Gyermekkori calcaneus törések kezelése *

Átírás

1 Az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet Gyermektraumatológia osztályának közleménye Gyermekkori calcaneus törések kezelése * DR. KASSAI TAMÁS, DR. HARGITAI ERNÕ, DR. KÕVÁRI TAMÁS, DR. NOVOTH BÉLA Érkezett: január 30. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk a felnõtt és a gyermek sarokcsont anatómia eltéréseinek bemutatása után, a ritka gyermekkori sarokcsonttörés diagnosztikai kérdéseit ismertetik. Schmidt és Weiner törésbeosztása szerint, terápiás javaslatot tesznek a konzervatív és operatív kezelésre, különös tekintettel a tehermentesítésre. Az ízületbe hatoló, elmozdulással járó törések kezelésére a minimál invazív, perkután, orgon-zadravecz módszert - kisebb módosítása után - javasolják. A repozíció megtartására a növekedési zónákat kímélõ dróttûzést és perkután, méretarányos csavaros rögzítést ajánlják. Ismertetik a gyermekosztályuk sarokcsonttörést szenvedett eseteinek ellátását az elmúlt 7 év adatai alapján. Megállapítják, hogy a gyermekkori sarokcsonttörés - megfelelõ kezelés esetén - kiváló eredménnyel gyógyítható. Kulcsszavak: Calcaneus Sérülések; Töréskezelés; Gyermekkor; T. Kassai, Hargitai E., T. Kõvári, B. Novoth: Treatment of calcaneal fractures in childhood After the difference between the adult and child calcaneus anatomy the authors discuss the questions of rare calcaneal fractures in childhood. According to Schmidt and Weiner classification they give a treatment recommendation on conservative and on surgical methods too, pointing out the way of non-weight-bearing. Slight modification of orgon-zadravecz method, the percutaneous minimally invasive technique is recommended in the cases of displaced fractures with joint involvement. To keep reduction and to avoid damage of apophyseal growth plate percutaneous pinning or screwing with relatively small screws is recommended. All their treated paediatric calcaneal fractures are introduced since the last 7 years from their department. Their conclusion is shut excellent results can be obtained with adequate treatment in cases of paediatric calcaneal fractures. Key words: Calcaneus Injuries; ractures Therapy; Child; BEVEZETÉS Az utóbbi évekig a gyermekkori sarokcsont-törésekrõl nagyon kevés közleményt találtunk. A közlemények és tankönyvek nem ismertetnek egységes elveket. Míg a felnõttkori sarokcsonttörés részletes diagnosztikája és kezelése tisztázott (10), addig a gyermekkori sarokcsonttörésekrõl csak keveset tudunk. A tankönyvek szerint ritkák, fõként konzervatívan kezelendõek, és jó gyógyulási eredmények várhatóak (1, 5). Ellenkezõ vélemények szerepelnek a súlyos, darabos, ízületi törések kezelésével kapcsolatban. Sokan egyéni megítélést említenek: a konzervatív, a minimál invazív, a feltárásos mûtét, primer spongiosa plasztika, sõt még a primer subtalaris arthrodesis módszerével gyógyított esetet is ismertetnek (2, 6). Szövõdmények arányáról, késõi eredményekrõl, tekintettel a kis esetszámokra, nem találtunk érdemi adatokat. Osztályunkon a ritka esetek halmozódása, és az országos intézeti feladatok során más osztályokról átvett sarokcsont sérült gyermekek ellátása kapcsán, részben az irodalmi adatok felhasználásával, részben a felnõtteknél jó eredménnyel alkalmazott diagnosztikus és terápi- * A iatal Traumatológusok órumán, Gyulán, szeptember 22-én elhangzott, díjat nyert elõadás alapján készült dolgozat. 66

2 ás módszerek megfelelõ adaptálásával kialakított terápiás elveket, és az ezzel elért eredményeinket szeretnénk ismertetni. Anatómiai eltérések: A felnõtt sérültek összes csonttörése közül 2-3%-ban találunk sarokcsonttörést (4). A gyermekkorban nagyságrendekkel ritkább, 0.005% e sérülés (6, 7). Ennek oka alapvetõen a felnõtt és a gyermek csont anatómiai eltéréseivel magyarázható. A gyermek sarokcsont erõsebb csontszerkezetû. A trabecularis elemek erõsebbek, a felnõtt laza spongiosus állományával szemben a gyermek spongiosus állománya sûrû, tömöttebb, kompaktabb, több rugalmas, kollagén rostos elemet tartalmaz. A lábtõ csontjai közül elsõnek a calcaneus csontmagja jelenik meg. Minél kisebb a gyermek, annál nagyobb részét alkotja a sarokcsontnak porcos terület, mely a kompressziónak ellenáll, plasztikus, rugalmas, reverzibilis alakváltozással elnyeli a trauma energiáját. E területek a szalagok, inak, porcos apofízis tapadásainál viszont húzó erõkkel szemben gyengébbek, mint a csontos rögzülés felnõttkorban. A széles apofízis területek magyarázhatják a relatív gyakoribb szakításos töréseket. A felnõttkorban a törések 75% intraarticularis, gyermekkorban csak % hatol az ízületbe. A gyermek csontszilárdság/testtömeg aránya jelentõsen nagyobb, mint a felnõtteké, tehát ezekkel az anatómiai eltérésekkel magyarázhatók a ritkább és más típusú törések. A gyermekek nyitott epifízis fugájának köszönhetõen remodelláció is megfigyelhetõ. A diszlokált testtörések után egyfajta funkcionális adaptációt figyeltek meg, az apofízis mag növekedése során a Böhler szög néhány fokos eltérése spontán korrigálódhat. A baleset mechanizmusa: A felnõttekhez hasonlóan a gyermekeknél is a leggyakoribb ok a magasból esés, és a közlekedési baleset. A nehéz tárgyak ráesése után, vagy a battered child szindróma során kidobott, ledobott gyereknél is vizsgálni kell a sarok területét. Kiemelendõ a nagy energiájú sérülés. Az irodalom esetismertetéseiben sem találtunk típusos tankönyvi akna, vagy hajókazán robbanás után észlelt gyermekkori sérülést. A gyermekkorban gyakori küllõ-sérülés - amikor a kisebb, vagy nagyobb gyermeket a szülõk a kerékpár csomagtartóján szállítják és a boka-saroktájék a küllõk közé szorul - gyakran okoz saroktájéki lágyrész sérülést, és többször látunk elhúzódó duzzanatot és járásképtelenséget is. A röntgenfelvételen csak a kis calcaneus csontmag látható kontúr megtöretés nélkül. A kisgyereknél, ahogy az anatómiai eltérések részben már jeleztük, jelentõs részét a csontnak porcos állomány alkotja, ennek a területnek a sérülését a röntgenfelvételeken kimutatni nem tudjuk. A diagnosztikai részben is felhívjuk a figyelmet a calcaneus porcos sérüléseinek problémájára. A küllõsérülések után gondolni kell a calcaneus porcos területének sérülésére, ha a porc diagnosztikáját nem is végezzük el (MRI, csontszcintigráfia), a klinikai tünetek megszûnéséig gipszrögzítés és tehermentesítés szükséges. A ritka, nyílt calcaneus törés típusos mechanizmusa a fûnyíró gép okozta sérülés (1). Törésbeosztás: 1982-ben 52 beteg retrospektív vizsgálata alapján Schmidt és Weiner osztotta fel a gyermekkori sarokcsonttöréseket (8) (1. ábra). Alapvetõen megkülönböztet extra-, és intraarticularis töréseket. Az 1. típusú perifériás törések lehetnek porcos területen, illetve ide tartoznak az apofízeolízisek. 1/A típus a tuber calcanei törése, vagy az apofízis sérülése. Az 1/B a 67

3 sustentaculum tali törése. 1/C az elülsõ nyúlvány törése, 1/D az elülsõ inferolateralis nyúlvány törése, 1/E a test avulsiós törése. A 2. szintén perifériás törés típus, a tuber hátsó és/vagy felsõ részének törése. A 3. a test olyan törései, melyek nem hatolnak a subtalaris ízületbe. A 4. intraarticularis, diszlokáció nélküli inkongruenciát nem okozó törései. Az 5. csoportba az összes sérülés körülbelül 20-25%-át adó problémát és terápiás konzekvenciát jelentõ subtalaris ízületi inkongruenciát okozó diszlokált törések két típusát különböztették meg: az 5/A a nyelv (tongue) típusú és az 5/B ízületi depressziós formájú töréseket. A 6. csoportba a ritka nem osztályozható, vagy súlyos lágyrész hiánnyal, csonthiánnyal, vagy az Achilles ín tapadásának sérülésével szövõdött sarokcsonttöréseket sorolták. A gyereksérülésekkor is keresni kell a társsérüléseket, bár ezek ritkábban fordulnak elõ, mint felnõtt korban. Kiemelendõ a kétoldali törések problematikája, mert a kétoldali sérülés tehermentesítése nehezen oldható meg. Relatív mûtéti indikációt jelenthet, a mûtéti rögzítés után terhelhetõvé váló végtag. 1. ábra A gyermekkori sarokcsonttörések osztályozása SCHMIDT és WEINER szerint A A tuber vagy az apofízis törése B A sustentaculum törése C Az elülsõ nyúlvány törése D Az elülsõ inferolateralis nyúlvány törése E A test avulziós törése 2. A tuber hátsó és/vagy felsõ részének törése 3. A test törése mely nem terjed a subtalaris ízületbe 4. A subtalaris ízületbe hatoló törés diszlokáció nélkül 5. A subtalaris ízületbe hatoló törés diszlokációval a, Nyelv (tongue) típusú törés b, Ízületi depressziós formájú 6. Nem osztályozható, vagy súlyos lágyrész sérüléssel, csonthiánnyal, vagy az Achilles ín tapadásának sérülésével szövõdött sarokcsonttörés Diagnosztika: Természetesen a gyermek nem terheli, felhúzza a lábát. A klinikai vizsgálat során, a duzzanat érzékenységen kívül - hasonlóan a felnõttekhez - a talpi és láb lateralis részén jelentkezõ suffusio, haematoma megjelenése felhívja a figyelmet a törés lehetõségére, tehát további vizsgálatokra van szükség. A felnõttek esetében gyakran látható bullózus elváltozásokkal, nekrózisokkal gyermekek esetében nem találkozunk. Alapvetõ a kétirányú centrált röntgenfelvételen kívül a Broden beállítású képek elkészítése is, hiszen itt vetíthetõ ki a subtalaris ízület. Javasoljuk a sarok CT vizsgálatának elvégzését is. A többszörös, ízületi és peremtörések csak a CT képeken ábrázolhatóak pontosan (2. ábra). A röntgenfelvételek alapján csak 68

4 nagyon gyakorlott szakember tudja az összes törés pontos lefutását és a diszlokációkat megítélni. Nem utolsó sorban, ha mûtét mellett döntünk, a mûtéti terv felállításakor is segítséget jelent a 3 D (térbeli ábrázolás) rekonstrukció (3. ábra). Az irodalmi adatok és a mi szubjektív érzésünk szerint is a calcaneus töréseknek csak egy részét diagnosztizáljuk. A kisdedek porcos sarkát, vagy az elmozdulás nélküli töréseket röntgenfelvételeken nem tudjuk ábrázolni. Erre gondolni kell és minden sarok területén észlelt panasz esetén a klinikai tünetek alapján rögzítés szükséges. Napjainkban rutinszerûen a primer diagnosztikában az MR vizsgálatot, vagy a csontszcintigráfiát nem használjuk, bár egyes tankönyvek ajánlják. Inkább adolescens korban, a poszttraumás panaszok kivizsgálásában van jelentõsége a MR vizsgálatnak. Valószínûleg ha az MR vizsgálat akutan rutinszerûen lehetõvé válik, több - például küllõsérült - gyereknél fogjuk diagnosztizálni a sarok, vagy a lábtõ csontos porcos vázának sérülését, de ez terápiás konzekvenciával nem jár. A duzzanat, érzékenység idejére gipszsín-rögzítést alkalmazunk. 2. ábra Többszörös ízületi és peremtörések lényeges elmozdulás nélkül jól ábrázolhatók CT képen 3. ábra 13 éves fiú sarokcsont törésének CT felvétele (3D ábrázolás) Terápia megválasztásának elvei: Az általánosító kijelentés - miszerint a gyermekkori sarokcsonttörést be kell gipszelni és meggyógyul - nem igaz. A megfelelõ diagnosztikus lépések, a törés pontos lokalizációja után kell maximális igényességgel meghatározni a megfelelõ kezelési módot. Az összes eset körülbelül százalékát alkotó intraarticularis diszlokált sérülések jelentik a problémát. Ezek diagnosztikája, és megfelelõ terápiája meghatározza e gyerekek járóképességét, késõbbi pályaválasztását. ontosnak tartjuk kiemelni, hogy a jelentõs ízületi inkongruencia, lépcsõképzõdés, ízfelszín impresszió gyermekkorban sem elfogadható. A subtalaris ízület kongruenciáját, mozgóképességét, fájdalmatlanságát a gyerekek részére is ugyanúgy biztosítani kell, mint minden felnõtt sérültnél. Ki kell emelni, hogy a gyerekek még évig járnak ezen a végtagon, a sérülés gyógyulása után fognak csak dönteni életpályájukról. Tehát a sérülés ellátásával szembeni igényességünket e szempontok alapján határozzuk meg. 69

5 Extraarticularis törések: Smidth-Weiner 1, 2. Az extraarticuláris törések közé tartozó 1-2. típusú nyúlványtörések gyakran elmozdulással nem járnak, gipszrögzítésük szükséges, mert ezeken a nyúlványokon, apofíziseken szalagok tapadnak, így a fájdalommentesítéshez és gyógyuláshoz az immobilizáció szükséges, de e sérülések tehermentesítése felesleges. Smidth-Weiner 3. A 3. típusú törések a test törései, melyek nem érintik az ízfelszínt, így nagyobb diszlokáció esetén sem várható a subtalaris ízület károsodása. Diszlokáció nélküli esetekben, tehermentesítés esetén nem szükséges a gipszrögzítés. Az elmozdulással járó esetekben a repozíció és minimál invazív mûtéti indikáció relatív. A gyakorlatban a kétoldali sérülés, vagy a tehermentesítést nehezítõ társsérülés jelenthet okot a minimalinvazív mûtétre. Az Achilles ín szakításos törése gyermekkorban nagyon ritka, osztályunkon ilyen típusú sérülés nem volt. Irodalmi adatok alapján ilyen sérüléssel a serdülõkorban találkozhatunk. Ennek, természetesen, hasonlóan a felnõtt sérülésekhez, mûtéti visszarögzítése javasolt (3). Intraarticularis törések: Smidth-Weiner 4. A 4. típusú törések esetében az ízfelszínre terjedõ törés nem diszlokálódik. Gipszrögzítés és tehermentesítés szükséges a konzervatív kezelés során, a mûtéti stabilizálás indikációja relatív. Az intraarticularis elmozdulás nélküli törés, ha Broden felvételen, CT vizsgálaton ízfelszín inkongruencia (2 mm-nél nagyobb lépcsõ) nem látható, konzervatívan kezelhetõ. A kezelés szempontjai: a tehermentesítés és az ízületi mozgatás, a konzervatív funkcionális elveknek megfelelõen. 6 hét alatt várható a konszolidáció. Gyermekkorban a tehermentesítésnek, gipszrögzítésnek kevesebb káros következménye van. Inaktivitásos atrófia, ízületi kontaktura, izomerõ csökkenés nagyon ritkán fordul elõ. Jól alkalmazható a PTB ortézis, ez csak részleges tehermentesítést jelent, de a kis súlyú gyerekek esetében ez is elegendõ lehet. A részterhelést, vagy az elõláb terhelést csak a kamaszkor határán, megfelelõ intellektuális együttmûködés esetén javasoljuk. Ha a gyermeknek fájdalmat, panaszt okoz a terhelés, akkor azt ne erõltessük. Schmidth-Weiner 5. (A minimál invazív mûtéti ellátás:) A subtalaris ízületbe hatoló, általában többszörös diszlokált törések igénylik a rekonstrukciót. A Schmidt Weiner 5. csoportba sorolt törések esetében a calcaneus hosszának, tengelyének, a Böhler szögnek, és princípiumként az ízületi kongruenciának helyreállítása a cél. Törekednünk kell, hogy ezt minél kisebb lágyrészkárosodás mellett, a növekedési zónák megsértése nélkül, korai záródásának elkerülésével érjük el. A gyermektraumatológiában, az utóbbi években elõtérbe került minimalinvazív feltételeknek megfelelõ (5), a Zadravecz és munkatársai által kifejlesztett (9), és mára széles körben elterjedt módszer elvének felhasználásával - a mûtéti technika kisebb módosításával - az osztályunkon dolgozó munkacsoport megfelelõ módszert talált e törések mûtéti kezelésére. Az erõs szalagok megfelelõ lehetõséget teremtenek - ligamentotaxis alkalmazásával - disztrakcióval megfelelõ repozíció elérésére. A kisgyereknél a talus és a calcaneus olyan közel van, 4. ábra Zadravecz-disztraktor felhelyezésének módosítása 70

6 5. ábra Az ízfelszíneket alátámasztó drótok jól tartanak, minimálisan károsítják a növekedési zónát 6. ábra Az ízfelszín alátámasztása méretarányos (K I) csavarral. Infragmentális kompresszió hogy a disztraktor készüléket nem tudjuk felhelyezni. Ezért a gyereknél a talus helyett a tibia distalis metafízisébe, a növekedési zóna fölé 2 cm-rel vezetjük be a proximális nyársat (4. ábra). Gyakran mellõzhetjük a cuboideumba vezetett nyársat, a tibia és a tuber calcanei disztraciója jó repozíciós eredményt biztosít. Az ízfelszín beroppant részeit a talp felõl kiüthetjük. A tömöttebb spongiosus állományban a sérülés után sem találunk jelentõs defektusokat. Megfelelõ kiemelés után a tömött csontos állomány nem igényli a spongiosa plasztikát. A jó repozíciós helyzetet képerõsítõ segítségével ellenõrizzük. A növekedési zónákat minél kevésbé károsítva, tûzõdrótokkal retineálhatjuk az elért repozíciós helyzetet. A drótokkal alátámasztjuk az ízfelszínt (5. ábra). Haránt irányban - mivel itt nincs növekedési zóna - csavart használhatunk, amely az ízfelszín törését rögzíti. Kisgyereknél fontos a megfelelõ méretarányú K I spongiosa csavar használata, mellyel interfragmentális kompresszió érhetõ el (6. ábra). A megfelelõ minimál invazív mûtéti ellátás során a minimális cm sebek, a kis lágyrészkárosítás, a vastag periosteum épsége a garancia a szövõdménymentes, gyors gyógyulásra. A korai posztoperatív kezelés során felpolcolás, jegelés, non-szteroid gyulladáscsökkentõ cseppek használata javasolt. A duzzanat csökkenése és a megfelelõ mobilizálás után, néhány napon belül emittálható a sérült gyerek a kórházból. A kisebbeknek tehermentesítés, a nagyobb, biztosan megtanítható gyermekeknek elõlábterheléssel, részterheléssel, korai mobilizáció javasolt. 6 hét után várható a konszolidáció és 3 hónappal a sérülés után a fémeket is eltávolítjuk. Schmidth-Weiner 6. A Schmidt és Weiner 6. típusú (1) lágyrész károsodással járó, nyílt, darabos, romos törések esetében a kezelés természetesen mûtéti, és elsõdlegesen lágyrészcentrikus ellátásra kell törekedni. A végtagrögzítésben felhasználhatjuk a fixatuer externet. A saját gyakorlatunkban ilyen súlyos sérülttel nem találkoztunk. EREDMÉNYEK 1995 és 2002 között Intézetünkbe felvett 18 év alatti sarokcsonttörött sérültek adatait a Táblázatban foglaltuk össze. 14 sérült 17 sarokcsont törését (3 esetben kétoldali sérülést) észleltünk. Három beteg (17 éves lányok) növekedési porca már lezáródott, így õket már 71

7 5. kép A felsõ sorban az ép oldallal összehasonlítva mutatja az ízületbe hatoló, elmozdulás nélküli törést. Az alsó sorban a gyógyult kongruens ízfelszín felnõtteknek kell tekinteni. Megdöbbentõ, hogy súlyos társsérülések, polytraumatizáció részeként szenvedték el a sarokcsonttöréseiket. A 11 gyerek közül 3 lány és 8 fiú sérült. 7 esetben jobb oldali, 2 esetben bal oldali és 3 esetben mindkét sarok törött. Egy esetben nehéz tárgy esett a lábára az összes többi esetben magasból esés során jött létre a törés. A 11-bõl 5 esetben volt izolált a sérülés, 3 esetben kétoldali és 4 esetben egyéb végtagsérülései is voltak a gyerekeknek. A töréseket elemezve kiemelendõ, hogy nem találtunk, illetve nem került diagnosztizálásra Smidth-Weiner1. típusú törés. Ennek oka a diagnosztikus nehézség lehet. A 14 sarok közöl 6 esetben konzervatív, míg a többi esetben minimalinvazív mûtéti kezelését végeztünk. Az ízületbe hatoló elmozdulás nélküli töréseket konzervatívan kezeltük. Az extraarticularis töréseket csak akkor operáltuk, ha a kétoldali sérülés miatt korai mobilizációra törekedtünk. A kisebb gyerekeknél a Zadravecz módszer nyársait a fent leírt módosítással vezettük be, és az ízfelszín alátámasztására K I csavart használtunk. Jelenleg minden sérült gyermek iskolába jár, sportol, korának megfelelõ módon él. Eddig növekedési zavart, korai apofízis lezáródást nem észleltünk. Az utánvizsgálatok folyamatban vannak, még nem telt el elég idõ, hogy a késõi növekedési zavarokról biztonságosan véleményt mondhassunk. 72

8 Táblázat 1995 és 2002 között Intézetünkbe felvett 18 év alatti sarokcsonttörött sérültek adatai Schmidt-Weiner beosztás Sérültek száma Terápia 1 0 _ 2 1 konzervatív 3 1 tûzés 4 5 konzervatív 5A 1 Zadravecz repozíció, csavarozás 5B 6 Zadravecz repozíció, tûzés, méretarányos haránt csavarozás ESETBEMUTATÁS 1.: R. Á. 4 éves fiú TV esett a lábára, a sarokcsont többszörös darabos törését szenvedte el. A Schmindt-Weiner beosztás alapján 1-4. töréseket szenvedett el, lényeges diszlokáció nélkül. Jól látható, hogy a Böhler szög megtartott. A Broden felvételen ábrázolódik az ízületbe hatoló elmozdulás nélküli törés, kongruens ízfelszín. A duzzanat megszûntéig gipszsínben, majd tehermentesítés mellett 6 hét alatt konszolidált, 3 hónappal késõbb az öh felvétel mutatja ezt (7. ábra). 8. ábra Extraarticularis diszlokált törés, a korai mobilizáció céljából repozíció után, dróttûzéssel rögzítve. 9. ábra Ízfelszínre terjedõ darabos diszlokált törés, repozíció után csavar és drót jó helyzetben rögzíti. Esetbemutatás 2.: B. V. 8 éves lány 8 méter magasból esett le. A baloldalon extraarticularis törését a korai mobilizació céljából repozíció után dróttûzéssel rögzítettük (8. ábra). Ezen az oldalon 3 héttel sérülése után már terhelve járt. A jobb oldalon az ízfelszínre terjedõ diszlokált törést repozíció után dróttûzés és haránt csavarozás rögzíti (9. ábra). Tehermentesítés után 6 hét múlva konszolidáltak törései. 73

9 MEGBESZÉLÉS Az irodalomban egy éves volt a legkisebb gyermek, akinél leírtak sarokcsonttörést. Az életkor, a súly és a trauma energiájának növekedésével a kamaszkor felé közeledve egyre gyakoribbá válik a sarokcsont törése. A felnõttkorban elszenvedett törések után a megfelelõen megválasztott kezelési stratégia mellett is csak %- ban lehet jó eredményeket: fájdalmatlan, sántítás nélküli járást biztosítani. A gyermek erõsebb csontja, a ritkább ízületi érintettség és a nagyon ritka primer porckárosodás magyarázza a több mint 90%-os sikeres gyógyulást. A fentieken kívül szerepe lehet a jó eredményekben, az irodalomban ismertetett (2), a calcaneus nyitott apofízis magjainak funkciójából eredõ posttraumás remodellációs készségnek. A ritka gyermekkori sérülések is figyelmet érdemelnek. A gyermekkori sarokcsonttörés ritkán fordul elõ, így a diagnosztikus hiba és a következményes helytelen kezelés lehetõsége nagyobb. A gondos diagnosztika és az adekvát kezelés mûtét esetén a minimalinvazív technika gyermekkorban jóval eredményesebb, mint a felnõttkori sarokcsonttörések kezelése. Megállapítjuk, hogy a felnõtt sarokcsonttörésekkel ellentétben a gyermekkori sérülések megfelelõ kezeléssel közel minden esetben jó eredménnyel gyógyíthatók. IRODALOM 1. Bíró V.: A lábtõ és a láb sérülése. In: Ács G., Hargitai E. (szerk.): Gyermektraumatológia. Budapest. Medicina p. 2. Brunet J. A.: Calcaneal fractures in children. J. Bone Joint Surg B: Cole R. J., Brown H. P., Stein R. E., Pearce R. G.: Avulsion fracture of the tuberosity of the calcaneus in children. J. Bone Joint Surg A: Detre Z.: Sarokcsonttörés. In: Renner A. (szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina p. 5. Hargitai E.: Mozgásszervi sérülések gyermekkorban. In: Renner A. (szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina p. 6. Knorr P., Dietz H. G., Kruger P.: Die doppelseitige Kalkaneusfraktur im Kindesalter. Unfallchirurg, : Sandermann J., Torp. T., Thomsen P. B.: Intrarticular calcaneal fractures in children. Arch. Orthop. Trauma. Surg : Schmidt T. L., Weiner D. S.: Calcaneal fractures in children: An evaluation of the nature of injury in 56 children. Clin. Orthop : Zadrevecz Gy.: A sarokcsonttörés kezelése. Magy. Traumatol. Orthop : Zadrevecz Gy.: A sarokcsont és lábtörések. In: Cziffer E. (szerk.): Operatív töréskezelés. Budapest. Springer p. Dr. Kassai Tamás Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet, Gyermektraumatológiai Osztály 1081 Budapest, iumei út