsont tolerálja a legjobban a nyújtást, és a congenitalis növekedési zavarok esetében érhető el legkönnyebben látványos eredmény (8). A csonthossz műtéti növelése még nem rutinfeladat. Nagy centrumokban sem gyűlik össze évenként 10 eset (1, 2, 3, 6, 8). Hazánkban, a szakirodalomban közölt esetek alapján egy év alatt ilyen beavatkozás történhet (15). Az esetszámok összegzésének akadálya az is, hogy a nyújtószerkezettel történő beavatkozásnak saját WHO kódja csak a kis csöves cson tok esetében van, a nagy csöves csontok lassú disztrakciós nyújtása csak egy üléses beavat kozásként kódolható. ANYAG ÉS MÓDSZER Osztályunk munkacsoportja a nyújtás biztonsága érdekében olyan unilateralis fixateur komponenssel bíró nyújtóeszközt fejlesztett ki, amelynek alapja egy módosított velőűrszeg. A velőűrszeg vezetésével ad latus, valamint oldalirányú és rotációs tengelyeltérések nem ala kulhatnak ki, elegendő egy, az ápolhatóság szempontjából legkedvezőbb (külső) oldalra fel helyezni a külső rögzítő komponenst. A külső rögzítő nyárs vastagsága 4,9 mm. A velőűrszeg a combcsont töréseinek ellátására alkalmas, antegrad, illetve retrograd bevezethető, célzó készülékkel ellátott rendszer módosítása. A módosítás egyedi kiképzést jelent a következők szerint: 1. A tervezett nyújtás területén a szeg egyenes. 2. A tervezett nyújtás területén a szeg egyedi méretezés alapján hosszan hasított. Ebben a hasítékban mozdul el nyújtáskor a külső rögzítő komponens két nyársa. 3. A szeg tömör (1. ábra) 4. A szegben további reteszelő furat is elhelyezhető a nyújtás utáni állapot lezárására. 5. A szeg hosszát, a reteszelő lyukak és a külső komponens nyársainak csúszását bizto sító nyílás helyét, a műtét előtti röntgenkép és az elérendő nyújtás nagysága alapján határoz zuk meg. A standard reteszelő csavarok 4,8 és 6,5 mm vastagok lehetnek. Az egyedi gyártás csak a szeg elkészítésére vonatkozik, a folyamat néhány napot vesz igénybe. A beültetés során a velőűrszeg egyedileg kiképzett nyújtó hasítékán átvezetve kell a csontba hajtani a fixateur csúszó nyársait (1. a ábra). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 A nyújtási pont két oldalára két-két nyárs jut, melyeket egy külső rögzítő satu szerkezetbe kell befogni. Ez a külső komponens biztosítja a nyújtást, ahol egy fémmenet egyszeri körbe tekerésével 1 mm-s elmozdulás érhető el (1. b ábra). 1. a b ábra A módosított velőűrszeg és a külső rögzítő komponens asztali összeszerelése. Az alsó két nyárs elmozdítása a nyújtó készülékbe épített menetes szár segítségével lehetséges (a) vastag fekete nyíl. Egy fordulat egy mm elmozdulást jelent a felső és alsó nyársak között (b) ívelt nyíl. 2. a b ábra A nyújtás elvi rajza. A módosított velőűrszeget fent egy reteszcsavar stabilizálja. Alatta a két fix nyárs és lejjebb az osteotomia vonala látható. (a) Vékony haránt vonal a két felső nyárs között. A nyújtás közben az alsó két nyárs mozdul el a szeg hasítékában. A szeg mentén sötétebb színben a callotasis hatására képződött új csont látható (b). A nyújtás elvét mutatja a 2. a és b ábra. A 2. a ábrán a nyújtókészülék behelyezése utáni állapot látható, a 2. b ábrán a nyújtás befejezése. A kellő nyújtás elérése után a külső rögzítő komponens eltávolítható és a szeg körüli csontmozgás egy külön reteszelési pontba helye zett csavarral lezárható. A callotasissal képződött csontheg megerősödése után a velőűrszeg is eltávolítható január 1. és december 31. között öt, korábban combcsonttörést szenvedett és combrövidüléssel gyógyult betegen végeztünk csontnyújtást. A sérülés és a nyújtás elkezdése közötti idő 6 és 36 hónap között változott. Három betegnél a tompor, kettőnél a térd felől beve zetett szeg körül nyújtottuk a csontot. A műtéti idő 70 és 130 perc között változott. A műtétek közben 4,5 12 perc között volt a képerősítő használatának ideje. Beültetéskor a szeg beveze tése előtt a velőűrt 1,5 mm-rel tágabbra fúrtuk fel, mint amilyen a szeg átmérője volt. A nyúj tószerkezet működését a műtét során ellenőriztük. A nyújtás sebessége egyénileg változott. 246 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 A készüléket 1 2 mm-es disztrakcióban helyeztük be és 5 7 nap után kezdtük el a nyújtást. Az első napokban napi 1 mm-t állítottunk a készüléken. A folyamatot és a külső rögzítő állapotát hetente ellenőriztük. Ekkor röntgenfelvétel is készült minden héten. A lelettől függően csökkentettük vagy növeltük a nyújtás sebességét, amelyet a beteg saját magának végzett el a külső rögzítő komponensen lévő csavar naponkénti elforgatásával. A fixateur komponens nyársainak ápolását is a betegek maguk, illetve család tagjaik segítségével végezték. Amennyiben a nyújtó készülék alaphelyzetben 5 cm-es elmoz dulási lehetősége nem elegendő, egy toldalék-betét segítségével további 4 cm-es nyújtást lehet biztosítani (5. ábra). Műtét után a 2. napon segédeszközzel mobilizáltuk őket, a csontos átépü lésig csak lábleérintéssel engedtük az operált végtagot terhelni. EREDMÉNYEK Sebgyógyulási zavar, nyársak körüli, kezelést zavaró szövődmény nem volt. Két beteg nél volt szükség a nyújtás befejezése után csontpótlásra is. A nyújtás ideje 49 és 80 nap között volt. A nyújtási eredmény 3 6 cm között változott. Maradvány hosszkülönbség a két alsó végtag között egyik betegen sem lett 1 cm-nél több. Betegeink csípő és térd mozgásai, a combizomzat ereje visszatértek. Az operált végtagokon keringés, érzészavar nem keletkezett, a kozmetikai eredmény jó lett. Mind az öt betegnél fizi kai aktivitásra alkalmas segédeszköz nélkül terhelhető végtagot sikerült elérni. ESETBEMUTATÁSOK B. Z. 25 éves férfibeteg motorral bukott, jobb comb nyílt törését szenvedte el. A beteggel együtt érkezett a sérüléskor az aszfaltra került két körülbelül 8 cm hossz csont darab (3. ábra). Az első ellátás során a megrövidült csontot egy tömör reteszelt velőűrszeggel rögzítettük. Következő lépésként a combon keletkezett bőrhiányt részvastagbőr átültetésé vel sikeresen pótoltuk. A lágyrészek gyógyulása után az első ellátáskor betett velőűrszeget nyújtó szegre cseréltük (4. a b ábra). A nyújtást 7 héten át folytattuk. A nyújtás közben a nyársak anélkül vándoroltak a bőrben, hogy szöveti feszülés, vagy gyulladás keletke zett volna (5. ábra). A 6 cm-nyi nyújtás elérése után a csontképződés leállni látszott, ezért 3. ábra A sérüléskor az útra került, a mentőszolgálat által külön darabokban beszállított csont (a beteg ellátásához nem használtuk fel). 4. a b ábra Az első ellátáskor behelyezett tömör felfúrás nélküli szeg A P röntgenképe GPMMA láncdarabbal (a). A lágyrészek rendeződése után behelyezett speciális szeg és a nyújtó-szerkezet A P röntgenképe (b). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 5. ábra A korábbi sérülés helyén keletkezett másodlagos bőrhiányt részvastagbőr fedi. A kerek keresztmetszetű nyársak a nyújtás folyamán gyulladásos reakció nélkül vándoroltak a bőrben. A nyújtás meghaladta az 5 cm-t ezért a külső egységhez toldalékot csatoltunk (körrel jelölve) a további nyújtás lehetővé tételéhez. 6. a b ábra A kívánt csonthosszúságot elértük, de a callotasissal nyert csont minőségével nem voltunk megelégedve, ezért fagyasztott konzervcsonttal csontátültetést végeztünk. A beültetett csontkonzerv darabjait egy cerclage-zsal rögzítettük a szeg körül. 8. a b ábra Kozmetikai és funkcionális eredmény fél évvel a nyújtás megkezdése után. A beteg segédeszköz nélkül teljes terheléssel sántítás nélkül jár. 7. a b ábra A képződött callus megerősödése után a külső rögzítő komponenst kivettük. Az ekkor készült kétirányú röntgenkép jó tengelyállást és csonthosszat mutat. csontbeültetés történt (6. a b ábra). A külső rögzítő eltávolítása és a teljes csontos gyógyu lás utáni helyzetet mutatja a 7. a b ábra. A végtag hossza és az ízületek mozgása helyreállt (8. a b ábra). B. K. 19 éves nőbeteg polytraumatizáció részeként szenvedte el a jobb csomb distalis végének nyílt darabos törését. Az első ellátásban retrograd bevezetett velőűrszeggel stabili záltuk. A jobb comb gyulladásos szövődmény nélkül, de 4 cm-es rövidüléssel gyógyult. A sérülés után három évvel kezdtük el a csontnyújtást. A műtét során a korábbi fémeket kivet tük, a velőűrt felfúrtuk és választott helyen kis feltárásból a csontot átvágtuk. A 9. ábrán jól 248 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 látható az osteotomia 2 mm tágasságú rése (fehér nyíl). A nyújtás lépéseit a 10. a b ábrákon mutatjuk. Jól látható a callotasissal képződő, az eredeti csontnál valamivel halványabb árnyé kot adó csont. A megfelelő nyújtást elérve a külső rögzítőt kivettük, a szeg mozgását egy felső reteszcsavarral lezártuk (11. a b ábra). Az elért kozmetikai és funkcionális eredmény látható a 12. a b ábrákon. 9. ábra Az egyedileg készített retrograd szeg bevezetése kapcsán műtét közben készült kép. Az osteotomia (nyíl) után 2 mm-s diastasist állítottunk be. A térdizülethez legközelebbi nyársat a szeg célzója segítségével helyeztük el. A további nyársak bevezetésének megtalálását maga a külső rögzítő komponens segítette. 10. a b ábra A P röntgenfelvétel a nyújtás első hetének végén (a), illetve 5 hét után (b). 11. a b ábra Kétirányú röntgenfelvétel a nyújtás befejezése, és a külső rögzítő komponens kivétele után. A képződött saját csontot elég erősnek ítéltük. A szeget átmeneti ideig egy erre a célra előre elkészített külön furatban fent is elreteszeltük. 12. a b ábra A nyújtás és az utókezelés végén készült esztétikai és funkcionális eredményt mutató képek. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 MEGBESZÉLÉS Az Osztályunk munkacsoportja által kifejlesztett nyújtáshoz alkalmazható velőűrszeg különlegessége az, hogy a külső rögzítő komponens nyársai áthaladnak a szegen. A szeget a preoperatív röntgenkép alapján egyedileg szerkesztjük meg és gyártatjuk le. A beültetéskor ez gondos célzást, nyárselhelyezést igényel, de így biztonságosabbá válik a csont nyárs kap csolat, a velőűrszeg vezetésével tengelyeltérés, és rotációs hiba nem keletkezhet. Eddig csak combcsontnyújtást végeztünk, de hasonló elven és megfelelően adaptált szeggel véleményünk szerint a sípcsont is nyújtható. A humerus velőüregének átlag átmérője nem éri el a 9 mmt, ezért felkaron az általunk kifejlesztett implantátum, a minimum 11 mm-s külső átmérője miatt, csak ritkán lenne alkalmazható. A nyújtás közben a szöveti feszülés egyre fokozódik. A nyársak rugalmas fémből lévén kis meghajlásra képesek, miáltal a nyújtás tényleges mér téke kisebb lehet, mint a nyújtószerkezet skáláján leolvasható érték. A döntő a radiológiai kép és a végtag hosszúsága. Betegeink mind fiatalok, és a gyógyulási vágy tekintetében átlagon felül motiváltak vol tak. Együttműködési készségük és képességük ideális volt. Alávetették magukat egy hosszú, sokszor fájdalmas folyamatnak, és a rendszeres röntgenvizsgálatnak. Hamar megértették a beavatkozás menetét, elsajátították a nyársápolás technikáját, és a nyújtó eszköz kezelését. A végtagrövidülést korábbi sérülés kapcsán szenvedték el. Kedvező volt, hogy a nyújtás meg kezdése előtt nem szorultak ér-, ideg-, vagy kiterjedtebb lágyrész-rekonstrukcióra. A műtétekkel a kitűzött célunkat elértük, a végtagok hosszát helyre tudtuk állítani. Az elért eredményekkel betegeink is elégedettek. Kedvező tapasztalataink alapján együttmű ködési képességében gondosan kiválasztott betegek esetében az eszköz további használa tát tervezzük és ajánljuk. Köszönetnyilvánítás Az eszköz alapgondolata korábbi munkatársunk, Dr. Sipos Péter érdeme. Rajta kívül a Sanatmetal Kft-nek köszönjük az implantátum kifejlesztésében nyújtott segítséget. IRODALOM 1. Betz A., Baumgart R., Schweiberer R.: Erstes voll implantierbares intramedullares System zur Callusdistraktion. Marknagel mit programmierbarem Antrieb zur Beinverlangerung und Segmentverschiebung. Grundlagen und erste klinische Ergebnisse. Chirurg : Fekete K., Balatoni I.: Ízületi mozgások javítása csonthosszabbító műtétekkel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (4): Hankemeier S., Pape H. C., Gosling T., Hufner T., Richter M., Krettek C.: Improved comfort in lower limb lengthening with the intramedullary skeletal kinetic distractor. Arch. Ortop. Trauma Surg : Holnapy G., Kiss N., Terebessy T., Pap K., Shisha T., Szőke Gy.: Varicella fertőzés szövődményeként kialakult, jelentős csontvesztéssel és végtagrövidüléssel járó osteomyelitis sikeres kezelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (3): Ilizarov G. A., Deviatov A. A.: Surgical lengthening of the skin with simultaneous correction of deformities. Ortop. Travmatol. Protez (3): Kempf I., Grosse A., Abalo C.: Locked intramedullary nailing. Its application to femoral and tibial axial, rotational, lengthening, and shortening osteotomies. Clin. Orthop. Relat. Res : Kenawey M., Krettek C., Liodakis E., Wiebking U., Hankemaier S.: Leg lengthening using intramedullary skeletal kinetic distractor. Results of 57 consecutive applications. Injury, (2): Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

9 8. Kiss S., Vizkelety T., Terebessy T., Balla M., Szőke Gy.: A legeredményesebben hosszabbítható csont: a humerus. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (3): Oodekoven G., Jansen D., Raschke M., Claudi B. F.: Das Monorail-System--Knochensegmenttransport uber ungebohrte Verriegelungsnagel. Chirurg (11): Pap, K., Kiss, S., Shisha, T., Domos, Gy., Berki, S., Holnapy, G., Szőke, Gy.: Hisztopatológiai elváltozások az izomszövetben végtaghosszabbítást követően. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (3): Shisha T., Kiss S., Pap K., Berki S., Antal I., Szőke Gy.: Az izom-ín komplexek tömegének változása a tibia elongációja során. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (2): Shisha T., Kiss S., Pap K., Domos Gy., Simpson H., Szőke Gy.: Izomsejtproliferáció az izom-ín átmenetben. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (2): Szőke Gy., Lee S-H., Kiss S., Terebessy T., Domos Gy., Simpson H.: A diaphysealis végtaghosszabbítás hatása a növekedési porcra. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (1): Tanaka J.: Lengthening middle hand and finger segment stumps by external distraction devices following traumatic amputations and congenital abnormalities. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir (4): Vízkelety T., Kiss S.: A végtaghosszabbítás lehetőségei. Lege Artis Medicinae, : Winquist R. A.: Closed intramedullary osteotomies of the femur. Clin. Orthop. Relat. Res : Dr. Turchányi Béla Markhot Ferenc Kórház Invazív Mátrix Osztály Traumatológiai Profil 3300 Eger, Széchenyi út 27. HIRDETÉS Megjelent Dr. Manninger Jenő professzor úr emlékkönyve. Megvásárolható 2500 Ft-os áron az Orsz. Baleseti Központban. Gálné Ibolyánál. g.ibi@baleseti.hu Mobil: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet