A hosszú gammaszegezés eredményei*

Átírás

1 A Pécsi Tudományegyetem, Orvos és Egészségtudományi Centrum, Traumatológiai Központ, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye A hosszú gammaszegezés eredményei* DR. NAUMOV ISTVÁN, DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ, DR. FARKAS GÁBOR, DR. WIEGAND NORBERT, DR. BUKOVECZ TIBOR, DR. FODOR BARNABÁS Érkezett: szeptember 29. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők, klinikájukon végzett hosszú gammaszegezések indikációit, elért eredményeiket ismertetik cikkükben. Az közötti 11 éves időszakban 184 beteget operáltak különböző típusú hosszú gammaszeggel. A hosszú gammaszeget 102 betegnél primeren subtrochanter femur töréseknél, 24 betegnél patológiás töréseknél, 21 betegnél szegment töréseknél, egy esetben végtagmegtartó műtétnél és 36 esetben reoperációknál alkalmaztak. A betegek közül 106-nál tudták elvégezni a rövid és hosszú távú felülvizsgálatot. A leggyakoribb implantátummal összefüggő szövődmény a reteszcsavar törés 15,09%-ban, a szegtörés 3,77%-ban jelentkezett. Csontgyógyulási zavar, álízület 2,83%-ban fordult elő. A korai halálozási arány 6,52%, késői 16,98% volt. Betegeik közül 97 fő (91,5%) nyerte vissza járásképességét. A hosszú gammaszeget alkalmasnak találták a primer subtrochanter, szegment, patológiás femur törések kezelésében. Kulcsszavak: Femurtörés Műtéti kezelés; Combnyaktörés Műtéti kezelés; Patológiás törés Műtéti kezelés; Szegezés; Töréskezelés, belső rögzítés Instrumentáció; I. Naumov, L. Vámhidy, G. Farkas, N. Wiegand, T. Bukovecz, B. Fodor: The results of long gamma nailing The authors introduce their results and the indications of the long gamma nailing in their institution. 184 patients were operated on from 1994 to 2004 with different types of gamma nailing. Long gamma nails were used in 102 subtrochanteric femoral fractures, in 24 pathologic fractures, in 21 cases with segmental fractures, in one case with limb saving procedure and in 36 cases with reoperations. Mid and long-term follow up was carried out in 106 cases. The most frequent complications were the breakage of the locking screw in 15,09% and the breakage of the nail in 3,77%. Bone healing problem and nonunion was observed in 2,83%. Early death in 6,52% and late death in 16,98% occurred. 97 patients (91,5%) regained their walking ability. According to their opinion the long gamma nail is good in the cases of primary subtrochanteric, segmental and pathologic fractures. Key words: Femoral fractures Surgery; Femoral neck fractures Surgery; Fractures, spontaneous Surgery; Bone nails; Fracture fixation, internal Instrumentation; BEVEZETÉS A tomportáji törések ellátása kiemelt, halaszthatatlan ellátást igénylő feladat. A pertrochanter femurtörések ellátásában, napjainkra teljesen elfogadottá vált a gammaszeg. A korábban használt műtéti eljárások és implantátumok sem biológiailag, sem biomechanikailag, sem financiális szempontból nem felelnek meg a mai elvárásoknak. Jelenleg hazánkban több rövid és hosszú gammaszeg is elérhető. Lehetőség van külföldi gyártású szegek, Stryker-Howmedica, Synthes, Richards, Aesculap stb. és hazai gyártású Sanatmetal, Medimetál stb. hosszú szegek beszerzésére. Bár ezek a szegek mind kivitelezésükben, mind a beültető tálcájukban és használhatóságukban eltérnek egymástól, de alapvető tulajdonságaikban hasonlítanak egymáshoz. Mindegyik szeg intramedullarisan rögzít. Tomportájon a törés rögzítéséhez az interfragmentális kompressziót is lehetővé tevő, * Nyárády József professzor úr tiszteletére, 60. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 csúszócsavart alkalmaznak. Mindegyik szeg distalisan reteszelhető. Ahhoz, hogy egy törést ideálisan a törésnek megfelelően tudjunk rögzíteni, a megfelelő műtéti technikán kívül az úgynevezett ideális implantátumra is szükség van. Ez az implantátum azonnali terhelés stabilitást ad, intraoperatív és posztoperatív interfragmentális kompressziót enged meg, könnyen kezelhető, a műtéti megterhelés kicsi, az implantátummal összefüggő szövődmények aránya alacsony, anyaga szövetbarát, nem korrodál, nem allergizál és olcsó. Mivel ilyen implantátum, amely a fenti kritériumoknak teljesen megfelelne jelenleg még nem létezik, kénytelenek vagyunk a rendelkezésre álló eszközök közül a törés, a beteg és az ellátó kórház számára a legideálisabbat használni. Ez az implantátum a gammaszeg, illetve a hosszú gammaszeg. A gammaszeg megfelel a biológiai töréskezelés elveinek, biomechanikailag a legideálisabb rögzítést teszi lehetővé, a speciális csúszócsavar révén a törésben mind intraoperatíve, mind posztoperatíve lehetőség van az interfragmentális kompresszióra és elérhető titán változatban is, amely lényegesen kevésbé korrodál, nem allergizál, szövetbarát, lényegében nem igényel eltávolítást. Az egyetlen, de igen lényeges rossz tulajdonsága, hogy drága. Tulajdonképpen, csak ez utóbbi szempont miatt nem teljesíti az ideális implantátum kritériumait. A hosszú gammaszegek gyártótól függően 320 mm 440 mm-es hosszúságig beszerezhetők. A hosszú gammaszeg proximalis részén levő csúszócsavar és a szeg hossza elméletileg alkalmassá teszi arra, hogy az intraarticularis töréseket leszámítva, a femur teljes hosszában létrejövő tőréseket kezelni lehessen vele. Ez természetesen csak elméleti megfontolás. A femur distalis részén levő törések kezelésére vannak sokkal megfelelőbb eszközök is, mint például a genocephalicus szegek, a DCS, a LISS stb., míg a proximalis femur részen, különösen a combnyak területén levő törések kezelésében jobb eredménnyel alkalmazhatók a különféle combnyak csavarok, hemi-, vagy totál csípőprotézisek. A gyakorlatban a hosszú gammaszegek indikációs körét az alábbiakban szabhatjuk meg: 1. subtrochantericus femurtörések, 2. szegment femurtörések, 3. patológiás törések, 4. reoperációk, más implantátumok, vagy rövid gammaszegek szövődményei miatt, 5. limb salvage, 6. osteotomiák rögzítése. ANYAG ÉS MÓDSZER A PTE ÁOK OEC Traumatológiai Központ Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinikáján, 1994-ben került bevezetésre elsőként az IMHS hosszú szeg, 1998-tól a Howmedica hosszú gammaszege, 2000-től a Synthes hosszú PFN-je, 2004-tól a Medimetál hosszú Z szege, míg 2005-től az Aesculap hosszú Targon szege. Pár eset kapcsán tapasztalatot szereztünk a Sanatmetál hosszú Fi szegével és a Zimmer hosszú rekonstrukciós szegével is. Így elmondhatjuk, hogy a Magyarországon fellelhető összes hosszú gammaszeg fajtát megismertük és bár nem mindegyikkel, de a többséggel kellő tapasztalatot is szereztünk. A vizsgált 11 év alatt, január 1-jétől december 31-edikéig, összesen 1466 esetben operáltunk per- és subtrochanter, szegment, patológiás femurtörést, különböző módszerekkel, Ender szeggel, szögletlemezzel, DHS-sel, gammaszeggel (1. ábra). Az 1466 eset közül 991 betegnél végeztünk gammaszegezést. Rövid szeget 807 alkalommal, míg valamelyik az előbbiekben felsorolt hosszú szeget 184 betegnél, 79 férfinél és 105 nőnél alkalmaztunk (2. ábra). 22 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 Betegeink életkora év között változott, az összes betegre vonatkozóan (1466) az átlagéletkor 72,8 év, a rövid gammaszeggel operált betegeknél 79,8 év, míg a hosszú szeggel operáltaknál 65,3 év volt. Ebből az adatsorból is jól látszik, hogy a fiatalabb korosztályt érintő nagy energiájú sérülések, főleg a subtrochanter femurtörések esetén került alkalmazásra a hosszú gammaszeg. A hosszú gammaszeget, primeren subtrochanter femurtöréseknél 102, patológiás töréseknél 24, szegment töréseknél, amelyeknél az egyik komponens a per és/vagy subtrochantericus régiót érintette 21, limb salvage 1, és reoperációknál, amelyeket más implantátumok szövődményeként végeztünk, 36 esetben alkalmaztunk. A hosszú gammaszegek felhasználási körét az egyes töréstípusokban a 3. ábrán foglaltuk össze. A primer subtrochanter femurtöréseket az AO szerint osztályoztuk (4. ábra). A patológiás töréseknél két alkalommal fenyegető törés miatt is hosszú gammaszegezést végeztünk. A primer tumor 5 esetben emlő, 2 esetben vastagbél, 5 esetben prostata, 8 esetben myeloma multiplex, 4 esetben tüdő carcinoma volt. Egy alkalommal primer csont tumor, Ewing sarcoma miatt végeztünk a femuron in toto csont eltávolítást, érnyeles fibula grafttal pótlást és a végtaghossz megtartása céljából hosszú PFN szegezést. Reoperációra, Ender szegezés szövődménye miatt 6, DHS és DCS szövődménye miatt 5, szögletlemez szövődménye miatt 9, gammaszegek szövődménye miatt 16 esetben került sor. A műtétek során 65 hosszú IMHS szeget, 96 Howmedica hosszú gammaszeget (LGN), 18 Synthes hosszú PFN-t, 3 Zimmer rekonstrukciós szeget, 1 1 Medimetál hosszú Z szeget és Sanatmetál hosszú Fi szeget használtunk (5. ábra). Minden beteget antibiotikus védelemben operáltunk. A primer szegezéseknél általában az úgynevezett single shoot antibiotikus prevenciót alkalmaztuk, míg reoperáció esetén terápiás antibiotikum adása mellett döntöttünk. Minden betegnél már a műtét előtt elkezdtük az LMWH terápiát, amelyet 5 6 hétig folytattunk. A 184 betegnél elvégzett szegezés kapcsán 38-szor (20,65%) kénytelenek voltunk velőűr felfúrást is végezni. Ez az arány lényegesen nagyobb volt, mint a rövid szegek esetén (28 beteg 3,46%). A jelentős eltérés abból adódott, hogy betegeink fiatalabbak, a velőűr pedig keskenyebb volt. 1. ábra Operált per- és subtrochanter femurtörések (1466 beteg). 2. ábra Rövid és hosszú gammaszegek alkalmazása (991 beteg) Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 3. ábra Hosszú gammaszegek felhasználása a töréstípusok függvényében 4. ábra Operált subtrochanter törések AO-szerinti megoszlása 5. ábra A felhasznált szegek típusai EREDMÉNYEK A felülvizsgálatot az eredeti 184 beteg közül, 106 betegnél tudtuk elvégezni. A többi beteg vagy meghalt, vagy nem tudtuk elérni és bevonni a vizsgálatokba. A felülvizsgálati időszak 6 36 hónapig, átlagosan 18,5 hónapig tartott. Vizsgálatainkat két periódusban végeztük. Az első szakasz a kórházban töltött idő, míg a második az otthon eltöltött időszak. Az első periódusban vizsgáltuk a korházban tartózkodás idejét, a pre-, intra- és posztoperatív szakban adott transzfúzió mennyiségét, a korai szövődményeket és a halálozást. Ezek alapján az átlagos ápolási idő 10,9 nap, az összes transzfúziós igény 2,5 E volt. A korai szövődmények közül kiemelendő a hét feltárást igénylő haematoma, a négy felületes infekció, amelyeket gyógyszerekkel lehetett kezelni. Mélyinfekció nem volt. Az általános szövődmények közül említésre méltó, hogy öt esetben mélyvénás trombózis is előfordult, amely közül az egyik fatális pulmonalis embóliával végződött, az LMWH prevenció ellenére. Kilenc esetben felületes sacralis decubitus is jelentkezett, a forszírozott mobilizálás mellett. Hat alkalommal húgyúti infekció és négy esetben pneumónia is előfordult (I. táblázat). Implantátummal összefüggő szövődményt e szakaszban nem észleltünk. Ezen időszakban 12 betegünk halt meg, egy pulmonalis embolizáció, nyolc keringési elégtelenség, kettő AMI következtében, és egy betegünk, aki polytraumatizált volt, többszervi elégtelenség miatt. A halálozások időbeli lefolyását a II. táblázat tartalmazza részletesen. 24 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 A felülvizsgálat második szakaszában arra kerestünk választ, hogy milyen és mennyi volt a késői szövődmény, előfordult-e törésgyógyulási zavar, mennyi volt a halálozás és milyen panaszok keletkeztek, illetve jelentkeztek betegeinknél. A leggyakoribb implantátummal összefüggő szövődmény a distalis reteszcsavarok törésében jelentkeztek (16 eset). Különösen azoknál a szegeknél fordult elő, amelyeknél a reteszcsavar átmérője 3.9, 4.5, 4.9 mm volt. A vastagabb 6.25 mm-es reteszcsavarok esetén a csavartörés ritkábban jelentkezett. Egyik esetben sem igényelt műtéti ellátást a csavar törése. A reteszcsavarok jelentős számú törése arra hívja fel a figyelmet, hogy a hosszú gammaszegeknél a terheléskor jelentős axiális erő hat a reteszcsavarokra. Feltételezésünk szerint ez is bizonyíthatja, hogy a hosszú gammaszeg nem abszolút terhelés stabil osteosynthesis, ellentétben a rövid szegekkel. A másik feltételezésünk szerint kellő időben dinamizálva a rendszert a héten, a töréstől függően, a fenti szövődmény elkerülhető. Klinikánk álláspontja szerint egyszerű töréseknél a 8. héten, összetett töréseknél a 12. héten célszerű a dinamizálást elvégezni. Patológiás törésnél a dinamizálás kerülendő. Ezeknél a töréseknél mindig Howmedica hosszú gammaszeget használtunk. Reteszcsavar átmérő 6.25 mm. Az új szegeknél, Synthes PFN, Howmedica Long Ti-gamma a distalis reteszcsavar közül, az egyik dinamikus reteszelést is megenged. Más szegnél, az Aesculap hosszú Targon szegénél a distalis reteszelés megerősítéséhez három reteszcsavar behelyezése is lehetséges. A hosszú szeg törését négy alkalommal észleltük. Három esetben reoperációt követően, egyszer primer műtét után fordult elő szegtörés. Mivel mind a négyszer a trochanter táji törés már gyógyult, a törött szeg eltávolítását követően felfúrásos Küntscher szegezéssel sikeresen meggyógyítottuk a femurszáron keletkezett álízületet. Álízület kialakulását implantátum törés nélkül három esetben észleltünk. Mindhárom esetünknél a szeg dinamizálása és a spongiosa plasztika jó megoldás volt. Combnyakcsavar kivágást háromszor észleltünk. Megoldásként egy esetben HEP, egy esetben cementes TEP, egy esetben cementnélküli revíziós, moduláris TEP beültetést végeztünk. Ez utóbbi esetben a femur diaphysisén levő törés még nem gyógyult meg. Késői szeptikus szövődményt egyszer találtunk. Ez viszont velőűr phlegmone volt. Szerencsére a törések ebben az esetben már gyógyultak, így a szeget eltávolítva, a femur velőűrét több helyen megnyitva, a csontot felfúrva, intramedullaris PMMA láncot használva uralni tudtuk a betegséget. Jelenleg betegünk tünet- és panaszmentes. A második felülvizsgálati szakaszban az elérhető betegeinknél a halálozás 16,98% volt, ez 18 beteget jelentett. A 18 elhunyt közül 11-nél patológiás törés miatt végeztünk szegezést. Betegeink közül 64-en (60,37%) a 3. hónap után segédeszköz nélkül, 21 fő (19,81%) egy könyökmankóval, vagy támbottal, 12 fő (11,32%) járókerettel járt. Sajnos 8 betegnél (7,54%) Lokális Haematoma 7 Felületes infekció 4 Általános I. táblázat: Korai lokális és általános szövődmények (184 beteg) DVT 5 Pulmonalis embólia 1 Decubitus sacralis 9 Pneumonia 4 Húgyúti infekció 6 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 csak minimális funkciót lehetett elérni, praktikusan ezek a betegek ágyhoz kötöttek maradtak, viszont fájdalmuk nem volt. Betegeink 91,5%-a, 97 fő, a sérülést, illetve a műtétet kővető 3. hónapra járóképessé vált. A második felülvizsgálati szakasz eredményeit az III. és a IV. táblázatban foglaltuk össze. II. táblázat: A korai halálozás okai és időpontjai (184 beteg) PE AMI MOF Légzési keringési elégtelenség Összes 0 1 nap nap nap nap Összes (6,52%) III. táblázat: A második felülvizsgálati időszak szövődményei (106 beteg) IMHS LGN PFN Zimmer Z-szeg Fi-szeg Összesen Reteszcsavar törés (15,09%) Szegtörés (3,77%) Álízület (2,83%) Combnyak csavar kivágás Szeptikus szövődmény (2,83%) 1 1 (0,94%) IV. táblázat: Halálozási arány a második felülvizsgálati időszakban (106 beteg) 2 hét 3 hónap 1 4 hónap 6 hónap 2 7 hónap 1 év 8 1 év 2 év 4 <2 év 2 Halálozás összesen 18 (16,98%) 26 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 Összességében a legkevesebb szövődményt és ezzel a legjobb eredményeket a Howmedica hosszú gammaszegével (LGN) értük el. Ez természetesen nem azt jelenti, hogy a többi szeg nem alkalmas a subtrochanter, szegment, patológiás törések kezelésére, de abban biztosak vagyunk, hogy az LGN-t anyaga, formája, alacsony szövődményaránya, könnyű kezelhetősége a legjobbak közé sorolja. Sem az első, sem a második periódusban nem volt szeg alatti törés. MEGBESZÉLÉS A tomportáji töréssel jelentkező betegek száma várhatóan emelkedni fog. Ezt a tényt támasztja alá a Központi Statisztikai hivatal 2003-ban megjelent jelentése is. A népesség öregedése világszerte tartós folyamatnak bizonyult. A Föld népességén belül a 60 évesnél idősebbek aránya jelenleg 10%. Az életkor meghosszabbodása jól nyomon követhető a hazai adatokon is. Magyarország népességének 1870-ben 37 százaléka volt gyermek, és 5 százaléka 60 évesnél idősebb Ez az arány a 2001-es népszámlálás adatai szerint 16,61, illetve 20,41 százalékra módosult, tehát napjainkban minden ötödik honfitársunk elmúlt hatvan esztendős (13). Ezzel párhuzamosan az öregkorra jellemző elváltozások is szaporodnak, úgymint az osteoporosis, a szív és érrendszeri betegségek, daganatos betegségek, amelyek mint rizikótényezők tovább emelik a tomportáji törések előfordulási arányát. A kérdés súlyosságát, illetve fontosságát mutatja, hogy a halálozási statisztikában a balesetek aránya jelenleg is előkelő helyen áll. A haláloki struktúrában a keringési rendszer betegségei, a daganatok, az emésztőrendszer és a légző rendszer betegségei, valamint a balesetek, mérgezések és az erőszak szerepelnek, mint leggyakoribb halálokok (2003-ban együttes arányuk 93,8%) (13). Az osteoporosis által érintett betegek számát a felmérések hazánkban mintegy 7 10 százalékra, hétszázezer-egymillió főre teszik. A 45 éves kor alatt a törések száma lényegesen nagyobb a férfiaknál, azonban a nőknél a éves korosztálytól kezdve, azaz a menopauza kezdetével a törések száma gyorsan növekszik, 70 éves kor után kétszerese, 80 éves kor után négyszerese a férfiakénak. A betegség következtében kialakuló combnyaktörések gyakorisága évi , a csuklótáji alkartörések előfordulása , a csigolyatörések gyakorisága évente körül van Magyarországon. A betegség és a következményes törések traumatológiai költségei Kricsfalusy és munkatársai számításai szerint évi 11 milliárd forint! A további kezelések, utógondozás stb., ennek az összegnek a két-háromszorosát is kiteheti (12). Történelmileg az első hosszú gammaszeg Küntscher Y-szege volt 1940-ben (14). Russel és Taylor 1984-ben mutatták be hosszú, egyenes, rekonstrukciós szegüket (17). Az új típusú gammaszegek kifejlesztésének idején Halder és Gill Halifaxban, valamint Grosse, Taglang és Kempf Stassbourgh-ban, már a korai stádiumban felmerült a mélyre terjedő subtrochanterikus és szegment femurtörések kezelésének kívánalma is. Az első standard gammaszeg 1988 októberében került forgalomban, majd ezt követte a hosszú gammaszeg 1989-ben (9, 11). Manapság a gammaszegezés, mint módszer teljesen elfogadott és reményeink szerint az elsődlegesen választandó műtéti eljárás a per- és subtrochanter femurtörések kezelésében. A szeg kedvező biomechanikai tulajdonsága, alacsony szövődményaránya, egyszerű kezelhetősége, azonnali terhelés stabilitása mindenképpen alátámasztja vezető szerepét a tomportáji törések ellátásában. A nemzetközi és a hazai irodalomban is számtalan cikk foglalkozott a kérdéssel. A hosszú gammaszegek alkalmazásáról bár kevesebb, de kellő számú tanulmány jelent meg. Cheng és munkatársai 64 subtrochanter femurtörést kezeltek hosszú gamma- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 szeggel. Megállapítják, hogy a hosszú gammaszeggel effektíven lehetett kezelni a komplex subtrochanter töréseket mind a fiatalabbaknál, mind az idősebbeknél. Érdekes, hogy szerintük elég egy distalis retesz csavar (3). Borens és munkatársai 90 beteg utánvizsgálata során, 4,3 hónap alatt értek el teljes gyógyulást, hosszú gammaszeggel operált betegeiknél. 30%-ban szükségesnek tartották a distalis reteszcsavarok eltávolítását, dinamizálás céljából. Csak két esetben észleltek implantátum törést. Az igen alacsony szövődményarány miatt a hosszú gammaszeget ajánlják a subtrochanter femurtörések kezelésében (2). Barquet és munkatársai a hosszú gammaszeget sikeresen alkalmazták subtrochanter álízületek kezelésében (1). Gahr tanulmányában a vékonyabb gammaszegek használatát ajánlja, felmérésük szerint a 10 mm átmérőjű szegeknél a felfúrás szignifikánsan kevesebb, mint a 11 mm-es szegeknél. A vékonyabb szegeknél sem észlelt magasabb szövődményarányt (7). Hasonló kedvező tapasztalatokat közölt Rodriguez Alvarez, Di Puccio és még a kezdeti időkből Stapert is (5, 16, 19). A legtöbb tanulmány a Howmedica gammaszegekről jelent meg, de természetesen más szegekről is készültek jelentések, amelyek hasonló igen jó eredményeket közölnek. A hosszú IMHS-sel szerzett pozitív tapasztalatairól Hamilton publikált cikket (10). A hazai irodalomban Gruber, Csonka és Merényi számoltak be a hosszú gammaszegekkel szerzett kedvező tapasztalataikról, bár külön nem vizsgálták a hosszú gammaszeggel operált betegeiket (4, 8, 15). Külön fejezetet vagy tanulmányt érdemelne a patológiás törések kezelése. Az orvostudomány fejlődésével párhuzamosan a rosszindulatú daganatok kezelése is javul. Ez lehetővé teszi, hogy az ilyen betegségben szenvedők nagy része meggyógyuljon, vagy legalább is tovább éljen. A meghosszabbodott életkor és a daganat elleni terápiák relatív hatékonyága azonban lehetővé teszik, hogy a betegek nagy részénél kifejlődjenek a távoli csontáttétek is. A patológiás törések számának emelkedésével nap mint nap találkozunk. A problémát az jelenti, hogy a csont metasztázisok egyik predilectiós helye a trochanter tájék. Minimális traumára, vagy trauma nélkül is könnyen bekövetkezik a törés. Az ilyen típusú törések kezelése sem egyszerű feladat. Igen jó megoldást jelent a probléma megoldására a hosszú gammaszeg. Azért nem a rövid szeg a megoldás, mert az alapbetegség miatt a lokális csontfolyamat tovább terjedhet, és a rövid szeg rövidsége miatt elégtelenné válhat. A másik ok, hogy bár ritkábban, de a metasztázisok a femur diaphysisben és a distalis részen is megjelenhetnek. Ezt a többgócú megjelenési lehetőséget csak a hosszú szeg képes áthidalni. A hosszú gammaszeg előnyős tulajdonságait elemzi van Doorn cikkében, amely multicentrikus tanulmány és 101 patológiás femur törött beteg adatait dolgozza fel. Betegeik 92%-a járóképessé vált, 93%-nál a fájdalom megszűnt, vagy elviselhetővé vált (20). Edwards közleményében szintén kedvező tapasztalatairól számol be patológiás törések hosszú gammaszeggel való kezelése kapcsán. Felhívja a figyelmet a fenyegető patológiás törések preventív szegezésére és a distalis reteszelés abszolút indikációjára (6). A fenyegető törések minél előbbi szegezésének fontosságát hangsúlyozza Samsani is. 28 esetben végeztek profilaktikus szegezést metasztázis miatt (18). Végül, de nem utolsó sorban említeném Ron van Doorn-t aki, az eddigi legszélesebb ismereteket foglalta össze könyvében, amely a hosszú gammaszegezésről szól. Részletesen ír a gammaszegek történetéről, a műtét-technikai problémákról, az anatómiai és biomechanikai kérdésekről (21). Átfogó tanulmányában 329 betegnél végeztek hosszú gammaszegezést. 28 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 Az adatok 24 holland kórházból származtak. Ron van Doorn a hosszú gammaszeget alkalmasnak találta a primer subtrochanter, a szegment femur törések, a patológiás törések és más implantátumok okozta problémák megoldására. Betegeik 90%-a ismételten mozgásképessé vált. Technikai problémák 5%-ban, mély infekciók 1%-ban, thrombemboliás szövődmények kevesebb, mint 3%-ban jelentkeztek az általuk vizsgált betegcsoportnál (21). Az irodalmi adatok és saját tapasztalataink, eredményeink alapján kijelenthetjük, hogy a hosszú gammaszeg alkalmas a subtrochanter, szegment, patológiás femurtörések kezelésére. A szeg beültetése minimál invazív technikával egyszerűen elvégezhető, nagy stabilitást ad és azonnali teljes testsúlyú terhelést enged meg. A fenti betegségek kezelésében az elsőként választandó műtéti megoldás. IRODALOM 1. Barquet A., Mayora G., Fregeiro J., Lopez., Rienzi D., Francescoli L.: The treatment of subtrochanteric nonunions with the long gamma nail: twenty-six patients with a minimum 2-year follow-up. J. Orthop. Trauma : Borens O., Wettstein M., Kombot C., Chevalley F., Mouhsine E., Garofalo R.: Long gamma nail in the treatment of subtrochanteric fractures. Arch. Orthop. Trauma Surg : Cheng M. T., Chiu F. Y., Chuang T. Y., Chen C. M., Chen T. H., Lee P. C.: Treatment of complex subtrochanteric fracture with the long gamma AP locking nail: a prospective evaluation of 64 cases. J. Trauma, : Csonka Cs., Vekszler Gy., Halász P., Sojnóczki S., Sütő G.: Trochantertáji és femurdiaphysis szimultán törések kezelése hosszú IMHS-szeggel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Di Puccio G., Lunati P., Franceschi G., Bonicoli F.: The long gamma nail: indications and results. Chir. Organi Mov : Edwards S. A., Pandit H. G., Clarke H. J.: The treatment of impending and existing pathological femoral fractures using the long gamma nail. Injury, : Gahr R. H., Pawelka A.: Employing a modified gamma nail for the treatment of proximal femoral fractures. Unfallchirurg, : Gruber K., Dosa G.: Pertrochantericus és subtrochantericus combcsonttörések kezelése gamma-szegezéssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Halder S. C.: The Gamma nail for peritrochanteric fractures. J. Bone Joint Surg B: Hamilton R. J., Kelly I. G.: Evaluation of the long intramedullary hip screw. Injury, : Kempf I., Grosse A., Taglang G., Favreul E.: Gamma nail in the treatment of closed trochanteric fractures. Results and indications apropos of 121 cases. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot : Kricsfalusy, M., Somogyi, P.; Udvardy, Cs., Horváth, Cs.: Az osteoporosis eredetű törések magyarországi költségvonzatai. Ca és Csont, (3): KSH demográfiai évkönyv 2003 CD melléklet. 14. Küntscher G., Maatz.: Technik der Marknagelung. Leipzig Thieme Verlag, Merényi G., Zágh I., Kovács A: 150 gamma-szegezéssel szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Rodriguez Alvarez J., Casteleiro Gonzolez C., Laguna Aranda R., Ferrer Blanco M., Cuervo Dehesa M.: Indications for use of the long Gamma nail. Clin. Orthop. Relat. Res : Russell T. A., Taylor J. C., LaVelle D. G., Beals N. B., Brumfield D. L., Durham A. G.: Mechanical characterization of femoral interlocking intramedullary nailing systems. J. Orthop. Trauma, : Samsani S. R., Panikkar V., Venu K. M., Georgiannos D., Calthorpe D.: Breast cancer bone metastasis in femur: surgical considerations and reconstruction with Long Gamma Nail. Eur. J. Surg. Oncol : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

10 19. Stapert J. W., Geesing C. L., Jacobs P. B., de Wit R. J., Vierhout P. A.: First experience and complications with the long Gamma nail. J. Trauma, : van Doorn R., Stapert J. W.: Treatment of impending and actual pathological femoral fractures with the long Gamma nail in The Netherlands. Eur. J. Surg : van Doorn R.: Patients treated with the long Gamma nail. A study of the use of the long Gamma nail, the first 5 years after introduction in the Netherlands. Cip-Gegevens Koninklijke Bibliotheek, Den Haag, Dr. Naumov István PTE ÁOK OEC Traumatológiai Központ Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7632 Pécs, Akác u naumov@fre .hu 30 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet