Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A vállízület elülső instabilitásának fizioterápiás kezelése

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A vállízület elülső instabilitásának fizioterápiás kezelése Készítette: Az Ápolási Szakmai Kollégium és a Magyar Gyógytornászok Társasága I. Alapvető megfontolások 1. A protokoll alkalmazási / érvényességi területe Mozgásszervi betegségekkel, azok rehabilitációjával foglalkozók 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele A betegség fizioterápiájának egységes szemlélete a gyógytornász-fizioterapeuta számára, szakmai kompetencia szerint végzett gyógyító megelőző ellátás. Személyi feltételek: o Főiskolai oklevéllel / diplomával rendelkező gyógytornász, (külföldön szerzett diploma esetén magyarországi akreditáció szükséges). Tárgyi feltételek: o o Szükséges: A fizioterápiához nélkülözhetetlen berendezések és eszközök (kezelőhelyiség, kezelőágy, labda, gimnasztikai labda, rugalmas ellenállások, tükör) Ajánlott: Vállmozgató (CPM), Függesztőrács vagy Terapi-Master, tornaterem, balneoterápiás lehetőségek, subaqualis tér, többfunkciós elektroterápiás készülék. 3. Definíció Az instabilitás a hyperlaxitás, a subluxatio és a luxatio traumás vagy atraumás eredetű megjelenésű formáit jelenti. II. Diagnózis 1. Anamnézis Fizioterápiás anamnézis: Kórlap tanulmányozása Tájékozódás a beteg általános állapota felől Panaszok o Fájdalom (helye, jellege, erőssége VAS), o mozgáskorlátozottság és funkcionális teljesítmény 2. Fizikális vizsgálatok Fizikális állapot felmérése: Általános állapot meghatározása Inspectio o felsővégtag helyzete o duzzanat o izomatrophia o deformáltság o funkcionális korlátozottság 1

2 Palpatio o bőr hőmérséklete o oedema o szöveti feszülés, műtéti heg o izomtónus Mozgásállapot felmérése: Aktív mozgásvizsgálat o ROM o Izomerő (0-5) Passzív mozgásvizsgálat o ROM 3. Diagnosztikai vizsgálatok Szakdolgozók által végezhető diagnosztikai vizsgálatok Konzervatív kezelésnél szükség szerint elvégezzük a stabilitási vizsgálatokat: félelmi teszt, anterior asztalfiók teszt, apprehension teszt, glenohumeralis translatio vizsgálata, halott kar vagy dead arm syndroma Funkcionális korlátozottság vizsgálata: önellátási képesség Lehetőség szerint kitöltjük a Rowe score t, mely a funkcióra, a mozgásra és a stabilitásra kérdez rá. 4. Diagnosztikai algoritmusok Funkcionális diagnózis: A vizsgálatok során tapasztalt Mozgáskorlátozottság, funkciózavar Izomatrófia Fájdalom, nyomásérzékenység Speciális tesztek pozitivitása 5. Ellátás tervezése kezelési terve A sérülések jelentős részét konzervatívan kezeljük, melynek lényege a viszonylag rövid ideig tartó rögzítés után elkezdett funkcionális utókezelés. Szakszerű repositio után a végtagot időseknél 1 hétig, fiataloknál 3 hétig Gilchrist kötésben rögzítik, a labroligamentaris komplex gyógyulásáig. A fizioterápia célja az izomkontroll kialakítása, a humerusfej dinamikusan stabilizálása érdekében. Eredménytelen konzervatív kezelés, valamint recidív vállficamnál a műtéti ellátás válik szükségessé. Műtéti megoldásként leggyakrabban a Bankart műtétet végzik, melynek lényege a levált labro-ligamentaris komplex reinsertioja a vápa ventralis pereméhez. A postoperatív fizioterápiát védelmi fázisokra osztjuk, a kezelés célja a statikus stabilizáló rendszer védelme mellett a dinamikus stabilizátorok funkciójának és erejének a visszaállítása. A maximális védelmi fázis, a szövetek, helyreállított inak védelme 3 hétig tart. A mérsékelt védelmi fázisban már fokozatosan erősödő izomtevékenység végeztethető, ez a hétig tart. Ezen időszakban az abductio 60 fokig, a kirotatio 30 fokig megengedett. A minimális védelmi fázis a szövetek gyógyulása után következik be, o A 6. héttől 3 hónapig próbáljuk elérni a teljes mozgástartományt, izomerősítést végzünk és kialakítjuk a helyes izomkontrollt. 2

3 o o 3 hónapos kortól teljes izomterhelés engedélyezhető. Megkezdjük a mozgások automatizálását, a sportaktivitás visszanevelését. A professzionális sporttevékenység 6 hónap után kezdhető meg. III. Kezelés 1. Szakdolgozói tevékenységek Fizioterápiás műtéti előkészítés, utókezelés Konzervatív kezelésnél repositio után a kar nyugalomba helyezése életkortól függően 1 3 hétig. Ezen időszak alatt a kar forgatásának elkerülésével lehetőség nyílik a leszakadt labroligamentaris komplex helyére gyógyulásának. a szabadon lévő izületek mozgatását - a kéz, csukló, ujjak minden irányú mozgatását, keringés- és tartásjavítást végeztetünk. PNF indirekt technikák izom aktivitás irradiáció útján a koordináció befolyásolása a rögzítés eltávolítása után kezdődik az aktív funkcionális utókezelés a fázisok szerint, az engedélyezett mozgások betartásával végeztetjük a váll körüli izmok erősítését és az izomkontroll kialakítását. Pihentetésül, a diszkomfort érzés kiküszöbölésére használható a kartartó heveder. A rögzítés eltávolítása után elevatio és abductio gyakoroltatása a fokozatosság elve szerint (rövid teherkarral, tehermentesített helyzetben). Kirotatio, horizontalis abductio és extensio 3 hétig tilos! 3 hét után a kirotatio elkezdése. 6 hét után a zárt kinetikus láncú gyakorlatok, izomerősítés kezdődhet majd koordinációs gyakorlatok, ritmikus stabilizáló, propriocepciós tréning (PNF) Műtéti kezelésnél Maximális védelmi fázisban o Postoperatív 1 3 napban operált kar pozicionálása, mellkasi fizioterápia, fájdalomcsillapítás, keringésjavítás, rotátorköpenyen kívüli izomzat isometriás gyakorlatai, ép végtag gyakorlatai, tartásjavítás, musculus trapezius lazítása, propriocepció befolyásolása. Lehetőség szerint vállmozgató gép használata. o 3. naptól önasszisztált, vezetett aktív technikák, ingagyakorlatok, Poelchen féle ringatgyakorlat, kötélhúzó gyakorlatok, izületi mozgások visszaszerzése, scapulát stabilizáló izmok erősítése, az épen maradt longitudinalisan és transverzalisan futó izmok erősítése a dinamikus stabilitás megteremtéséhez, szükség szerinti izomingerlés az alsó végtagok és a törzs dinamikus stabilizáló képességének helyreállítása a proximalis stabilitás megteremtéséhez. Vállmozgató gép további használata a mozgásterjedelem fokozatos, tolerálható emelésével. 2. Fizikai aktivitás : Fokozatosság elve szerint Általános fizikai erőnlét fejlesztése Napi önálló feladatok 3. Betegoktatás 3

4 Betegtájékoztatás és oktatás szakdolgozói kompetencia szerint: Konzervatív terápiánál a beteget tájékoztatjuk a visszatérő instabilitás lehetőségéről. Óvatos és nem hirtelen mozdulatokra kérjük a beteget. Műtét után a labro-ligamentaris komplex gyógyulásáig óvatosságra, a tiltott mozgások elkerülésére intjük a beteget. Tájékoztatjuk a beteget a műtét várható eredményeiről, a műtét utáni időszak fizioterápiás programjáról, a várható reális célokról. IV. Rehabilitáció 1. Rehabilitáció Korai rehabilitációs terv A gyógytorna program felépítése, a védelmi fázisok időrendi megtervezése, a gyakorlatok és feladatok egymásra építésének meghatározása. Mérsékelt védelmi fázisban (3-6 hét) funkcionális kezelés o Rotatios gyakorlatok elkezdése, aktív mozgások felé haladás, eszközhasználattal kiegészítve a mozgástartomány növelése o A felső végtag nyílt kinetikus láncú gyakorlatai, az automatizmus kialakítása egyensúlyozással, ill. alsó végtagi gyakorlatokkal kombinált feladatokkal. o A rotátorköpeny izmainak és a váll vállöv körüli izmok erősítése, szükség szerinti izomingerlés o Parakoordináció leépítése. Minimális védelmi fázisban (6. héttől 3. hónap) o A teljes aktív mozgástartomány gyakoroltatása, rotátorköpeny izomzatának erősítése gumiszalaggal és kézi súllyal. o Zárt kinetikus láncú gyakorlatok a végtag tengelyirányú, fokozódó terhelése, cocontractio létrehozásával stabilizáció kialakítása. Propriocepcios tréning, a megbomlott propriocepcios kontroll helyreállítása. o Helyes szinergizmus kialakítása, izomerő egyensúly biztosítása a mozgáspálya minden pontján, megteremtve a dinamikus stabilitást. (Thera band szalaggal) Ezen belül balance tréning, mely segít trenírozni a proprioceptív rendszert a statikus aktivitások alatt. Gyakorlatok végzéséhez aero-step javasolt. Kiegészítő technikák alkalmazása, önnyújtás megtanítása. Végtag automatizmus, koordináció, hirtelen irányváltoztatás visszanevelése. Sporttevékenység készségének helyreállítása, training Ergoterápia V. Gondozás 1. Rendszeres ellenőrzés és szükséges korrekciók elvégzése A vállfunkciójának javulásának időszakos ellenőrzése 2. Megelőzés Baleseti prevenció gyakorlata. Megfelelő izomkontroll kialakítása. 3. Lehetséges szövődmények 4

5 i kezelési terv: Hőemelkedés Nagy fájdalom Vállízületi mozgásbeszűkülés Kontraktúra Izomatrophia Reluxatio 4. Szövődmények kezelése Nyugalomba helyezés Fájdalomcsillapítás Mozgásterjedelem növelése Kontraktúra oldása Izomerősítés Orvosi kontroll 5. Betegoktatás Betegtájékoztatás és oktatás szakdolgozói kompetencia szerint: A minimális védelmi fázis, a gyógyulás után felhívjuk a figyelmet a lehetőség szerinti karhasználatra a mindennapi életben. 6. Kezelés várható időtartama/prognózis Gyógytorna, fizioterápiás terv/cél várható időtartama 3 6 hónap 7. Otthoni szakápolás A védelmi fázis szerinti fizioterápia alkalmazása Az automatizmus kialakítása A teljes önellátás és karhasználat elérése. Szakdolgozói kompetencia szerinti egészségnevelés és egészségfejlesztés: Felvilágosítás a szövődmények elkerülésének szükségszerűségére, a sérülések lehetséges elkerülésére. 8. Az ellátás/ápolás megfelelőségének indikátorai Szakmai munka eredményességének mutatói: Válltesztek alkalmazása, eredmények összehasonlítása Funkcionális végeredmény monitorozása VI. Irodalomjegyzék 1. Bálványossy,P.: A vállízület lágyrészsérüléseinek felismerése és kezelése. Kandidátusi értekezés. Budapest Bálványossy,P.: A vállízület arthrographiás vizsgálata. Magyar Traumatológia Bálványossy,P.: A vállizületi instabilitás. Mozgásterápia. 1,

6 4. Bálványossy,P., Tittmann,A., Ziegler,L.: A vállizületi instabilitás sebészi kezelése. Magyar Traumatológia Ortopédia és Helyreállító Sebészet. 46, Suppl Hovelius,L., Sandström,B., Sundgren,K., Saebő,M.: One Hundred Eighteen Bristow- Latarjet Repairs for Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder Prospectively Followed for Fifteen Years: Study I-Clinical Results. J. Shoulder Elbow Surg. 13, Kapandji,I.A.: The physology of the joints. Churchill Livingstone, Kisnes,C., Colby,L.A.: Therapeutic exercise foundations and techniques. Phyladelphia Lévainé Petrity,B., Csűrös,É.: A koordinált mozgásdinamikai lánc jelentősége a vállsérültek rehabilitációjában. Mozgásterápia List,M.: Kranken Gimnastische Behandlungen In der Traumatologie. Springer-Verlag Meehan,R.E., Petersen,S.A.: Results and Factors Affecting Outcome of Revision Surgery for Shoulder Instability. J Shoulder Elbow Surg. 14, Morris,A.D., Kemp,G.J., Frostick,S.P.: Shoulder Electromyography in Multidirectional Instability. 13, Pouliart,N., Gagey,O.J.: The Arthroscopic View of the Glenohumeral Ligaments Compared with Anatomy: Fold or Fact? J. Shoulder Elbow Surg. 14, Rahme,H., Wikblad,L., Nowak,J., Larsson,S.: Long-term Clinical and Radiologic Results after Eden-Hybinette Operation for Anterior Instability of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 12, Sperling,J.W., Duncan,S.F.M., Torchia,M.E., O Driscoll,S.W., Cofield,R.H.: Bankart Repair in Patients Aged Fifty Years or Greater: Results of Arthroscopic and Open Repairs. J. Shoulder Elbow Surg. 14, Sperling,J.W., Pring,M., Antuna,S.A., Cofield,R.H.: Shoulder Arthroplasty for Locked Posterior Dislocation of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 13, Tauber,M., Resch,H., Forstner,R., Raffl,M., Schauer,J.: Reasons for Failure after Surgical Repair of Anterior Shoulder Instability. J. Shoulder Elbow Surg. 13, Wirth,M.A., Blatter,G., Rockwood,Jr.,Ch.A.: The Capsular Imbrication Procedure for Recurrent Anterior Instability of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 78-A, (1996). 18. Wolf,B.R., Strickland,S., Williams,R.J., Allen,A.A., Altchek,D.W., Warren,R.F.: Open Posterior Stabilization for Recurrent Posterior Glenohumeral Instability. J. Shoulder Elbow Surg. 14, Wülker,N., Sperveslage,C., Brewe,F.: Passive Stabilisatoren des Glenohumeralgelenks.Unfallchirurg. 96, (1993). 20. Zuckerman,J.D., Gallagher,M.A., Cuomo,F., Rokito,A.: The Effect of Instability and Subsequent Anterior Shoulder Repair on Proprioceptive Ability. J. Shoulder Elbow Surg. 12, A szakmai protokoll érvényessége: december 31. 6