Az osteosarcoma kezelési stratégiájának változása intézetünkben

Átírás

1 A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika és *Gyermekklinika közleménye Az osteosarcoma kezelési stratégiájának változása intézetünkben 23 eset eredményeinek elemzése DR. ILLÉS TAMÁS, DR. THAN PÉTER, *DR. KAJTÁR PÁL, *DR. TÁRNOK ANDRÁS, DR. BELLYEI ÁRPÁD, *DR. KARDOS MÁRIA Érkezett: augusztus 31. ÖSSZEFOGLALÁS Az osteosarcoma kezelési eredményei szembetûnô javulást mutatnak az utóbbi évtizedben mind a nemzetközi, mind a hazai irodalomban. Ez elsôsorban a modern kemoterápia és a végtagmegtartó, tumorprotetikai mûtéti technikák alkalmazásának köszönhetô. Szerzôk ismertetik a POTE Ortopédiai és Gyermekklinikáján a kilencvenes évek eleje óta alkalmazott modern módszerekkel és az azt megelôzô idôszakban ellátott betegek eredményeit óta intézeteikben 20 gyermek és 3 felnôtt beteg feküdt osteosarcoma miatt. Az egységes kemoterápiás protokollal kezelt eseteknél szignifikánsan jobb eredményt értek el a túlélés tekintetében, mint a kezdeti idôszakban gyógyítottaknál. A modern kemoterápia mellett amputáción átesett betegek tünetmentes túlélése rosszabb volt mint a végtag megtartásával megoldott eseteké, utóbbiaknál azonban lényegesen gyakrabban léptek fel sebészi szövôdmények. Eredményeik értékelése és az irodalmi adatokkal történô összevetése mellett, a szerzôk ismertetik az általuk használt mûtéti megoldásokat és kitérnek a kemoterápiás elvekre. Kulcsszavak: csonttumor, osteosarcoma, kemoterápia, végtagmegtartó mûtét, tumorprotetika. T. Illés, P. Than, P. Kajtár, A. Tárnok, Á. Bellyei, Mária Kardos: Changing of the strategy in the treatment of osteosarcoma in our institute. Evaluation of 23 cases According to the local and to the international literature the results in the treatment of osteosarcoma show remarcable improvement in the last decades. The reasons of this improvement is the up to date chemotherapy, the limb saving surgery and the tumor endoprothetics. Authors make a comparison of the two groups of patients treated by up to date methods after 1990 in the Orthopaedic and Pediatric Department of Pécs University of Medicine and treated by the original method. 20 children and 3 adults were treated due to osteosarcoma in their department since The result in survivorship was significantly better in the group, where the chemotherapy protocoll was performed. The survivorship in the cases of amputation with up to date chemotherapy was worse, than in the limb saving group, but the surgical complications were much frequent there. Authors evaluate their own results in comparison with the literary data and they introduce their surgical methods and the chemotherapy. BEVEZETÉS Az osteosarcoma, a leggyakoribb primér malignus csonttumor, az összes rosszindulatú csontdaganat 20 25%-át képviseli. A tumor kezelésében az elmúlt 25 évben lényeges változások mentek végbe jól példázva az orvostudomány fejlôdését. A legfontosabb elôrelépés, hogy napjainkban fôként a modern kemoterápiának köszönhetôen az 5 éves túlélés a legtöbb szerzô szerint már 70 80% körüli értéket mutat (2, 8, 12, 16). Szembetûnô javulás nemcsak a túlélési statisztikák tekintetében, hanem az életminôség terén is bekövetkezett, a végtagmegtartó mûtétek bevezetésének köszönhetôen. Ezen technikák kifejlesztése új fejezetet nyitott a musculosceletalis rendszer onkológiai sebészetében. A pozitív változások a hazai ellátást is jellemzik, gyermekonkológiai és tumorsebészeti centrumok együttmûködve biztosítják a nemzetközi standardoknak megfelelô kezelést. A 80- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 as évek vége óta Magyarországon bekövetkezett fejlôdésrôl Szendrôi valamint Szendrôi és mtsai is beszámoltak közleményeikben (14, 15). A hazai gyártású tumorprotézisek alkalmazásáról szóló elsô közlemények egyikét Cser és Szendrôi publikálták a kilencvenes évek elején (4). Jelen közleményünkben 23 eset ismertetése kapcsán szeretnénk bemutatni a POTE Ortopédiai- és Gyermekklinikáján az osteosarcoma kezelési stratégiájának változásait. A két intézet együttmûködésének eredményeként a 90- es évek eleje óta a Dél-Dunántúlon is rendelkezésre állnak a modern kemoterápiás és tumorprotetikai kezelési lehetôségek. Munkánk célja eredményeink összesítése volt, valamint azok összehasonlítása az irodalomban publikált adatokkal. Bár esetszámunk elmarad a külföldi közleményekben közölt számoktól, azonban tekintve, hogy egy intézmény adatairól van szó az értékelési szempontokat egységesnek vehetjük. 1. ábra. Femur distalis végében posterolateralisan elhelyezkedô osteosarcoma kétirányú röntgenfelvétele (2. táblázat 18-as számú eset). 376 BETEGANYAG ÉS MÓDSZER A POTE Ortopédiai Klinikáján között 23 beteget (9 férfi, 14 nô) kezeltünk szkeletális primer osteosarcoma miatt. 20 gyermek illetve serdülô esetében az egyetem gyermekklinikájával történt kooperáció, a 3 felnôtt korú beteg belgyógyászati osztályokon kapott további kezeléseket. Pácienseink átlagéletkora 14,9 év volt (6 28 év). Az anamnesztikus adatok között vezetô tünetként lokális fájdalom 14 esetben, fájdalom és duzzanat együtt 3 esetben, minor trauma 3 esetben, sántítás 2 esetben és fájdalommentes duzzanat 1 esetben szerepelt. Az anamnézis idôtartama átlagban 7,2 hét (1 52 hét) volt. 2. a. ábra. Az 1. ábrán látható tumor MR (a), CT (b) és háromdimenziós CT (c) felvétele. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 2. b. és c. ábra 1. táblázat. A kezdeti idôszakban kezelt felnôtt- és gyermekbetegek általános adatai (n = 7). Név Ne Kor Oldal Lokalizáci 1. Mûtét 2. Mûtét Szövettan Túlélés/hó Exit 1 M. T. n 6 b dist. femur exarticulatio coxae Klasszikus centrális F. Á. f 10 b prox. fibula amputáció Chondromatosus 11 i 3 M. Cs. f 20 b dist. femur exarticulatio coxae Klasszikus centrális 40 i 4 P. Zs. n 13 j dist. femur nem történt Chondromyxomatosus 7 i 5 F. F. n 28 b dist. femur exarticulatio coxae Fibroblastos Nem ismert 6 N. Sz. n 15 sacrum palliatív laminectomia Klasszikus centrális 17 i 7 P. Á. n 16b b prox. tibia amputáció Chondromatosus 16 i 10 betegnél a bal-, 12-nél a jobb oldali végtag, míg 1 esetben a sacrum volt érintett. A végtagi érintettség mellett a tumor 14 esetben valamely femur distalis végére, 6 esetben a tibia proximalis részére, egy-egy esetben a humerus-, illetve a fibula proximalis végére lokalizálódott. A diagnózis felállítása hagyományos röntgenfelvételekkel, szcintigráfiával illetve a 80- as évek végétôl rutinszerûen végzett CT és MR vizsgálatokkal történt (1 2. ábra). Két esetben a tumor elsô észlelésével egyidejûleg már tüdô metastasisokat is találtunk. A pontos diagnózis felállítása érdekében minden esetben nyílt feltárásból biopsziát végeztünk. A szövettani vizsgálat valamennyi betegünknél primer osteosarcomát igazolt, az alábbi variációk mellett: klasszikus centrális osteosarcomát 11 esetben találtunk, 2 2 betegnél fibroblastos-, teleangiectaticus-, illetve chondromatosus sejttöbbségû formát észleltünk. Nagy mennyiségû osteoid termeléssel járó-, világos sejtes-, chondroblastos-, chondromyxomatosusosteoblastos- és parostealis típusokat egy-egy esetben igazolt a szövettani vizsgálat. A 20 gyermek- illetve serdülôkorú beteg kemoterápiás kezelés tekintetében két fô csoportra osztható: Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 2. táblázat. Modern kemoterápiás protokollal és többnyire végtagmegtartással ellátott felnôttés gyermekbetegek általános adatai (n = 16). Név Nem Kor Oldal Lokalizáció 1. Mûtét 2. Mûtét Szövettan Túlélés/hó Exit 8 Sz. M. n 18 b prox. tibia fibulatranspositio Songiosa plast. Parostealis B. D. f 13 b dist. femur amputáció Klasszikus centrális 16 i 10 S. I. n 18 j prox. tibia allograftos desis Fibroblastos Cs. I. n 13 j dist. femur exarticulatio coxae Laminectomi Chondrobastos 17 i 12 M. J. f 15 j dist. femur tumorprotézis Metastatectomia Teleangiectatikus 44 i 13 K. J. n 13 j prox. humerus tumorprotézis Klasszikus centrális N. B. f 15 j prox. tibia tumorprotézis Amputáció Klasszikus centrális T. E. f 12 b dist. femur tumorprotézis Világos sejtes B. Sz. f 14 j dist. femur tumorprotézis Részl. protéziscsere Osteoblastos E. Zs. f 15 j prox. tibia amputáció Klasszikus centrális G. Z. f 15 j dist. femur tumorprotézis Teleangiectatikus O. É. n 15 j prox. tibia allograftos desis Amputáció Klasszikus centrális Cs. M. n 24 b dist. femur tumorprotézis Klasszikus centrális Gy. E. n 13 b dist. femur amputáció Klasszikus centrális V. A. n 9 j dist. femur tumorprotézis Osteoid termelõ 7 23 B. R. n 13 j dist. femur tumorprotézis Klasszikus centrális 5 3. táblázat. Gyermekkorú betegeink kezelési eredményei a modern protokollok (COSS-86 illetve COSS-91) szerint és az azt megelôzô idôszakban ellátott csoportokban (n = 20) Betegek száma Exit TeCo Végtagi érintettség Amp./exart LSS EFS Modern kemoterápia COSS COSS Kezdeti idõszak * Összesen: Az adatok a gyermek korú 20 esetre vonatkoznak. * 1 esetben multiplex tüdõ metastasis miatt mûtét nem történt LSS: Végtag megtartás (Limb salvage surgery) EFS: Tumor mentes túlélés (Even-free survival) 378 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 3. ábra. Végtagmegtartó mûtét során szélesen reszekált distalis femurvég posztoperatív röntgenfelvétele és 1985 között megfelelô protokoll és megbízható serum metotrexat-szint mérés hiánya, valamint a szükséges citosztatikumok nehézkes beszerzése miatt nem egységes kemoterápiás protokoll szerint kezeltünk 5 beteget. Ez 4 esetben intra- illetve posztoperatív kemoterápiát foglalt magában MTX, ADR, CDDP kombinációban, 1 betegnél kiegészítve Bleo, CP és AMD adásával. Közülük ketten az alapbetegség progressziója valamint pulmonalis metastasis miatt palliatív TeCo besugárzásban is részesültek tôl a COSS protokoll alapján pre- és posztoperatív kemoterápiában részesültek betegeink (ADR, HDMTX, CDDP, IFO). COSS-86 szerint 11, a COSS-91 szerint pedig 4 beteget kezeltünk. Mivel a COSS-91 protokoll utánvizsgálatok alapján nem bizonyult hatékonyabbnak elôdjénél, valamint a terápiás toxicitás nagyobb volt, így mi is visszatértünk a COSS- 86-hoz. Jelenleg is e szerint végezzük a kezeléseket, toxicitást csökkentô módosításokkal kiegészítve (elnyújtott ADR ill. CDDP infúzió). Betegeink csak intravénás CDDP-t kaptak, mivel egyrészt a COSS tanulmányok alapján az intraarteriális CDDP infúzió nem bizonyult hatékonyabbnak, másrészt megfelelô feltételek hiánya miatt nem állt módunkban adni. A parostealis osteosarcoma esetében szintén COSS-86 protokollt alkalmaztunk. 1 betegünk a mûtétet követôen a posztoperatív kemoterápiát visszautasította. A három felnôtt beteg közül a fenti kritériumok szerint csoportosítva ketten tartoznak a kezdeti idôszakban kezelt, kizárólag posztoperatív kemoterápiát kapott csoportba, egy esetünknél modern protokoll szerinti pre- és posztoperatív kezelés történt. Sebészi beavatkozást 22 betegnél végeztünk. Egy esetben a primer tumor felismerésekor multiplex metastasisok voltak jelen, így mûtéti kezeléstôl eltekintettünk. A sacrumra lokalizált, inoperábilis tumor esetében csak palliatív laminectomia történt. A végtagi lokalizációk közül 9 betegnél történt amputáció vagy exarticulatio, 12-nél pedig a tumor széles reszekcióját követôen a végtag megtartása (3. ábra). Tumorprotézis beültetést 9 esetben végeztünk. Térdízület körüli tumorok esetén egyedileg méretre gyártott Protetim típusú, cementezett, csuklós modul protézist használtunk (4 5. ábra). Az elsô végtagmegtartó mûtét klinikánkon 1992-ben történt. Egyéb végtagmegtartó megoldást három betegnél alkalmaztunk, 2 esetben allograft felhasználásával térdízületi arthrodesist, egy betegnél fibula transpositiót végeztünk. 6 betegünknél további mûtétekre volt szükség: a fibula transpositiót követô beavatkozások során fixateur behelyezés és többszöri spongiosa plasztika történt. Egy betegünknél gerinc metastasis miatt L. I-II. laminectomia, egynél pedig tüdô metastasis miatt lobectomia történt. 2 végtagmegtartó mûtétet követôen (1 tumorprotézis, 1 allograftos desis), amputáció történt szövôdmények, mélyinfekció illetve kiterjedt bôrnekrózis miatt. Két esetben a protézis valamelyik komponensének törését észleltük, ezek közül az egyiknél tüdô metastasisok miatt nem végeztünk reoperációt, a másiknál a megfelelô komponens cseréje történt. A végtagmegtartott beteganyagban tehát 4 sebészi komplikációt regisztráltunk, ami 33%-os szö- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 4. ábra. Az álatlunk alkalmazott, egyedileg gyártott, modul rendszerû térdízületi tumor protézis anteroposterior- (A) és oldalnézetben (B). vôdmény-aránynak felel meg. Az infekciós ráta 8% volt. Az amputált betegcsoportban sebészi komplikációt nem tapasztaltunk. A beültetett tumorprotézisek aszeptikus lazulását, tekintettel a viszonylag rövid követési idôre, egyelôre nem észleltük. Az 1. táblázatban szemléltetjük a kezdeti idôszakban kezelt felnôtt- és gyermekbetegek általános adatait, a 2. táblázatban ugyanezen adatokat a modern kemoterápiás protokollal és többnyire végtag megtartással kezelt csoport vonatkozásában mutatjuk be. 380 EREDMÉNYEK A betegeket összesítve értékelve az alábbi eredményeket észleltük: az 1997-ben elvégzett utolsó adategyeztetés során 15 beteg volt életben, 8-an pedig meghaltak. A kezdeti kemoterápiás módszerekkel illetve végtagmegtartó mûtétek nélkül kezelt csoportból (7 beteg) egy elveszett a kontroll számára, sorsa ismeretlen elôttünk. A fennmaradó 6 beteg közül mindössze egy volt életben az utolsó adategyeztetés során, mely a diagnózis felállítását követôen évvel (átlagban 16 év) történt. A túlélési arányszám 16,6%. Az 5 éves túlélést vizsgálva ugyanezt az eredményt kaptuk, vagyis valamennyi beteg 5 éven belül halt meg. Az összesített átlagos túlélési idô 50,8 hónap. A statisztikát lényegesen javítja, hogy ebben a csoportban az egyetlen jelenleg is élô, tumormentes beteg túlélése megközelíti a 18 évet. Ezen esetet kiemelve a csoportból az átlagos túlélés mindössze 18,2 hónapnak adódott. Megjegyzendô, hogy ezen csoportban volt található azon két betegünk, akiknél a primer inoperábilis tumor diagnózisakor már multiplex metastasisokat is találtunk. Az ebbe a csoportba tartozó gyermekbetegek átlagos EFS (event-free survival) értéke 20% (3. táblázat). A modern kemoterápiával kezelt 16 beteg közül, a diagnózis felállítását követôen 1 9 évvel (átlag: 3,8 év) 13-an jelenleg is életben vannak, ami a betegek 69,6%-át jelenti. Ebben a csoportban az átlagos túlélési idô 34,1 hónap, míg a gyermekbetegek EFS értéke 64%. Összehasonlítottuk a primeren végtagmegtartással operált 12-, illetve az amputáción vagy Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 exarticulatión átesett 4 beteg túlélési adatait. Utóbbiak közül ketten meghaltak, az átlagos tumormentes túlélés 11 hónapnak adódott. A végtagmegtartással kezelt betegeink közül egy halt meg. Az átlagos tumormentes túlélés 40,7 hónap. Az életben lévô betegek közül egy nô egészséges gyermeket szült, egy pedig az utolsó kontroll során terhes volt. MEGBESZÉLÉS Irodalmi adatok szerint az osteosarcoma 5 éves túlélése korábban a radikális mûtéti megoldások ellenére is csak 20% körül mozgott, ez az érték a modern kemoterápia alkalmazásának köszönhetôen napjainkban már 70% körüli. A 10 éves túlélési adatok is lényegesen javultak, ennek példájaként Rougraf és mtsai. közölték a femur distalis végének osteosarcomájával kezelt 227 beteg adatait, akik közül 48% volt életben, átlagban 11 évvel a mûtétet követôen, 40%-uk pedig folyamatosan tumormentesnek volt tekinthetô (11). A hazai irodalomból Szendrôi és mtsai 1994-ben publikált adatai ismertek, akik 84%-os 3 éves túlélést írtak le osteosarcomás betegeiknél (15). Hasonló pozitív tendenciát saját anyagunkban is kimutattunk: a modern kemoterápiás protokoll szerint kezelt gyermekbetegeink 64%-os EFS értéke szignifikánsan jobb mint a kezdeti idôkben, nem egységes protokoll szerint ellátott csoport 20%-os értéke. 5. ábra. A 4. ábrán látható protézis anteroposterior- és oldalirányú kontroll röntgenfelvétele. Komoly fejlôdésnem egyedül a túlélés, hanem a modern végtagmegtartó, tumor protetikai mûtétek bevezetésével az életminôség tekintetében is végbement az utóbbi évtizedben. A végtagmegtartással együtt járó magasabb recidíva arányra vonatkozó kezdeti aggodalmakat ma már elvethetjük. Több szerzô is kimutatta ugyanis, hogy a végtagmegtartó mûtétek, illetve az amputációk között szignifikáns eltérés nincs a túlélési százalékok tekintetében, a lokális kiújulás veszélye nem magasabb (1, 7, 8, 11). A hazai irodalomban Szendrôi és Vízkelety 25 különbözô malignus csonttumor miatt tumorprotézissel operált betegüknél mindössze 3 lokális recidivát észleltek. 49 hónapos átlagos követési idô mellett az Enneking szerinti életminôség vizsgálattal 58% kiváló és 17,4% jó eredményt találtak (13). Saját adataink igazolják a fentieket. Végtagmegtartással kezelt eseteknél nem rosszabb, hanem lényegesen jobb eredményeket találtunk túlélés tekintetében. Míg az amputáción átesett 4 betegbôl kettô meghalt és az átlagos tumormentes túlélés 11 hónapnak adódott, addig a végtagmegtartó mûtéten átesett 12 beteg közül mindössze egy halt meg, az átlagos tumormentes túlélés 40,7 hónap volt. Hasonló adatot Jaffe és mtsai is közöltek, akik 68%-os tünetmentes túlélést állapítottak meg a végtagmegtartott betegeknél, míg az amputáltaknál alacsonyabb, csak 48%-os értéket (9). A végtagmegtartó beavatkozások fô problematikája, a komplikációk gyakoribb elôfordulása. Rougraf és mtsai szignifikánsan magasabb reoperációs arányszámot találtak ilyen típusú mûtétek esetén (11). Ruggieri és mtsai 1993-ban megjelent munkájukban 144 osteosarcomás eset kapcsán foglalkoztak a komplikációk kérdésével. Beteganyagukban a beavatkozások 63%-át követte egy vagy több szövôdmény. Hangsúlyozták, hogy a Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 végtagmegtartó mûtétek után magasabb számban fordulnak elô közvetlen posztoperatív és/ vagy késôi szövôdmények. Véleményük szerint a komplikációk jelentôs része a mûtétet követô elsô 3 hónapban lép fel (12). A végtagmegtartó mûtéteket (tumorprotézis beültetés, masszív csont allograft transzplantáció) követô korai sebészi komplikációk közül legfontosabb a lokális mélyinfekció valamint a sebnekrózis. A fenti szövôdményeket több szerzô analizálta. Roberts beteganyagában az elsô számú komplikáció 6,8%-os gyakorisággal az infekció volt, ami lényegesen gyakrabban fordult elô mint az aszeptikus lazulás (10). Carter és mtsai 365 esetüknél szintén 7%-os infekciós rátát írtak le (3). Cara és Canadell 1994-ben malignus csont tumor miatt végzett 47 végtagmegtartó mûtéte közül 33 esetben osteosarcoma miatt történt a beavatkozás. Anyagukban 8,5%-os elôfordulással, az infekció volt a leggyakoribb komplikáció (2). A korai szövôdmények mellett lényeges problémát jelentenek a késôi komplikációk is, elsôsorban a protetizált beteganyagon. Dubousset és mtsai 33, a femur distalis végére lokalizált tumor miatt elvégzett protézis implantáció kiértékelésekor 50%-os késôi szövôdmény arányt állapítottak meg. 12 esetben mechanikai problémák, illetve aszeptikus lazulás miatt kellett protéziscserét végezniük (5). Cannon 1001 betegnél 71 revíziós mûtétet írt le, ami 7%-os reoperációs incidenciát jelent. Ezek közül 1,9% volt az aszeptikus lazulások aránya (1). Eckardt és mtsai 78 tumorprotézis beültetését követôen 36%-os szövôdmény rátát figyeltek meg, leggyakrabban mechanikai problémákat (6). Saját eredményeink igazolták az irodalomban olvasható megfigyeléseket: a modern kemoterápiás protokoll mellett végtagmegtartással kezelt 12 betegnél 4 szövôdményt észleltünk, ami 33%-os értéket jelent. Mélyinfekciós rátánk 8% volt, két esetben mechanikai elégtelenséget, a protézis valamely komponensének törését állapítottuk meg. Amputációval megoldott osteosarcomák esetében sebészi szövôdményt nem találtunk. Úgy gondoljuk, hogy a modern kezelési elvek mellett elért eredményeink a viszonylag kis esetszám és rövid követési idô ellenére nem maradnak el a nemzetközi mércétôl. További következtetések levonásához természetesen hosszabb távú eredmények szükségesek. Az azonban már most megállapítható, hogy a kezdeti idôkben alkalmazott kezelési módszerekkel összehasonlítva szembetûnô a javulás mind a túlélés, mind az életminôség tekintetében, ami jól példázza a malignus csonttumorok hazai ellátásában végbement pozitív változásokat. IRODALOM 1. Cannon S. R.: Massive prostheses for malignant bone tumours of the limbs. In Kenwright J., Duparc J., Fulford P., ed.: EFORT European instructional course lectures. Vol. 3. London, British Ed. Soc. of Bone and Joint Surgery, , Cara J. A., Canadell, J.: Limb salvage for malignant bone tumors in young children. J. Pediatr. Orthop. 14: , Carter, S. R., Grimer R. J., Sneath R. S.: A review of 13-years experience of osteosarcoma. Clin. Orthop. 270:45 51, Cser I., Szendrôi M.: Tapasztalataink modulár rendszerû tumorprotéziseinkkel. Magy. Traum. Orthop. 35: , Dubousset J., Missenard G., Kalifa Ch.: Management of osteogenic sarcoma in children and adolescents. Clin. Orthop. 270:52 59, Eckardt JJ., Eilber FR., Rosen G., Mirra JM., Dorey FJ., Ward WG., Kabo JM.: Endoprosthetic replacement for stage IIB osteosarcoma. Clin. Orthop. 270: , Finn HA., Simon MA: Limb-salvage surgery in the treatment of osteosarcoma in skeletally immature individuals. Clin. Orthop. 262: , Goorin AM., Andersen JW.: Experience with multiagent chemotherapy for osteosarcoma: improved outcome. Clin. Orthop. 270:22 28, Jaffe N., Smith D., Jaffe MR., Hudson, M., Carrasco H., Wallace S., Raymond AK., Ayala A., Murray J., Robertson R.: Intraarterial cisplatin in the management of stage IIB osteosarcoma in the pediatric and adolescent age group. Clin. Orthop. 270:15 21, Roberts P., Chan D., Grimer RJ., Sneath RS., Scales JT.: Prosthetic replacement of the distal femur for primary bone tumors. J. Bone Joint Surg. 73-B: , Rougraff BT., Simon MA., Kneisl JS., Greenberg DB., Mankin, HJ.: Limb salvage compared with amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. A long-term oncological, functional and quality-of-life study. J. Bone Joint. Surg. 76-A: , Ruggieri, P., De Cristofaro R., Picci P., Bacci G., Biagini R., Casadei 382 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 R., Ferraro A., Ferruzzi A., Fabbri N., Cazzola A., Campanacci M.: Complications and surgical indications in 144 cases of nonmetastatic osteosarcoma of the extremities treated with neoadjuvant chemotherapy. Clin. Orthop. 295: , Szendrôi M., Vizkelety T.: Eredményeink endoprotézisekkel és csont transzplantációval a csonttumor sebészetben. Orv. Hetil. 133: , Szendrôi M.: New aspects in the treatment of bone sarcomas. Acta Med. Hung. 50: , Szendrôi M., Vizkelety T., Antal I., Loon K.: Limb saving surgery in bone tumours: experiences in Hungary. Acta Chir. Hung. 34:17 28, Vizkelety T., Szendrôi M.: Csont-ízületi daganatok és daganatszerû elváltozások Budapest, Medicina, Dr. Illés Tamás POTE Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet