Thoraco-lumbalis gerinc akut sérüléseinek hátsó stabilizálása

Átírás

1 SOTE Traumatológiai Tanszék, Péterfy Kórház Baleseti Sebészet közleménye Thoraco-lumbalis gerinc akut sérüléseinek hátsó stabilizálása DR. FECZKÓ JÓZSEF, DR. HALÁSZ MIKLÓS ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk 94 operált és utánvizsgált (1-3 év) thoracolumbalis gerincsérült kezelési tapasztalatairól számolnak be. A mûtéteket saját maguk tervezte, azóta országosan elterjedt transpedicularis csavarokkal és az azokat összekötô hornyolt lemezekkel végezték. Az implantátumot 1987 óta használják. A mûtétek 65%-a a thoraco-lumbalis átmenetben történt és a sérülések 2/3-a burst törés volt. A teljes harántlaesio (Frankel A.) tüneteivel járó gerincsérülés esetén is 26%-ban gyógyulást értek el. Véleményük szerint a laminektomia friss esetben ritkán indikált, a spongiosa plasztika a késôi kyphosis és instabilitás miatt elengedhetetlen. Szövôdményeik aránya a nemzetközi irodalmi adatokkal való összevetésben is elfogadhatók. A kilazulás szövôdményei titánium implantátum használatával tovább csökkenthetôk. J. Feczkó, M. Halász: Posterior stabilization of acute thoracolumbar injuries of the spine Authors give a report of 94 patients with the follow-up of 1-3 years, treated due to thoracolumbar injury of the spine. Transpedicular screws and plates system was used in all cases since 1987, designed by the authors, spreading all over the country. 65% of the surgical interventions were performed in the thoracolumbar junction and 2/3 of the injuries were burst fracture. 26% of the injured cases were healed even with the symptoms of paraplegy (Frankel A.). According to their opinion the laminectomy is rarely indicated in fresh cases, but the spongiosaplasty is absolute necessary to prevent the late kyphosis and the instability. Their complication rate is acceptable in comparison with the literary data. The complication of loosening could be improved with the use of titanium implant. Kulcsszavak: thoracolumbalis gerincsérülés, mûtéti kezelés, lemezfixateur Henry Cline 1814-ben végezte az elsô laminektómiát. A konzervatív kezelés hívei nem tartották jó módszernek a beavatkozást még gerincvelô kompresszió esetén sem, hiszen gyakran tapasztalták az állapot rosszabbodását (Böhler, Watson-Johnes, Guttman). Ez érthetô, hiszen a megfelelô stabil rögzítés nélkül az instabilitás fokozódott, ami önmagában is a neurogen elemek károsodását okozta. A Harrington-féle (9) disztrakciós-kompressziós horgasrudas rendszer jelentette az elsô stabil belsô rögzítési módszert a gerincsérülések kezelésében (1967). Roy-Camille (18) transpedicularis lemezes rögzítést alkalmazott, de még a gerinc hosszú szakaszát rögzítette (5 csigolya). A szövôdményeket látva egyre inkább az a nézet terjedt el, hogy a lehetô legrövidebb szakaszt szabad csak rögzíteni. Ehhez olyan rögzítô eszközre van szükség, ahol stabil kapcsolat van a csigolyákban rögzülô csavarok és az azokat összekötô rudak-lemezek között. A Magerl-féle (13) transpedicularisan alkalmazott fixateur externe (1977) jelentette az áttörést, melyet Dick (3) fejlesztett tovább (1984) azáltal, hogy az egész rögzítô rendszert a lágyrészek alá süllyesztette. Csak a sérüléssel szomszédos csigolyákat rögzítette. Megvalósult a ma is kívánatos elv: nagy stabilitás rövid rögzített szakasz. Berentey professzor úr tiszteletére, 70. születésnapja 18

2 Az instabilitással járó gerincsérü lések sokszínû mûtéti kezelésérôl (1, 3, 7, 9,10,13, 19, 21) az a felfogás kristályosodott ki, hogy optimális a hátsó feltárásból végzett dekompresszió és stabilizálás olyan eszközzel, amely alkalmas: in traoperatív repozícióra és ezáltal elôsegíti a dekompressziót a repozícióhoz szükséges distractor a repozíció után eltávolítható a distractor nem akadályozza a sérült szegmentum ellátását a csavarok hajlítószilárdsága és a kiszakadást akadályozó rögzülése nagy a csavarokat összekötô elem (rúd vagy lemez) és a csavarok között szögletstabil szilárd kapcsolat van az összekötôelem ne érjen túl a gerinc rögzített szegmentumán monoszegmentális stabilizálásra is alkalmas legyen thoracalisan és lumbalisan is alkalmazható alkalmazkodjon a gerinc fiziológiás görbületeihez. Ezeknek a szempontoknak a figyelembevételével dolgoztuk ki a saját lemezfixateurünket (6, 22, 23), (1-2. ábra). Elônye a fixateur interne-nel szemben, hogy több szegmentum egyidejû fixálására is alkalmas. Az implantátumot 1987 óta használjuk traumás, degeneratív és tumoros gerincelváltozások mûtéti kezelésére. A széleskörû használhatóságot bizonyítja, hogy országosan több mint 1000 implantátumot használtak fel óta MRI kompatibilis titániumból is készül az implantátum, amely ugyanúgy formálható a gerinc fiziológiás görbületeire, mint a hagyományos acél implantátum (6. ábra). SAJÁT ANYAGUNK ELEMZÉSE 1987 és 1994 között 107 traumás gerincet operáltunk a thoracalis és a lumbalis szakaszon. A további elemzés során azokat az eseteket nem vettük figyelembe, akik az értékelhetôség elôtt meghaltak (11 eset) vagy nem voltak követhetôk (2 külföldön él). A mûtétek közel 65%-a a thoraco-lumbalis átmenetben történt (7.ábra). Az operált sérültek átlagéletkora 39 év volt (11 69), de az utóbbi években az idôsebb korú embereket is gyakrabban operáltuk. Az utóbbi 44 eset átlagéletkora 43 év. A baleset okait nézve a magasból esés dominál, ami leggyakrabban otthoni baleset belevéve az öngyilkossági kísérleteket is. Jelentôs szerepet játszik a közlekedési eszközzel történt sérülés és elgázoltatás. (1-2. táblázat). Direkt kompresszióhoz azokat a sérüléseket soroltuk, ahol nagy teher (bála, vasajtó, felbakolt szgk.stb.) esett a sérültre. A 2 pathológiás törés nem tumoros metastasis következménye volt, hanem korábban fel nem ismert TCB-s csontelváltozás talaján jött létre, bár az adequat trauma is közrejátszott. I. táblázat A sérülés okai N=94 Magasból esés 49 Közlekedés-közúti 32 Direkt 10 Lövés 1 Pathológiás 2 Összesen 94 19

3 II. táblázat A sérülés jellege N=94 Közlekedési - közúti 32 Otthoni 25 Munkahelyi 22 Suicid 9 Sport 4 Erõszakos 2 Összesen 94 A töréseket Denis szerint osztályoztuk (3. táblázat). A törések 77,6%-a burst törés volt, elsôsorban a felsô zárólemez és mk zárólemez darabos törésével. III. táblázat A törések felosztása DENIS szerint N=94 Flexiós-compressios 3 BURST A 34 } B 32 C 3 73 D 3 E 1 Flexiós distractios (seat-belt) 6 Ficamos 12 Neurológiai eltérés szempontjából a sérülteket Frankel szerint osztályoztuk (4.táblázat).Az A-B-C csoportba sorolt neurológiai károsodottak 56,5%-a meggyógyult. IV. táblázat Frankel klasszifikáció N=94 Frankel A B C D E 23 A B C D E

4 V. táblázat Kísérõ sérülések Másik/több csigolya 11 Mellkas 23 Koponya-agy 10 Has 5 Medence 7 Végtagtörése 29 Amputáció 2 Polytrauma 17 VI. táblázat A mûtéti kezelés szövõdményei Fertõzés 7.4 (%) mély 3 felületes 4 Technikai szövõdmények 12.7 (%) csavartörés 8 csavarkiszakadás 2 csavarlazulás 2 A komplett harántlaesiók csoportjában (Frankel A.), 26% a gyógyultak aránya, de a Frankel C-be eljutott közel 22% is segédeszközzel önállóan járóképes. Kísérô sérülések nagymértékben befolyásolják a gerinc sérülésének ellátást. Az elsôdleges feladat az élet biztosítása, ezért sokszor kompromisszumot kell kötnünk. Az agy-mellkas-hasi sérülés ellátása mindig megelôzte a gerincsérülés ellátását. A mûtét indikációját 2 csoportra osztottuk: abszolút indikációt láttunk, ha részleges volt az idegrendszeri sérülés a sérülés óta romlott a neurológiai kép komplett harántlaesió esetén, ha nem tudtuk eldönteni mi írható a spinális shock számlájára (bulbocavernosus reflex, MRI kép) Relatív indikáció állt fenn : instabil törés esetén polytraumatizált sérültön harántlaesióval járó sérülések esetén, ha az MRI egyértelmûen a gerincvelô szakadását mutatta. A mûtét ideje: abszolút indikáció esetén igyekeztünk az ajánlott 6 órán belül elvégezni a mûtétet (47%). Sajnos többször maga a sérült nem érkezett meg 6 órán belül. A relatív indikációjú mûtéteket elvégeztük mihelyt a sérült állapota és a pontos kivizsgálás lehetôvé tette, általában 5 napon belül, de sokszor az elsô 24 órában. 21

5 MÛTÉTI TECHNIKA A mûtétet minden esetben hátsó feltárásból végeztük és az általunk szabadalmazott transzpedicularisan rögzítô lemezfixateurral stabilizáltuk. 4 esetben végeztünk kiegészítô mûtétként ventralis feltárásból corpodesist. Az esetek felében a hornyolt lemezzel párhuzamosan feszítô (biztosító) lemezt is alkalmaztunk, mivel a borjúgerincen végzett terheléses kísérletek ezt a montage-t mutatták a legszilárdabbnak (3. ábra). Véleményünk szerint a megfelelôen konvergáló transpedicularis csavarok elégségesek a rotációs erôk kivédésére. Neurológiai deficit esetén 39 esetben végeztünk laminectomiát, fôleg a kezdeti idôszakban, az utolsó 45 mûtét során csak kilencszer. A laminectomiát valamelyik oldali facetektomiával is kiegészítettük a hátsó fal pontos reponálhatósága céljából. Spongiosa plasztika. A csípôlapát hátsó részébôl vett spongiosát használtuk az összeroppant csigolyatest transpedicularis feltöltésére, intercorporalis fúzióra, vagy hátsó spinodesisre. A kívánalomnak megfelelôen spongiosa darát (forgácsot) vagy blockot vettünk. A spongiosa dara készítéséhez a csípôprotézis mûtétéhez használatos acetabulum marót használtuk (4) 35 esetben végeztünk transpedicularis feltöltést, 18 esetben posterolateralis corpodesist és 19 esetben hátsó spinodesist. Flexiós-distractiós (seat-belt) törések esetén elég volt a repozíció és stabilizáció (4. ábra). Súlyos állapotú vagy idôsebb sérülteknél a spongiosa plasztika a mûtét kiterjesztését jelentette volna, ezért elhagytuk. A hátsó oszlop további stabilizálására, fôleg seat-belt töréseknél és ficamos törés esetén 6 alkalommal végeztünk translaminális csavarozást is (5. ábra). Ez megoldhatja a hátsó spinodesis kérdését, javítja a szögletstabilitást, csökkenti a sérült szegmentumokban a discus degeneratiója miatt létrejött kyphosis mértékét, amely anyagunkban átlag 10 (Magerl 4 -ról számol be) (13). Ennek elméleti alapját adhatják azok a vizsgálatok is, amelyek úgy találták, hogy a hátsó fixálás területén belüli kisízületekben porcdegeneráció lép fel, amely,,auto-fusiót eredményez (Jakobs) (10). SZÖVÔDMÉNYEK A legsúlyosabb természetesen a sérült halála. A 11 halott nem szerepel a feldolgozásban (107 operált esetbôl). A halál okaként háromszor a pulmonális embolia szerepel a posztoperatív nap között, egy hátsófali infarctus a 8. napon, egy polytraumatizált sérült 24 órán belüli halála, egyszer a mellkasi aorta kétszakaszos sérülése. Egy halottnál a boncolás sem tudta az okot megállapítani. A legnagyobb számban a szeptikus halálok szerepel: 4 eset. Egy lôtt sérültnél a lövedék többszörös bélsérülést és paraplegiával járó gerincsérülést okozott (L IV-es csigolya). A hasi státus ellátása és javulása után (bélresectió-anus prae) stabilizáltuk a gerincet. Késôbb az anus prae zárásakor peritonitisben exitált. Egy polytraumatizált sérült L II-III-as csigolyatöréséhez (Frankel A.) roncsolt gáttáji sérülés is társult, amely elgennyedt és vele együtt a gerincmûtét sebe is. Krónikus szeptikotoxikus állapot okozta a halált. A harmadik halott X-es háti csigolya sérüléséhez komplett harántlaesió társult. Utókezelôben decubitusából gennyes fascitis kezdôdött, mely az egész háti felszínen nekrotizáló gyulladást okozott és a beteg halálát. Negyedik, 69 éves halottunk kilazult implantátummal jött vissza az utókezelôbôl decubitálódva, és általános szeptikus tünetekben exitált (pneumonia, urocystitis). Szeptikus szövôdmények közé azokat a sérülteket vettük, akiknél a gerinc mûtét gennyedt el (6. táblázat). 22

6 Mély fertôzés, amely a csontot is érintette 3 esetben fordult elô. Feltárással, radikális debridementtel, a visszamaradó üreg átmosásával, majd Septopal lánccal való kitöltése után nyitott kezelést végeztünk. Egy esetben ez nem volt elégséges, ventralis feltárás is szükségessé vált a csigolyatestben levô góc kitakarítására. Lehet, hogy véletlen, de mind a 3 mélyfertôzött sérültnél kereszt alakban felhelyezett dróthurkot, vagy biztosító lemezt alkalmaztunk, ahol a laminectomia után a lágyrész nem tudott befeküdni a durára és a kettô közötti üregbôl indult ki a fertôzés. Egy negyedik esetünkben hasonló körülmények között kialakult fertôzött haematomát korai feltárással evakuáltunk, a dróthurkot eltávolítottuk és többszörös átmosás után öblítô-szívó drain felett zártuk a sebet. A seb primeren gyógyult, ezért ez a felületes fertôzések közé soroljuk. További 3 felületes fertõzés csak az izompólyáig, illetve a supraspinosus szalagig terjedt. A mélyfertôzés tehát 3,2%-ban, a felületes fertôzés 4,25%-ban fordult elô. Az összfertôzéses szövôdmények aránya 7,4%. A technikai szövôdmények általában a reponált helyzet elvesztését jelentik, de új szövôdményeket is okozhatnak. Ide sorolható a csavarok kiszakadása a csontból (2 eset) vagy a csavar törik el. Ez utóbbi gyakoribb és ha 3 hónap után következik be, inkább fáradásos törés az oka, amit az elmaradó, vagy elégtelen spongiosa plasztika okoz (8 eset). Ha nem távolítjuk el idôben az implantátumot (9 hónap után), a csavarlazulás be fog következni. Legújabb tapasztalatunk a titánium implantátummal, hogy 1 év után sem észleltünk lazulást (6. ábra). Ezzel együtt is elmondhtó, hogy a technikai szövôdményeink száma (12%) jó arányt mutat. POSZTOPERATÍV KEZELÉS 1. ábra. A gerinc mindkét oldalára behelyezett szívódraint 48 óra múlva távolítjuk el, és elkezdjük a tornáztatást, forgatást. Külsô rögzítôként 3 pontos fûzôt viseltetünk az operált sérülttel mindaddig, amíg önálló tornára nem képes. 8 esetben fordult elô, hogy tartós corsettet alkalmaztunk gipszbôl v. mûanyagból: 2 esetben csavarlazulás-kiszakadás miatt, a többi esetben pedig többszörös csigolya törés miatt (2 és 3 csigolya). A,,lemezfixateur szerelt állapotban. A,,biztosító lemez megfeszítve a szögletstabilitást segíti. A hornyolt lemez 2-5 hornyú változatban van a rögzítendô szegmentumok számának megfelelôen. MEGBESZÉLÉS A konzervatív kezelés híveinek az ellenállása megtört, amikor kialakult a gerincsérülés szilárd belsô rögzítése olyan implantátummal, amely a kíméletesebb beavatkozást jelentô hátsó feltárásból, a sérült gerinc rövid szakaszának az immobilizációját jelenti. A transpedicularisan bevezetett csavarok és az azokat összekötô rudak vagy lemezek között szilárd kapcsolat van. A mûtéti kezelés elônye: a korai decompressióval a neuralis elemek 23

7 2. ábra. A transpedicularisan bevezetett csavarok elérik a ventralis corticalist. A csavarok átmérôje 5 és 6,5 mm, hosszuk mm között 5 mm-enként változik. további károsodása megelôzhetô, lehetôvé válik az elveszett funkció helyreállítása, a sérült korán mobilizálható, rehabilitálható, így elkerülhetôk azok a szövôdmények, amelyek korábban a sérült halálát okozták (felfekvés, pneumonia, húgyúti fertôzések, thromboemboliás szövôdmények stb.), lerövidült a kórházi kezelés ideje, lehetôség van a kísérô sérülések optimális ellátására is. A gerinc meggyógyulhat instabilitás és deformitás nélkül. A hátsó fixálás mellett szól, hogy a legtöbb sérülés kyphosissal jár, a harmadik oszlop szalagos elemei szétszakadnak, ami a hátsó feszítô hatású fixálást kívánja meg. A hátsó fixálásnak azonban velejárója kell hogy legyen a megfelelô ventralis megtámaszkodás kiépítése, amit spongiosa plasztikával érhetünk el. Bizonyos burst töréseknél ez optimálisan nem végezhetô el, ilyenkor látszik célszerûnek a kombinált mûtét hátsó fixálás és ventralis decompressió és/vagy spongiosa plasztika. Ez fôleg az alsó lumbális csigolyákra érvényes. 3. ábra.,,harapófogó törés a L-III-as csigolyán. Repositió után a ventralis fal helyzete jó. Az eltávolított discus helyére és a törési résbe helyezett autológ spongiosa megbízható szegmentmagasságot és intervertebralis fúziót eredményezett. A lumbalis lordosis megfelelô. 24

8 4. ábra. Seat-belt törés az elsô ágyéki csigolyán. Repositio után jól látható a gerinccsatorna teljes helyreállása. Fémkivétel után (1 év) 4 kyphosis maradt. A laminectomia szerepe nagyon korlátozott, mert nem hatásos a ventralis kompresszió ellen, további destabilitást okoz. Harántlaesió esetén szükséges lehet az intradurális revízióhoz. Dura sérülés, vagy epiduralis haematoma esetén szükséges azok ellátása. A posterolateralis dekompresszio során facetektomiából, pediculotomiából vagy costotransversectomiából elvégezhetjük a gerinccsatornába nyomódott csontdarabok eltávolítását. Abszolút mûtéti indikáció esetén a mûtét 6-8 órán belül elvégezendô. Egyéb esetben halasztható, amíg a sérült kedvezôbb állapotba kerül, megfelelôen jártas gerincsebész tudja operálni. Ez a halasztás a pontos neurológiai status rögzítésére is lehetôséget ad, leáll a törésbôl származó vérzés, szervül a haematoma. Stauffer szerint 48 órán túl végzett mûtét kétharmaddal csökkenti a vérveszteséget és ez elôny a konzerv vér adásával szemben. 5 napon túli halasztás már megnehezíti az indirekt repozíciót. 25

9 5. ábra. L-II burst törés a gerinccsatorna szûkületével, neurológiai deficittel (Frankel C.). A discus a csigolyatestbe nyomódott a törtdarabokkal. A discust a résen át távolítottuk el és így töltöttük fel a csigolyatestet is spongiosával és a kisízületet translaminálisan átcsavaroztuk. 6. ábra. Az elsô ágyéki csigolya burst törése kisfokú gerinccsatorna szûkülettel. A rögzítés titánium lemezfixateurral történt, transpedicularis spongiosa plasztikát végeztünk. 1 év múlva sem látszik lazulás, amit MRI vizsgálattal is igazoltunk. A fertôzés megelôzésére 60 perccel a mûtét elôtt 2. generációs cephalosporint adunk (Mandocef). A szteroid adásában még nem egységesek a vélemények. Jelenlegi álláspontunk szerint a mûtét elôtt egyszeri nagy adag (30 mg/tskg) szteroidot adunk (Solumedrol) intravénásan, majd fenntartó adagban 24 órán át 5,3 mg/tskg-ot. A stabil hátsó rögzítésre a Sanatmetal Kft- 26

10 7. ábra vel közösen kifejlesztett csavarokat és hornyolt lemezeket használtuk. A csavarok 5 és 6,5 mm átmérôjûek. Az 5 mm-est a magasabb háti csigolyákba, vagy nagyon kemény fiatal csontba ajánljuk ben kipróbáltuk a titániumból készült MRI kompatibilis implantátumot is, 1995 óta kereskedelmi forgalomban is van (6. ábra). Tapasztalataink jók, a késôi kilazulás 1 év után sem következett be. Óriási elônye, hogy mûtét után MRI-vel nyomon követhetô a dekompresszió, neurológiai szövôdmény esetén pedig kideríthetô az ok. A spongiosa plasztika kérdésében az irodalom nem egységes. Saját álláspontunk szerint transpedicularis spongiosa plasztikát akkor végzünk, ha a törött csigolya zárólemezeivel a sérült discus nem nyomódott be a csigolyatestbe, a törés jól reponálható, akár direkt manôverrel is. Ha a zárólemez többszörösen törött, a discus a törtdarabok közé protrudált, annak eltávolítása után posterolateralis intercorporalis fusiót ajánlunk. Hátó spinodesist csak idôsebb embereken végzünk, ahol a mûtét mielôbbi befejezését tartjuk szükségesnek. Ha a csigolyatest a frontális síkban is ketté törött (harapófogó törés) a sérült csigolyába is helyezünk csavart, amely a csigolyatest ventralis falát behúzza. A szövôdményeket 2 csoportba oszthatjuk. Az intraoperatív problémák között meg kell említeni a masszív vérzést, amely autotransfusióval, konzerv vérrel uralható. A poroticus csont már mûtét közben is problémát okozhat, nem rögzülnek a csavarok kellô szilárdsággal a csontban. Ilyenkor célszerû a csavarokat a csigolyatest ventralis falába is bevinni, a végigmenetes csavar a pedunculusban is rögzül. Szóba jön hosszabb gerincszakasz több csavarral való rögzítése is. Ilyenkor ASP után a sérült csigolyába is helyezünk csavart. Posztoperatív sebfertôzés az esetek bizonyos százalékában elôfordul. A helyes mûtéti mód megválasztásával, kíméletes operatív technikával, a seb gyakori átmosásával, szívódrain alkalmazásával, antibioticus prevencióval az elôfordulás irodalmi adatok szerint 1-2%-ra csökkenthetô (13). Az elôforduló fertôzések korai felismerésével, alapos debridementtel megelôzhetô a mélyfertôzés kialakulása. Kialakult mélyfertôzés esetén a debridementnek a bevitt spongiosára is ki kell terjedni.hogy ezután hogyan folytatódik a kezelés az az operáló orvos megítélésére van bízva. Lehet szívó-öblítô drainnel zárt rendszerben folytatni a kezelést, vagy a mi gyakorlatunk szerint a visszamaradó üregeket Septopal lánccal töltjük ki és a sebet nyitva hagyjuk. Elônye, hogy a Septopal térkitöltô hatására nem jön létre másodlagos kollapszus, és jelentôs deformitás nélkül meggyógyul a gerinc. 27

11 IRODALOM 1. Daniaux, H.: Transpedikulära Reposition und Spongiosaplastik bei Wirbelkörperbrüchen der unteren Brustund Lendenwirbelsände. Unfallchirurg 89: (1986). 2. Denis, F.: Spinal Instability as Defined by the Three-column Spine Concept in Acute Spinal Trauma Clin. Orth. 189: 65 (1984). 3. Dick, W.: Innere Fixation von Brust- und Lendenwirbelfrakturen Aktuelle Probleme in Chirurgie und Orthopaedie 28, Huber, Bern, Stuttgart, Toronto (1984). 4. Dick, W.: Use of the acetabular Reamer to harvest Autogenic Bone Graft Material Arch. Orthop. Trauma Surg. 105: (1986). 5. Frankel, H. L. ab al: Postural Reduction in closed injuries of the spine Part I. Paraplegia 7: (1969). 6. Feczkó J., Tóth-Daru P., Berentey G.: Erfahrungen mit einem eigenen Plattenfixateur nach 50 Operationen im thorakolumbalen Wirbelsäulebereich Osetosynthese International, Budapest Grob, D., Rubeli, M., Scheier, H. J. G., Dvorak, J.: Translaminar screw fixation of the lumbar spine. Internaional Orthopaedics (Sicot) 16: (1992). 8. Guttmann, L.: Surgical aspects of the treatment of traumatic paraplegia J. Bone Joint Surg. 31: 399, (1949). 9. Harrington, P. R.: Treatment of scoliosis. J. Bone Joint Surg. 44A: 591, (1962). 10. Jacobs, R. R., Casey, M. P.: Surgical management of thoracolumbar spinal injuries: General principles and controversial considerations Clin. Orthop. 189: 22 35, (1984). 11. Karjalainen, M., AHO, A. J., Katevuo, K.: Operative treatment of unstable thoracolumbar fractures by the posterior approach with the use of Williams plates or Harrington rods. International Orthopaedics (Sicot) 16: (1992). 12. Kunce, K.: Indikationen der operativen Behandlungen von Wirbelsänlenverletzungen. Unfallchirurgie 13: (1987). 13. Magerl, F. P.: Stabilization of the Lower Thoracic and Lumbar Spine with External Skeletal Fixation. Clin. Orthop. 189: 125 (1984). 14. McAffee, P. C. at al: The Value of C. T. in Thoracolumbar Fractures J. Bone Joint Surg. Vol 65-A No. 4. April (1983). 15. Myllynen, P., Böstman, O., Riska, E.: Recurence of deformity after removal of Harrington s fixation of spine fracture. Acta Orthop. Scnad. 59 (5): (1988). 16. Pentelényi T.: Gerincsérülések korszerû mûtéti kezelése.magyar Traumatológia 29, (1986). 17. Pentelényi T., Zsolcai S.: Fixateur Interne: Elsô hazai tapasztalatok a thoraco-lumbalis gerincsérülések legújabb ellátási módjáról. Magyar Traumatológia (1988). 18. Roy-Camille, R., Saillant, G., Berteaux, D., Salsado, V.: Oseosynthesis of thoracolumbar spine fractures with metal plates screwed through the vertebral pedicles. Reonstsr. Surg. Traumat. 15: 2-16, (1976). 19. Steffee, A. D., Sitkowski, D. J.: Posterior Lumbar Interbody Fusion and Plates. Clin Orthop. No 227: , (1988). 20. Varga, P. P., Bender, Gy., Bucsi, L., Jakab, G. Jr.: Az ágyéki gerinc fúziós mûtétjei során szerzett tapasztalataink. Magy. Traum (1991). 21. Wolte R. D.: Vorschlag für eine Einteilung von Wirbelseulenverletzungen. Unfallchirurgie 88: (1985). 22. Zsolcai S., Pentelényi T. : Gerincsérülések ellátási taktikája polytraumatizáció esetében. Magyar Traumat. Orthop. Suppl. 35: 257 (1992). 23. Zsolcai S., Pentelény T.: Súlyos thoraco-lumbalis gerincsérülések sürgôsségi ellátása Fixateur Interne-nel (AO) és szögletstabil (Egri) lemezes fixálással. Magyar Traumat. Orthop. Suppl. 35: 260 (1992). Dr. Feczkó József SOTE Traumatológiai Tanszék Budapest Péterfy S. u