Középtávú életminőség vizsgálat és funkcionális eredmények térdízületi tumor endoprotézis beültetés után

Átírás

1 A Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye Középtávú életminőség vizsgálat és funkcionális eredmények térdízületi tumor endoprotézis beültetés után DR. SKALICZKI GÁBOR, DR. ANTAL IMRE, DR. KISS JÁNOS, SZALAY KRISZTIÁN, DR. SZENDRŐI MIKLÓS Érkezett: május 10. ÖSSZEFOGLALÁS A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján térdtáji lágyrész- és csontdaganatok esetén óta történik térdízületi tumor endoprotézis beültetés. A 2002-ben végzett utánvizsgálattal a szerzők a műtét utáni életminőséget és funkcionális eredményeket értékelték. Az életminőség megítéléséhez az Oxford Knee Questionnaire-t használták, a funkcionális eredményeket az Enneking-féle kritériumrendszer szerint elemezték. A kapott adatokat összevetették a tumor kiindulási helyével, a beültetett protézis típusával, a reszekált csont méretével, valamint a reszekció fajtájával és között 43 betegnél végeztek térdízületi tumor endoprotézis beültetést, 32 esetben modulrendszerű, mozgó, constrained protézis implantáció történt. A 43 betegből 23-at vizsgáltak meg, 16-an elhunytak alapbetegségük következtében, négy beteg nem jelent meg a vizsgálaton. Az átlagos utánkövetési idő 30 hónap volt. Összesen 10 esetben lépett fel szövődmény a műtétet követően, egy esetben találtak helyi kiújulást. A vizsgálatok alapján a betegek döntő többsége nagyon elégedett vagy elégedett állapotával. Mindegyikük közel normális minőségű életet él, a legfontosabb korlátozó tényező a csökkent járástávolság. A funkcionális, valamint életminőség eredményeket csak a tumor kiindulási helye befolyásolta. A fenti értékeket összehasonlítva a beültetett protézis típusával, a reszekció típusával, valamint a reszekált csont méretével a szerzők nem találtak összefüggést. Kulcsszavak: Csonttumor Műtéti kezelés; Osteosarcoma Műtéti kezelés; Térdprotézis; Arthroplastica, térd; Életminőség; Kérdőívek; Kezelési eredmények; Utánkövetéses vizsgálat; G. Skaliczki, I. Antal, J. Kiss, K. Szalay, M. Szendrői: Life quality, functional results and mid-term follow-up of endoprosthesis reconstruction in tumours around the knee region Since 1993 in cases of soft tissue or bone tumours located in the knee region, limb-sparing operations have been done with resection of the femur or tibia together with tumour prosthesis implantation. The authors present here the results of a follow-up investigation made in Patients at the follow-up underwent a medical examination and they were asked to fill up the Oxford Knee Questionnaire to assess life quality. Functional results were evaluated according to Enneking s criteria. Comparison was made to examine whether any correlation exists between the results of the follow-up and the type of resection, the length of resected bone, the type of prosthesis, and the localisation of the tumour. In this 9-year period forty-three patients have been registered, of whom 23 presented at the follow-up, 16 died due to their malignant disease and 4 patients could not have been traced back. Among the forty-three patients thirty-two have had a module constrained tumour endoprosthesis implanted. The average follow-up was 30 months. Complications occurred in 10 cases, one case of local recurrence was registered. According to the follow-up most of the patients were fully satisfied with their condition. Patients could live a normal every-day life without restrictions; the most important limiting factor was the decreased walking distance. Comparing functional results and life quality to the type of the implanted prosthesis, to the length of resected bone and to the type of resection, no correlation was found. However patients with tumours localised in the distal femur had better functional and life quality results, than those with a proximal tibial tumour. Key words: Bone neoplasms Surgery; Osteosarcoma Surgery; Knee Prosthesis; Arthroplasty, replacement, knee; Quality of life; Questionnaires; Treatment outcome; Follow-up studies; Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS Ma már közismert tény, hogy a rosszindulatú lágyrész- és csontdaganatok kezelése köszönhetően főképpen a modern kemoterápiás protokolloknak az elmúlt 15 évben alapvetően megváltozott. Míg korábban a térdtáji tumorok eltávolításakor sebészi megoldásként elsősorban az amputáció, esetleg rotációs plasztika jött szóba, úgy a betegek túlélésének növekedésével párhuzamosan nőtt az igény a végtagmegtartó műtétek iránt. A modern kemoterápia kialakulásával párhuzamosan fejlődött a sebészi technika is. E két eljárás együttesen tette lehetővé, hogy a tumor eltávolítása után kialakult defektust ne a régebben alkalmazott módszerek valamelyikével (masszív csont-ízületi graft beültetés, arthrodesis csontgrafttal, custom made protézis beültetés), hanem modul rendszerű tumor endoprotézis beültetéssel pótolják. A malignus tumorok utáni túlélés jelentős növekedése nem csak a végtagmegtartás iránti igényt vonta maga után, hanem szükségessé vált a műtétek utáni életminőség és funkcionális eredmények meghatározása is. Több tanulmány is született, amely a különböző sebészeti technikákat (amputáció endoprotézis, arthrodesis endoprotézis) (7, 8) hasonlítja össze, valamint az elmúlt években olyan közlemények is megjelentek, amelyek kizárólag a végtagmegtartó műtétek eredményeiről számolnak be. Munkánkban mi is hasonló célt tűztünk ki magunk elé: és között a térdtáji lágyrész-, vagy csontdaganatok esetén, klinikánkon végzett tumor endoprotézis beültetések eredményeit vizsgáltuk meg. ANYAG ÉS MÓDSZER és között a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 43 esetben végeztünk térdtáji lágyrész-, vagy csontdaganat miatt tumor eltávolítást. A csontdefektust 10 esetben merev térdprotézissel, 33 esetben modulrendszerű, mozgó, constrained tumor endoprotézissel pótoltuk. Vizsgálatunk során az életminőség és funkcionális eredményeket kizárólag az utóbbi csoportban vizsgáltuk. A teljes vizsgálati anyagban a leggyakoribb daganat az osteosarcoma volt (56%), ezt követte a chondrosarcoma (19%), majd a carcinoma metasztázis, végül az MFH (malignus fibrosis histocytoma) és egyéb daganatok következtek (I. táblázat). Az alapbetegség természetéből fakadóan betegeink döntő többsége a fiatal felnőtt korosztályba tartozott (II. táblázat). A 43 betegből 23 beteget tudtunk utánkövetni. Tizenhatan a vizsgálat idejére alapbetegségük következtében elhunytak, négy beteget pedig szem elől veszítettünk. A megvizsgált 23 beteg közül egy esetben merev térdprotézist, 22 esetben modul rendszerű constrained tumor endoprotézis beültetést végeztünk, a funkcionális és életminőség vizsgálatba ezeket a betegeket vontuk be. A műtét idején az átlagos életkor 24,8 év volt, a 22 beteg közül 12 nő és 10 férfi volt. Tizenhárom alkalommal indult ki a daganat a femurból, 9 esetben a tibiából. Tizennyolc esetben végeztünk intracapsularis reszekciót, négy alkalommal a daganat eltávolításakor az ízületet nem nyitottuk meg. Az átlagos reszekciós hossz 14,5 cm volt. Tizenhat esetben ültettünk be cement nélküli protézist (Howmedica HMRS), hat esetben cementes protézist (Protetim ). Az átlagos utánkövetési idő 30 hónap volt; a munkába bevont legfrissebb műtét a vizsgálat idején egy éves volt, míg a legrégebbi 97 hónapos. A munka során fizikális és röntgenvizsgálatot végeztünk, valamint felmértük a funkcionális és életminőség eredményeket. A funkcionális eredményekhez az Enneking féle, kifejezetten térdízületi tumor endoprotézis beültetésre kidolgozott értékelési rendszert (4) használtuk, míg az életminőség megítéléséhez az Oxford Knee Questionnaire-t (3). 44 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 Az Enneking féle értékelési rendszer vizsgálja az izomerőt, a stabilitást, a mozgástartományt, az elfogadottságot, a fájdalmat, valamint a járástávolságot. A vizsgálat során nyert értékeket egytől négyig pontozza, ahol az egyes a kiváló, a négyes a szegényes eredményt jelöli. Az Oxford Knee Questionnaire egy 12 kérdésből álló kérdőív, amelyben a válaszokat pontozzuk egytől ötig. Minél jobb a válasz alapján a beteg életminősége, annál kisebb a válasz pontértéke. Jelen közleményben nem térünk ki mind a 12 kérdésre, kiválasztottunk öt olyan kérdést (2, 3, 9, 11, 12), amely véleményünk szerint reprezentálja a teljes kérdőívet (III. táblázat). Mind az életminőség, mind a funkcionális vizsgálatnál kapott pontokat átlagoltuk, és az így kapott értékekkel dolgoztunk. Az eredményeket összevetettük a beültetett protézis típusával, a reszekált csont hosszával, azzal, hogy intra-, vagy extracapsularis reszekciót végeztünk-e, valamint a tumor kiindulási helyével is. A fizikális vizsgálat során meghatároztuk a protetizált ízület mozgásait, különös tekintettel az extenziós deficitre. Kíváncsiak voltunk még arra, hogy betegeinknél a vizsgálat időpontjában tapasztalható volt-e az alapbetegség progressziója, volt-e jele helyi kiújulásnak, esetleg fertőzésnek, vagy egyéb szövődménynek. I. táblázat: A betegek diagnózis szerinti megoszlása Diagnózis Betegszám (%) Osteosarcoma 24 (56%) Chondrosarcoma 8 (19%) Carcinoma metasztázis 5 (11%) MFH 2 (5%) Egyéb 4 (9%) Összesen 43 (100%) II. táblázat: A betegek életkor szerinti megoszlása Életkor Betegszám (%) (37%) (23%) (12%) (14%) (14%) Összesen 43 (100%) III. táblázat: Az Oxford Knee Questionnaire általunk kiválasztott kérdései 2. kérdés Akadályozzák-e önt bármilyen módon térdpanaszai a napi tisztálkodásban? 3. kérdés Térdpanaszai akadályozzák-e önt személygépkocsi, vagy közlekedési eszköz használatában? 9. kérdés Mennyire befolyásolják önt térdpanaszai mindennapi tevékenységében (beleértve a házimunkát is)? 11. kérdés Be tud vásárolni egyedül? 12. kérdés Lépcsőn tud járni? Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 EREDMÉNYEK Az osteosarcomával kezelt betegeink közül a vizsgálat idejekor tizennégynél (59%) nem találtunk recidívára utaló jelet, hét beteg (29%) hunyt el tumoros betegségben, két betegnek (8%) volt tudottan metasztázisa, egy beteget (4%) pedig nem sikerült megtalálnunk. Chondrosarcomás betegeink közül négy (57%) volt mentes alapbetegségétől a vizsgálati idő alatt, egyiküknél (14%) alakult ki helyi kiújulás; őnála primeren merev térdprotézis beültetés történt, így a vizsgálati anyagba nem került be, a későbbiekben a helyi kiújulás miatt amputációt végeztünk. Egy chondrosarcomás betegünk elhunyt (14%), kettőt pedig szem elől tévesztettünk (28%). MFH-s betegeink közül egy volt mentes betegségétől, egy pedig elhunyt. Azok a betegek, akiknél carcinoma metasztázis miatt végeztünk műtétet, mind meghaltak a vizsgálat idejére (IV. táblázat). Az Oxford Knee Questionnaire kérdéseire adott válaszok pontjait átlagoltuk és összevetettük a beültetett protézis típusával, a reszekció hosszával és típusával, valamint a tumor kiindulási helyével. A kapott adatok alapján az életminőséget nem befolyásolta sem a protézis típusa, sem a reszekció típusa, vagy a reszekált csont hossza. Ezzel szemben a tumor kiindulási helye befolyásolta a válaszokat. A napi tisztálkodást segítség nélkül, problémamentesen el tudta végezni a distalis femoralis tumor miatt operált betegeink 85%-a, ez az arány proximalis tibialis tumorok esetében 55% volt. Közlekedési eszközt nehézségek nélkül tudta használni a distalis femoralis tumoros betegek 30%-a, proximalis tibialis tumoros betegek 11%-a. A napi bevásárlásban semmiféle korlátozást nem tapasztalt a femoralis tumoros betegek közel 70%-a, míg tibialis tumoros betegeknél ez az arány 33% volt. Lépcsőn minden nehézség nélkül tudott közlekedni a femur tumor miatt operáltak 30%-a, ez az arány a tibia tumor miatt operáltaknál 11%-nak bizonyult. A fentiek alapján tehát femoralis tumorok esetén mindig jobb volt az életminőség, mint tibia tumorok esetén (V. táblázat). Az Enneking féle értékelési rendszer segítségével kapott pontokat szintén átlagoltuk, és összevetettük az általunk vizsgált tényezőkkel (protézis típusa, reszekció típusa, reszekció hossza, tumor kiindulási helye). Ez alapján a betegek 32%-a korlátozás nélkül tudott sétálni, további 38% pedig méter közé becsülte a fájdalom nélkül megtehető távolságot. Betegeink 55%-ánál a flexió 90 fok felett volt, további 37%-ánál pedig 60 és 90 fok között. A betegek 78%-ának egyáltalán nem volt fájdalma, további 14% számolt be enyhe fájdalomról. 63% volt teljes mértékben elégedett a beavatkozással, míg további 27% tartotta azt jónak. Hasonlóan az életminőséghez, a kapott adatok itt sem mutattak eltérést a különböző típusú protézisek vagy különböző reszekció típusok esetén. Az egyetlen tényező, amely befolyásolta a funkcionális eredményeket, az a tumor kiindulási helye volt. Míg femoralis tumor miatt operált betegeink 54%-a egy kilométernél többet tudott sétálni, a proximalis tibia tumor miatt operáltak között senkinek nem volt ekkora járástávolsága. Extenziós deficit a femur tumor miatt operáltaknál 30%-ban volt észlelhető, tibia tumorosoknál ez 78% volt. Mindkét csoportban a betegek körülbelül 77%-a fájdalommentes volt, amíg azonban a műtétet teljes mértékben a femur tumor miatt operáltak 85% fogadta el, addig ez az arány a tibia tumorosoknál 33% volt (VI. táblázat). Elemezve a műtétek szövődményeit, a leggyakoribb komplikáció a fertőzés volt. Összesen öt esetben észleltünk szeptikus szövődményt (11,6%), amelyből felületes egy, mély infekció négy volt. Mechanikai jellegű szövődményünk két esetben volt (4,6%): egy alkalommal a protézis zsanérja törött el, a másik esetben maga a protézis szár. Egy betegünknél észleltünk aszeptikus lazulást, egy másiknál pedig a patella ín szakadását (2,3%). Szintén egy esetben, egy chondrosarcomás páciensünknél találtunk helyi kiújulást (2,3%). 46 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 IV. táblázat: Tumor státusz a vizsgálatkor Diagnózis Tumorra utaló jel nincs Alapbetegség miatt elhunyt Metasztázis Helyi kiújulás A beteg eltűnt Osteosarcoma Chondrosarcoma Carcinoma metasztázis MFH Egyéb V. táblázat: Az Oxford Knee Score 2., 3., 9., 11. és 12. kérdéseire adott válaszok átlagai a beültetett protézis típusának, a reszekció méretének és típusának, valamint a tumor kiindulási helyének összefüggésében. A kisebb értékek jobb életminőséget jelölnek. Tibiából kiinduló tumorok utáni életminőség rosszabb, mint femoralis tumorok esetén Oxford Knee Score kérdése 2. kérdés 3. kérdés 9. kérdés 11. kérdés 12. kérdés Protézis típusa Reszekció típusa cement nélküli (Howmedica ) n=16 cementes (Protetim ) n=6 intracapsularis (n=18) extracapsularis (n=4) 1,37 2 1,81 1,93 2,37 1,66 2,5 1,33 1,33 2,16 1,55 2,16 1,61 1,83 2, ,5 2,5 Reszekció hossza 14 (n=11) 1,54 2,18 1,63 1,72 2,36 >15 (n=11) 1,36 2,09 1,72 1,81 2,27 femur (n=13) 1,23 1,84 1,53 1,53 2,15 Kiindulási hely tibia (n=9) 1,77 2,55 1,88 2,11 2,55 MEGBESZÉLÉS Amint azt a bevezetőben írtuk, a rosszindulatú lágyrész- és csontdaganatok kezelése az elmúlt időszakban jelentősen megváltozott. Ezt tükrözi a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján végzett műtétek összetétele is. Míg 1985-ben rosszindulatú lágyrész-, vagy csontdaganatok esetén az esetek 90%-ban amputációt végeztünk és csak 10%-ban végtagmegtartó műtétet, addig 2000-re ez az arány nagyjából megfordult: 18%-ban történt amputáció és 82%- ban végtagmegtartó műtét. Azóta az ellátás még inkább a végtagmegtartó műtétek irányába Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 VI. táblázat: Funkcionális eredmények átlagai a beültetett protézis típusának, a reszekció méretének és típusának, valamint a tumor kiindulási helyének összefüggésében. A kisebb értékek jobb eredményt jelölnek. A tibiából kiinduló tumorok utáni funkció rosszabb, mint femoralis tumorok esetén Enneking-féle kritériumok Mozgástartomány Stabilitás, extenziós elmaradás Izomerő Járástávolság Fájdalom Elfogadás Protézis típusa Cement nélküli (Howmedica ) n=16 Cementes (Protetim ) n=6 1,37 1,75 1,31 2,06 1,43 1,5 2,16 2,16 1,6 2,16 1,16 1,5 Reszekció típusa Intracapsularis (n=18) Extracapsularis (n=4) 1,61 1,88 1,5 2,16 1,33 1,61 1,5 1,75 1 1,75 1, (n=11) 1,63 1,81 1,45 2,27 1,36 1,45 Reszekció hossza >15 (n=11) 1,54 1,9 1,36 1,9 1,36 1,54 Kiindulási hely Femur (n=13) 1,38 1,46 1,07 1,61 1,3 1,15 Tibia (n=9) 1,88 2,4 1,88 2,7 1,44 2 mozdult el, amelyeket az esetek túlnyomó többségében tumor endoprotézis beültetéssel együtt végzünk. A rosszindulatú mozgásszerv-rendszeri daganatok utáni túlélés növekedése szükségszerűvé teszi, hogy a különböző sebészi technikák eredményeit értékeljük. Az irodalomban térdtáji daganatok esetén több módszert is leírtak, így az amputációt, az arthrodesist, az allograft rekonstrukciót, a rotációs plasztikát és a tumor endoprotézis beültetést. Az eltérő sebészi technikákat összehasonlítva az irodalomban különböző adatokat találunk. Harris és munkatársai (7) megvizsgálva az amputáció, az arthrodesis és a protézis beültetés utáni eredményeket azt közölték, hogy tumor endoprotézis beültetés után jobb az életminőség, a betegek magukat az egészséges emberekhez közelebb állónak találják, mint amputáció után, ugyanakkor a különböző beavatkozások között más tekintetben eltérést nem találtak. Boyle és munkatársai (2) szerint az alkalmazott beavatkozás típusa még a betegek pszichés állapotát sem befolyásolta, akár amputációról, akár protetizálásról volt szó. Hillmann és munkatársai (8) azt találták, hogy a rotációs plasztika után a betegek funkcionális eredményei jobbak, mint protézis beültetés után. A műtétek kimenetelét vizsgálva egy ideig úgy tűnt, 48 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 hogy a megfelelő anatómiai rekonstrukció miatt az allograft beültetés jó eredményt biztosíthat, az elvégzett vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy a posztoperatív időszakban kialakuló fertőzés, graft törés, graft felszívódás összesen közel 40%-os komplikációs rátát ad, amely miatt ez a műtéti típus háttérbe szorult (5). A műtétek tervezésénél az onkológiai-sebészeti és a fenti funkcionális szempontokon kívül figyelembe kell venni a betegek igényét, valamint az etnikai kulturális vallási különbségeket is. Ezt bizonyítja Grimer és munkatársai tapasztalata is, akik betegeiknek felajánlva a kiváló funkcionális eredményeket adó rotációs plasztika és az endoprotézis beültetés lehetőségét, csak egy beteget találtak, aki nem a protetizálást választotta (6). Hasonló tapasztalatuk volt az arthrodesissel is; a betegek vállalva még az estlegesen nagyobb kockázatot is, a mozgó térd, tehát a protetizálás mellett döntöttek. Korábban már beszámoltunk a klinikánkon térdtáji tumorok esetén alkalmazott Howmedica HMRS protézissel szerzett tapasztalatokról (15), jelen közleményünkben az összes térdtáji tumor esetén végzett műtét tapasztalatát tekintettük át külön figyelmet fordítva az életminőségre és a funkcionális eredményekre. Betegeink közül a vizsgálat idejére 16 hunyt el tudottan, és négy beteget veszítettünk szem elől. Ismerve az alapbetegséget valószínűsíthető, hogy ők is meghaltak. Külön kiemelendő, hogy az öt carcinoma metasztázis miatt operált betegünk mindegyike meghalt a vizsgálat idejére. Az életminőséget vizsgálva azt találtuk, hogy betegeink mindegyike kiválónak, vagy jónak értékelte a műtétet függetlenül a beültetett protézis típusától, a reszekált csont hosszától, a reszekció típusától, vagy a tumor kiindulási helyétől. A mindennapi életben komolyabb korlátozó tényezőt a műtét nem jelentett számukra, hétköznapi tevékenységüket jelentősebb nehézség nélkül el tudták végezni. Ugyanakkor a distalis femoralis tumor miatt operált betegek közül háromszor annyian számoltak be arról, hogy a közlekedési eszközöket probléma nélkül használják, vagy lépcsőn minden nehézség nélkül járnak, mint a proximalis tibia tumor miatt operált betegeink. Hasonló mértékben voltak jobbak az eredmények a többi életminőséget vizsgáló kérdésnél is, mindig a distalis femoralis tumor miatt operált betegek javára. Megállapításra került tehát, hogy vizsgálatunkban az egyetlen tényező, ami befolyásolta az életminőség eredményeket, az a tumor kiindulási helye volt: proximalis tibialis tumorok esetén rosszabb életminőség eredményeket találtunk, mint distalis femoralis tumoroknál. A funkcionális eredmények egy része nem mutatott összefüggést az általunk vizsgált tényezőkkel. Így függetlenül a beültetett protézis és a reszekció típusától, a reszekció hoszszától, vagy a tumor kiindulási helyétől betegeink felénél a térd mozgástartománya 90 fok felett volt, további közel 40%-nál pedig fok között. Két betegünk volt, akiknél a flexió 60, illetve 30 fokos volt, mind a kettejüknél szeptikus komplikációt követően alakult ki ez az állapot. Ugyancsak függetlenül az általunk vizsgált tényezőktől, több mint a betegek háromnegyede teljesen fájdalommentes volt. Ezzel szemben, míg a femur tumor miatt operáltak fele több mint egy kilométert tudott sétálni, addig ilyen beteget a tibialis tumor miatt operáltak csoportjában nem találtunk. Különbség mutatkozott az extenziós deficit tekintetében is: míg a tibia tumor miatt operáltaknál a betegek háromnegyedénél találtunk extenziós elmaradást, addig a femoralis tumor miatt operált betegek harmadánál. Hasonló arányt találtunk a műtét elfogadottságánál is, míg a tibialis tumor miatt operáltak harmada fogadta el a műtétet teljes mértékben, addig a femur tumor miatt operáltak több mint háromnegyede. Itt is beigazolódott tehát az, amit már az életminőségnél is láttunk: proximalis tibialis tumoroknál rosszabb a funkcionális eredmény, mint distalis femoralis tumoroknál. A nemzetközi irodalmat áttekintve mindenhol fellelhető, hogy proximalis tibialis tu- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 morok esetén rosszabbak az eredmények, nagyobb a szövődmények lehetősége, mint distalis femoralis tumoroknál (1, 14, 17). Ezt a distalis femurnál lényegesen rosszabb lágyrész fedettséggel, a patella ín rögzítésének nehézségével, valamint a neuro vascularis képletek esetleges sérülésével magyarázzák (11). Az irodalomban ugyanakkor nem kizárólag a tumor lokalizációját jelölik meg az eredményeket befolyásoló tényezőként. Külföldi tanulmányok alapján a nagyobb csont reszekció és az extraarticularis típusú reszekció a lényegesen jelentősebb lágyrész destrukción keresztül szintén negatívan befolyásolja az eredményeket (1, 10). A mi munkánkban ezeket a különbségeket valószínűleg azért nem észleltük, mert relatíve kis beteganyagot vizsgáltunk. Tumor endoprotézis beültetésnél ismerten a leggyakoribb komplikáció a fertőzés. Köszönhető ez a pre- és posztoperatív kemoterápiának, a nagy lágyrész reszekciónak és a relatíve hosszú műtéti időnek (9). Különböző szerzőket olvasva a fertőzések előfordulási gyakoriságára tág határokat találunk: átlagban 2,9% és 13% közötti adatokat adnak meg (9, 13, 16). Ezek az értékek lokalizációtól függően változhatnak. A legmagasabb infekciós rátát Grimer és munkatársai jelentették, amely proximalis tibialis tumorok esetén 33% volt (6). Az elfogadhatatlanul magas komplikációs arány az eddig említetteken kívül elsősorban a protézis rendkívül szegényes lágyrész fedettségének volt köszönhető. Emiatt bevezették a Malawer és McHale (12) által leírt medialis gastrocnemius lebenyelforgatás módszerét, amellyel a szeptikus szövődmény 12%-ra csökkent. Mi a klinikánkon hasonlóképpen járunk el, proximalis tibialis tumorok esetén a patella ínat az elforgatott és előrehozott medialis gastrocnemius lebenyhez varrjuk le. Ezzel a módszerrel az infekciós arányunk a jelen tanulmány alapján 11,6% volt, amelyből mély infekció 9,3%-ban fordult elő. Mechanikai szövődményt, azaz a protézis valamely komponensének törését 4,6%-ban észleltünk. Az irodalomban a gyakori komplikációk közé sorolt (13, 16) aszeptikus lazulást anyagunkban mindössze egy esetben találtunk. Tekintve azonban, hogy a műtétek után eltelt átlagos idő a vizsgálatkor 30 hónap volt, a jövőben valószínűleg számolnunk kell ezzel a problémával. A szövődmények között az egyik legsúlyosabbnak a helyi kiújulást tartják. Anyagunkban, egy esetben fordult elő lokális recidíva, amely miatt végül amputációra kényszerültünk. Tapasztalataink szerint térdtáji tumorok esetén végzett tumor endoprotézis beültetés kiváló funkcionális és életminőség eredményeket adhat, amennyiben a műtétet megfelelő onkológiai háttérrel rendelkező centrumokban végzik. Vizsgálataink alapján az eredményeket elsősorban a tumor kiindulási helye határozza meg, és legalábbis relatíve kis esetszámunk alapján kevésbé a reszekált csont hossza, a reszekció vagy a protézis típusa. IRODALOM 1. Anract P., Missenard G., Jeanrot C., Dubois V., Tomeno B.: Knee reconstruction with prosthesis and muscle flap after total arthrectomy. Clin. Orthop : Boyle M., Tebbi C. K., Mindell E. R., Mettlin C. J.: Adolescent adjustment to amputation. Med. Pediatr. Oncol : Dawson J., Fitzpatrick R., Murray D., Carr A.: Questionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement. J. Bone Joint Surg B: Enneking W. F.: Modification of the system for functional evaluation of surgical management of musculosceletal tumors. In: Limb salvage in musculosceletal oncology. Ed.: Enneking W. F. New York, Churchill Livingstone, p. 5. Gebhardt M. C., Flugstad D. I., Spigfield D. S., Mankin H. J.: The use of bone allograft for limb salvage in high grade extremity osteosarcoma. Clin. Orthop : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 6. Grimer R. J., Carter S. R., Tillman R. M., Sneath R. S., Walker P. S., Unwin P. S., Shewell P. C.: Endoprosthetic replacement of the proximal tibia. J. Bone Joint Surg B: Harris I. E., Leff A. R., Gitelis S., Simon M.: Function after amputation, arthrodesis, or arthroplasty for tumors about the knee. J. Bone Joint Surg A: Hillmann A., Hoffmann C., Gosheger G., Krakau H., Winkelmann W.: Malignant tumor of the distal part of the femur or the proximal part of the tibia: endoprosthetic replacement or rotationplasty. J. Bone Joint Surg A: Holzer G., Windhager R., Kotz R.: One-stage revision surgery for infected megaprosthesis. J. Bone Joint Surg B: Horowitz S. M., Lane J. M., Otis J. C., Healey J. H.: Prosthetic arthroplasty of the knee after resection of a sarcoma in the proximal end of the tibia. J. Bone Joint Surg A: Ilyas I., Yuonge D., Pant R., Moreau P.: Limb salvage for proximal tibial tumours using a modular prosthesis. Int. Orthop : Malawer M. M., McHale K. A.: Limb-sparing surgery for high-grade malignant tumors of the proximal tibia. Surgical technique and a method of extensor mechanism reconstruction. Clin. Orthop : Roberts P., Chan D., Grimer R. J., Sneath R. S., Scales J. T.: Prosthetic replacement of the distal femur for primary bone tumours. J. Bone Joint Surg B: Sanjay B. K. S., Moreau P. G.: Limb salvage surgery in bone tumour with modular endoprosthesis. Int. Orthop : Szendrői M., Antal I., Kiss J.: Howmedica tumor endoportézissel (HMRS) szerzett tapasztalatok. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Wirganovicz P. Z., Eckhardt J. E., Dorey F. J., Eilber F. R., Kabo J. M.: Etiology and results of tumor endoprosthesis revision surgery in 64 patients. Clin. Orthop : Zwart H. J. J., Taminiau A. H. M., Schimmel J. W., Horn J. R.: Kotz modular femur and tibia replacement. 28 tumor cases followed for 3 (1-8) years. Acta Orthop. Scand : Dr. Skaliczki Gábor Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Tel.: , Fax: skaliczki@hotmail.com Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet