A láb tumorainak sebészete

Átírás

1 A Semmelweis Egyetem, ÁOK, Ortopédiai Klinika közleménye A láb tumorainak sebészete DR. KISS JÁNOS, DR. MAKRA MILÁN, DR. SZÉP IMRE, DR. ANTAL IMRE, DR. MÁDY FERENC, DR. SZENDRŐI MIKLÓS Érkezett: május 18. ÖSSZEFOGLALÁS A láb benignus és malignus tumorai meglehetősen ritkák. A láb tumorainak sebészetében egyszerre kell a tumor dignitásának megfelelő sebészi radikalitásra és a végtag funkcionális állapotának a megőrzésére törekedni. A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján között 93 esetben történt a láb csontjait és lágyrészeit érintő tumoros elváltozás miatt műtéti ellátás. Ez a csonttumor regiszter 3500 esetére vonatkoztatva 2,5%. 29 malignus és 64 benignus elváltozást kezeltünk. 36 volt a nő, 57 a férfibeteg. Tanulmányukban a szerzők klinikai tapasztalataik alapján foglalják össze a láb malignus és benignus tumorai műtéti ellátásának lehetséges módozatait. A malignus tumorok közül a chondrosarcoma és synovialis sarcoma volt a leggyakoribb, a benignus esetek diagnózis szerinti megoszlása pedig széles skálán érintette az entitások körét. Benignus elváltozások miatt csonkoló műtét nem történt, minden esetben törekedni kell a funkció megtartására. Excochleatio, spongiosa plastica, en bloc reszekció és autológ crista idom átültetés történt több esetben. Az ujjakra és metatarsusokra lokalizálódó malignus tumorok esetében egy vagy több sugár eltávolításával, majd lábkeskenyítéssel is lehetőség van a radikális reszekcióra és a funkció megőrzésére. Ilyenkor adjuváns kemo- és/vagy radioterápia egészítheti ki a kezelést. A láb rövid csöves csontjait vagy a tarsalis csontokat érintő kis számú metasztázisok esetén egyéni mérlegelés alapján a végtag megtartására javasolható a sebészeti rekeszen belüli reszekció, majd kiegészítő radio-/kemoterápia. Ilyen esetekben amputáció csak szociális indikáció alapján javasolható. A tarsalis régiót érintő high grade malignus tumorok esetében azonban már csak a lábszárszintű amputáció lehet a radikális megoldás, mert a tarsusok területe egy egységes sebészeti rekeszt jelent. Ilyen esetekben a jó minőségű protézis tudja biztosítani a megfelelő járóképességet. Kulcsszavak: Láb betegségek Patológia; Csontdaganat Műtéti kezelés; Lágyrész daganat Műtéti kezelés; J. Kiss, M. Makra, I. Szép, I. Antal, F. Mády, M. Szendrői: Surgery of foot tumours Benign and malignant tumours of the foot are pretty rare. In the sample of Schajowitz (4) and Dahlin (7) that consisted of thousands of cases malignant tumours of the foot comprised % and its benign lesions totalled 3.5 6%. In the surgery of foot tumours it is equally essential to aim both appropriate surgical radicalism and preservation of the limb s functional condition. Between 1985 and 2004 there were 93 surgical interventions performed at the Orthopaedic Clinic, Semmelweis University for tumour lesions of the foots bones or soft tissue. Referring to the 3500 cases in the bone tumour registry it is 2,5%. 29 malignant and 64 benign lesions were treated. 36 female and 57 male patients were operated on. Among malignant tumours chondrosarcoma and synovial sarcoma were most common, and diagnostical breakdown of benign cases involved a great range of entities. There were no amputations performed for benign lesions but it is needed in each case to aim preservation of function. Several times excochleation, cancellous bone transplantation, en bloc resection and autologous iliac bone graft transplantation was performed. In cases of malignant tumours affecting the toes and metatarsal bones, radical resection and preservation of function is possible by the removal of one or more rays and by narrowing the foot. In such cases adjuvant chemo- and/or radiotherapy may be added to the treatment. In case of metastases of a small number that affect short tubular foot bones or tarsal bones based on individual judgement resection within the surgical compartment and adjuvant chemo/radiotherapy may be suggested for limb salvage. In such cases amputation can only be proposed for social indications. However, in cases of high grade malignant tumours affecting the tarsal region amputation at the crural level is the only radical solution since the tarsal region is a united surgical compartment. In such cases appropriate walking ability may be ensured by a good quality prosthesis. Keywords: Foot diseases Pathology; Bone neoplasms Surgery; Soft tissue neoplasms Surgery; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS A láb a maga 26 csontjával, 22 ízületével nagyon bonyolult, az egész élővilágban páratlan biomechanikai rendszert alkot. Lábunkat életünk során, helyváltoztatáson kívül a sportban minél jobb eredmények elérésére, a táncművészetekben pedig kifejezőeszközként használjuk. Jelentős igénybevételnek van kitéve, mindenkori állapota jelentősen meghatározza életünk minőségét. A talpra nehezedő testsúly hatására alakultak ki a lábboltozatok, melyek az építészetben közismert boltívhez hasonlóan a terhelést jelen esetben három, a talajjal érintkező pontra osztja szét. Napjainkban a láb csontjain és/vagy lágyrészein jelentkező daganatok már nem jelentik azonnal az amputáció javallatát. Társadalmunkban a munkaképesség megőrzése mind nagyobb elvárás a betegek részéről is. A korszerű sebészet adta lehetőségek illetve a kemoterápiás és radioterápiás kezelések hatékonysága egyre tágabb teret enged a láb területén is a végtag és a funkció megtartásának. Ma már egyértelmű tendencia, hogy az onkológiai radikalitást mint elsőszámú szempontot a végtag megtartásával, a funkció megőrzésével próbáljuk a láb területén is biztosítani. A láb különleges anatómiai és funkcionális egysége ezért sajátos és mindig egyénileg mérlegelt megoldásokat követel a tumorok sebészetében. BETEGANYAG A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján között összesen 93 esetben történt a lábat érintő csont- vagy lágyrésztumor, illetve tumorszerű elváltozás miatt műtéti ellátás. Ez a Klinika csonttumor regiszterében tárolt összes eset 2,5%-át jelenti (I. táblázat). A vizsgálatra került betegek dokumentációja hiánytalan volt. Malignus tumor miatt 29, benignus elváltozás miatt 64 betegnél történt kezelés. 36 volt nő, 57 a férfibeteg. Betegeink átlagos életkora a műtét idején 38 év volt (15 90 év). A malignus laesiók között 24 volt primer daganat, 5 metasztatikus. A malignus primer musculoskeletalis daganatok esetében a szövettani diagnózisok megoszlását mutatja a II. táblázat. A benignus elváltozások esetében a leggyakoribb a calcaneus soliter cisztája (19) volt, ami tumorszerű elváltozás. Gyakori volt még az enchondroma (13), az osteoid osteoma (9) és az aneurysmás csontciszta (7). Óriássejtes csonttumor négy, osteoblastoma három, chondroblastoma két esetben fordult elő. Egyéb elváltozások voltak: periostealis chondroma, osteochondroma, desmoplasticus fibroma, eosinophyl granuloma, intraossealis lipoma (II. táblázat). A 64 benignus tumor esetében megelégedtünk a klinikai dokumentáció feldolgozásával. A malignus tumor miatt kezelt 29 beteg adatait részben prospektív követéssel, részben telefonos eléréssel és a klinikai dokumentáció ismerete alapján tudtuk dokumentálni. A III. táblázat foglalja össze a malignus tumor miatt kezelt betegek adatait a kor, nem, lokalizáció, szövettani diagnózis és a műtéti ellátás típusa alapján. I. táblázat: A benignus és malignus lábtumorok gyakorisága Schajowicz (1981), Dahlin (1990) és a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika anyagában. Schajowicz (1981) Dahlin (1990) Saját összes benignus összes malignus összes tumor láb benignus (%) 214 (8,6) 77 (3,2) 64 láb malignus (%) 52 (2,7) 76 (1,3) 29 összes láb (%) 266 (6,1) 153 (1,9) 93 (2,6) 244 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 II. táblázat: A 93 lábtumor szövettani diagnózis szerinti megoszlása Malignus tumor Benignus tumor chondrosarcoma 9 calcaneus solitaer cisztája 19 synovialis sarcoma 8 enchondroma 13 MFH 3 osteoid osteoma 9 osteosarcoma 2 aneurismás csontciszta 7 leiomyosarcoma 1 óriássejtes csonttumor 4 primitív neuroectoderm. tu. 1 osteoblastoma 3 metasztázis 5 chondroblastoma 2 egyéb 7 III. táblázat: A 29 malignus lábtumor miatt kezelt eset adatai a kor/nem, tumor kialakulási lokalizáció, a szövettani diagnózis és a kezelés jellege szerint Kor/nem Hely Diagnózis Kezelés 1 40/n calcaneus sec. osteosarcoma amputáció 2 66/n metatarsus osteosarcoma amputáció 3 49/f metatarsus centr. chondrosarcoma amputáció 4 28/n calcaneus centr. chondrosarcoma biopszia 5 46/f talus centr. chondrosarcoma marginalis reszekció 6 52/f I. metatarsus centr. chondrosarcoma sugár reszekció 7 54/n tarsalis régió centr. chondrosarcoma amputáció 8 53/n hallux chondrosarcoma sugár reszekció 9 45/f tarsalis régió periost. chondrosarcoma X 10 24/n metatarsus periost. chondrosarcoma sugár reszekció 11 40/f digitus myxoid chondrosarcoma X 12 22/f calcanus Leiomyosarcoma amputáció 13 27/f III IV. metatarsus MFH sugár reszekció 14 23/f hallux MFH sugár reszekció 15 62/n tarsalis régió MFH X 16 25/f calcaneus PNET biopszia 17 57/f III IV. metatarsus synovialis sarcoma sugár reszekció 18 23/f metatarsus synovialis sarcoma amputáció 19 16/f digitus synovialis sarcoma sugár reszekció 20 52/n calcaneus synovialis sarcoma amputáció 21 22/f metatarsus synovialis sarcoma amputáció 22 52/f metatarsus synovialis sarcoma amputáció 23 24/n tarsalis régió synovialis sarcoma amputáció 24 33/f calcaneus synovialis sarcoma biopszia 25 62/f I. metatarsus metasztázis biopszia 26 90/f calcaneus metasztázis radioterápia 27 65/f tarsalis régió metasztázis amputáció 28 70/f tarsalis régió metasztázis amputáció 29 57/n tarsalis régió metasztázis marginalis reszekció Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 ESETISMERTETÉSEK éves nő soliter calcanealis cisztája műtét előtt, majd excochleatio és homológ spongiosa kitöltés után (1. ábra). 1. ábra: Solitear calcaneus ciszta excochleatiója és homológ spongiosa kitöltése éves fiú aneurysmás csontcisztája a jobb láb II. metatarsusán. A kontrasztos T1 MR képen folyadéktartalmú ciszta látható intraossealisan. A corticalis jelentős részének papírvékony elkeskenyedése miatt az érintett csontot reszekálni kellett, majd a hiányt csípőlapát idommal hidaltuk át, amelyet egy tűződrót rögzít. Három év múlva a csont beépülése, és kiváló funkció volt látható (2. ábra). 2. ábra: Aneurysmás csontciszta műtéti ellátása reszekcióval és crista idom átültetéssel éves leány óriássejtes csonttumora a bal láb I-es metatarsusában. A bal hallux metatarsus proximalis kétharmadát jelentősen felfúvó, a corticalist elkeskenyítő, tisztán lyticus csontszerkezeti elváltozás látható, de a metatarsus feje és az MP ízület ép. Műtéti megoldás az érintett szakasz reszekciója volt, majd a hiányt csípőlapátból vett idommal pótoltuk és dróttűzést végeztünk. Elhúzódó csontgyógyulás miatt történt még egy köztes műtét, lemezes osteosynthesis. A csontos gyógyulás öt évvel az első műtét után következett be úgy, hogy közben a metatarsus és a sugár megrövidült (3. ábra) éves nő vastagbél adenocarcinoma szoliter megjelenésű metasztázisa a jobb oldali os cuboideumban. A beteg kifejezett kérését is méltányolva történt végtagmegtartó műtét, amelynek során marginalisan, még a tarsalis rekeszen belül távolítottuk el a tumort, majd a 246 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 3. ábra: Óriássejtes csonttumor műtéti ellátása reszekcióval és crista idom átültetéssel, majd lemezes osteosynthesis álízület miatt. A metatarsus rövidüléssel gyógyult. keletkezett csonthiányt autológ crista ilei blokk segítségével hidaltuk át, melyet öt tűződrót rögzít. 18 hónappal később a beteg teljes terheléssel járóképes (4. ábra). 4. ábra: Colon adenocarcinoma soliter metasztázisának ellátása reszekcióval és crista idom átültetéssel, tűződrótos osteosynthesissel éves fiú synovialis sarcomája a bal II. lábujj alappercét destruálja. A műtéti ellátás során a II. sugár eltávolítása történt a metatarsus bázisának szintjében. Ez a műtét így megfelel az onkológiai radikalitás elvének, mert a folyamat nem terjedt rá az oldalsó sugarakra. A beteg jelenleg is él, 10 évvel a műtét után tünet- és panaszmentes, a láb funkciója teljes (5. ábra). 5. ábra: Synovialis sarcoma a bal II. lábujj alappercén; sugár reszekció a metatarsus bázisának szintjében. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 6. 57 éves férfi synovialis sarcomája a bal láb III IV. metatarsusainak vetületében. Az MR vizsgálat a fenti lokalizációban a talpi felszín lágyrészeiben kialakult és a III IV. intermetatarsalis résben a dorsalis oldal felé is előtörő, a két metatarsust destruáló lágyrésztumort igazolt. A műtét során a tumorral szélesen az épben eltávolításra került a Lisfranc ízület szintjében a teljes III. és IV. sugár. A II. és V. metatarsusokat egy drótcerclage segítségével közelítettük egymáshoz. Az onkológiai ellátás keretében a beteg kombinált kemo-/radioterápiát kapott. Négy évvel a műtét után él, járóképes, ezen a lábon még lábujjhegyre is tud állni (6. ábra). 6. ábra: Synovialis sarcoma a bal láb III IV. metatarsusainak vetületében; III IV. sugárreszekció, lábkeskenyítés. EREDMÉNYEK A vizsgált anyagban 64 benignus tumor, vagy tumorszerű elváltozás fordult elő. A calcaneus szoliter csontcisztái gyakran mellékleletként kerülnek felismerésre, ritkábban a beteg panaszai alapján történik az első röntgenfelvétel. CT-vel lehet kimutatni a ciszta kiterjedését és a klinikum alapján kell eldönteni, hogy megfigyelést, vagy műtéti ellátást javaslunk. Utóbbi esetben excochleatio és homológ spongiosa kitöltés a választandó megoldás (1. ábra). Gyakran szükség van a ciszta szklerotikus falának fúróval történő áttörésére az ép spongiosa felé. A láb kis csöves csontjainak enchondromája esetén szintén excochleatiót és spongiosa kitöltést végzünk. Az osteoid osteoma, az osteoblastoma és chondroblastoma ritka megjelenésű, és inkább a tarsalis csontokon jelentkezik. CT MR topográfia után a terület en bloc reszekciója javasolt. Sterling a talust érintő chondroblastomát excochleatióval és azt követő autológ iliaca graft beültetésével kezelte (17). Bizonytalan dignitású csontos elváltozások esetén biopsziával kell igazolni a szövettani diagnózist. Az egyéb kategóriába sorolt benignus tumoroknál eseti mérlegelés alapján választottuk meg a műtéti megoldást. Az anyagban, hét esetben fordult elő lokálisan aktív növekedést mutató aneurysmás csontciszta és négy esetben intermedier jellegű óriássejtes csonttumor. Ezek több esetben destruálták a hallux és második ujj metatarsusának jelentős részét olyan kiterjedésben, ami már excochleatióval nem volt eltávolítható, és a sugár teherviselő képessége ezzel nem volt megtartható. Ilyen esetekben célszerűbb a metatarsus érintett részét reszekálni és a crista ileiből vett corticospongiosus blokkal pótlást végezni. Az átültetett csont beépülése után a végtag teherviselő képessége a bemutatandó két esetben ismét teljessé vált (2 3. ábrák). Szendrői a lábtő öt csontját érintő óriássejtes csonttumor miatt végzett en bloc reszekciót és a hiányt masszív iliaca grafttal pótolta (15). Malignus tumorok esetén az adjuváns onkológiai kezelés mellett a műtéti ellátásban elsődleges szempont a radikalitás, azaz a tumornak a 248 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 kialakulási rekeszén kívül, az épben történő eltávolítása. Az öt metasztázis esetében egy betegnél csak biopszia, egy esetben csak radioterápia történt. Két betegnél végeztünk lábszárszintű amputációt, egy betegnél pedig az os cuneiformeban jelentkező vastagbél adenocarcinoma szoliter metasztázisa miatt történt a beteg határozott kérése alapján marginális reszekció és a csonthiány crista idommal történő pótlása. 18 hónapos utánkövetéssel a beteg teljes terheléssel járóképes, lokális recidíva nem jelentkezett (4. ábra). A 24 primer tumor közül 11 a tarsalis csontok területéről, 9 a metatarsusokból és 4 az ujjak kis csöves csontjaiból indult ki. Három betegnél nem volt elérhető dokumentáció a műtéti ellátásra vonatkozóan. Három betegnél csak biopszia történt, ezt követően onkológiai ellátás. Tíz betegnél történt lábszárszintű amputáció, mert ezen esetekben csak ezzel a módszerrel lehetett biztosítani az onkológiai radikalitást. Nyolc betegnél viszont a végtag, illetve láb megtartásával sikerült az onkológiai radikalitást biztosítani és még megfelelő funkciót elérni. Egy esetben a tarsalis régiót dorsalisan körbefogó és a klinikum alapján vélhetően másodlagos, surface, low grade chondrosarcoma (periostealis chondroma malignizálódása) miatt történt marginalis eltávolítás, a beteg 24 hónap után is tünetmentes. A további hét esetben az ujjakat vagy a metatarsusokat étintő, csontból kiinduló, vagy másodlagosan a csontokat is destruáló malignomák miatt történtek sugár reszekciók. Két betegnél a hallux alappercét távolítottuk el és pótoltuk crista idommal. Egy esetben a hallux MP-ízület medialis oldalán kialakult MFH recidíva miatt történt lágyrésztumor exstirpáció, az MP ízület csontjainak lapszerinti reszekciója és érnyeles bőrlebennyel plasztika. Egy esetben a IV. sugarat, egy betegnél pedig a II. sugarat reszekáltuk (5. ábra), két esetben pedig a III IV. ujjakat és metatarsusokat távolítottuk el a tumorral az épben. Utóbbi két betegnél lábkeskenyítés is történt (6. ábra). A tarsalis régió malignus tumorainak kezelésénél, ha az szekunder jellegű és a kiterjedés lehetővé teszi, válogatott esetekben rekeszen belüli, en bloc reszekcióhoz is folyamodhatunk (4. ábra). A bemutatott betegnél a marginális reszekció ténye, a megfelelően stabil rekonstrukció és a várható funkció még összhangba volt hozható. Primer malignus tumorokat azonban a tarsalis régióban is minden esetben rekeszen kívüli műtéttel kell eltávolítani, ami az onkológiai radikalitás elvei alapján lábszárszintű amputációt jelent. Minden betegnél megtörtént a primer tumor jellegétől függő adjuváns onkológiai ellátás is (kemo- és/vagy radioterápia). MEGBESZÉLÉS A láb jó- és rosszindulatú csontdaganatai viszonylagosan ritkák. A nemzetközi irodalomban Shajowicz 1981-ben és Dahlin 1990-ben foglalta össze több ezres csonttumoros beteganyagának eredményeit (4, 7). Mint az I. táblázatban látható, a láb benignus tumorai 3,2 8,6%- os, malignus tumorai 1,3 2,7 %-os arányban fordultak elő. Klinikánk anyagában az összes regisztrált tumoros eset 2,5%-a fordult elő a lábon. A magas malignitású musculoskeletalis daganatok reszekcióinál minden más szempontot megelőz a radikalitás, tehát az onkológiai eredményesség, és csak ennek keretén belül merülhetnek fel igények a végtag megtartására, funkciójának megőrzésére és az esztétikai szempontok figyelembe vételére. A láb egymáshoz közeli és szoros kompartmentekkel rendelkező, jól vascularizált struktúra, ami haematogén és lymphaticus metasztázisokra hajlamosít. A láb tumorait erre specializálódott ortopéd szakorvosnak kell kezelnie. A kezelés céljai: onkológiai radikalitás, az állás és járás stabilitásának, funkciójának megőrzése, helyreállítása, lehetőség szerint jó életminőség biztosítása. A láb anatómiai felépítéséből következik az a tény, hogy sebészeti szempontból felosztható az öt ujj és metatarsus alkotta sugarakra, amelyek egy-egy különálló rekeszenként foghatók fel. A tarsalis régió hét csontja az alsó ugró- és a Chopart ízülettel együtt viszont szinte összefüggő ízületi rendszert alkot. Ennek megfelelően a teljes Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 tarsalis terület egy egységes rekesznek tekinthető. Benignus tumorok esetében rekeszen belül, malignus tumoroknál rekeszen kívül kell végezni a reszekciós műtétet. Mindezek tükrében a lábdaganatok sebészeti kezelését a tumorok dignitását alapul véve foglaljuk össze. A malignus tumorok 10 15%-ában történik amputáció, vagy előzetesen eldöntött indikációval, vagy az intraoperatív lelet alapján felállított döntés eredményeképpen. Ez az arány némileg módosul a láb tumorainak esetében, ahol az egyébként is gyakrabban érintett tarsalis régió miatt magasabb az amputációk aránya (a szűk kompartment, a közös ízületi tér miatt). Amennyiben a tumoros szövetek eltávolítása után a végtag funkcióképes maradhat, az eredeti állapotot leginkább megközelítő rekonstrukció a következő lépés. A láb esetében a radikalitás en bloc, vagy sugárreszekcióval, illetve térd alatti amputációval oldható meg. Amputációk Egyetlen lábujj amputációja kevés kivételtől eltekintve, általában csak kis mértékben okoz zavarokat az állásban, járásban. Masuda cikkében a jobb második ujj körömpercét érintő grade II. chondrosarcoma megoldásáról számol be, amelynek során a tumort a proximalis phalanx szintjében végzett amputációval kezelte (23). Az öregujj amputációja nem befolyásolja jelentősen az átlagos sebességgel történő járást, gördülőtalpú cipő további segítséget jelent. Amennyiben azonban a beteg akár csak kissé gyorsítja lépteit, vagy szalad, sántítás jelentkezik, mivel normális esetben a talajtól való elrugaszkodást az öregujj biztosítja. Továbbá zavaró lehet még guggolásnál, lábujjhegyre állásnál, a láb rugalmasságát igénylő tevékenységeknél. A második ujj amputációját gyakran követi hallux valgus kialakulása. A többi ujj amputációja kisebb mértékben zavaró. Általában a cipő kitöltését leszámítva protézis nem szükséges. Az ennél a szintnél proximalisabban végzett amputációk már jelentékeny kellemetlenséget okoznak a járásnál, az elrugaszkodás és az alátámasztás hiánya miatt. A láb malignus tumorai esetében tarsalis szinten amputáció nem végezhető, mivel az egy rekesz elve alapján az onkológiai radikalitás nem biztosítható. Reszekciók A korszerű kemoterápia, illetve a már az egyes mélyebb szöveti rétegeket is célzottan elérni képes radioterápia módszerei a betegek jelentős részénél teret engednek a reszekciós, végtagmegtartó eljárásoknak. A lábon végzett reszekciók esetén a radikalitás mellett a funkcionalitás, a testsúly viselése is fontos szempont a rekonstrukcióban. Ennek során a következő kívánalmakat kell figyelembe venni: 1. stabilitás, 2. fájdalommentesség, 3. ízületi mozgások biztosítása, 4. megfelelő élettartam, 5. esztétikai szempontok. A rekonstrukció autológ vagy homológ csont beültetésével is lehetséges. A tarsalis csontok területén jelentkező high grade malignus tumorok esetén amputáció szükséges a sebészi, onkológiai radikalitás elve szerint. Ugyanakkor az ujjak és lábközép területén jelentkező (és reszekábilis) malignus tumorok esetén lehetőség van a végtag megtartására az onkológiai radikalitás megőrzése mellett is (adjuváns kemo- és/vagy radioterápiás kezelés). A calcaneus egyes benignus tumorainak kezelésében ritkán sor kerülhet reszekció alkalmazásra is. Schmidt spina iliaca anterior superiorral történő helyettesítésről számolt be, ahol a spina került a tuberositás helyére (1). Ottolenghi és Petrocchi sikerrel cserélte ki a calcaneust egy csontbankból származóval (3). Szintén benignus tumorok esetében lehetőség van a talus részleges reszekciójára is. Ha a fej és a nyak megtartható, a Blair-féle fúzió biztosít jó rekonstrukciót, ami tibiotalaris arthrodesist jelent (2). A vascularisált fibula átültetése a szegmentális reszekció utáni rekostrukció egy lehetősége (22). Tomczak, Johnson, Hamilton, később Exner, Jacob és Middendrop számolt be cikkében az I II. metatarsus reszekciójánál fibulával tör- 250 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

9 ténő pótlásról úgy, hogy az artéria nutritia fibulea bifurkációja magasságában a proximalis fibulát keresztben kettéosztották és a nutritív eret pedig a láb dorsalis artériájába szájaztatták (13, 8). Eljárásukat azzal az elvvel indokolták, miszerint a vascularisált graft gyorsabban és jobban épül be. Ám betegük csak 9 hónap után volt képes lábát teljesen terhelni, amely idő az anyagunkban többször végzett crista iliaca avaszkularizált idomjával történő pótlási technika után is elegendő volt a rehabilitációra. A láb anatómiai felépítéséből következik, hogy a végtag stabilitása és a járóképesség még fenntartható a középső három sugárból egynek vagy kettőnek a teljes eltávolításával is. Ilyenkor törekedni kell a láb keskenyítésére. Két-három lateralis sugár reszekciója még funkcionálisan terhelhető lábat biztosít, míg ez a medialis sugaraknál csak kivételes esetekben igaz. A centrálisan kivitelezett, két sugarat érintő beavatkozások esetében a megtartott második sugár immobilitásából fakadóan nehéz lehet a láb keskenyítése. Klinikánkon ilyen esetekben a szélső metatarsusok dróttal történő összehúzását végeztük és a megfelelő hegesedés eléréséhez gipszrögzítést alkalmaztunk (6. ábra). A Mayo Klinikán 1941 és 1987 között 52 beteget kezeltek lábon elhelyezkedő osteosarcomával. Az esetek kétharmadában (n=38) a tarsalis régióban helyezkedett el a tumor, azon belül a leggyakoribb hely a calcaneus volt. A metatarsusokat tíz esetben, a phalanxokat négy esetben érintette a daganat. A betegek átlagéletkora 34 év volt. Leggyakoribb beavatkozásként a térd alatt végzett amputáció szerepelt, az esetek egy részében kemoterápiával kombinálva. A tumor csontokon belüli diffúz terjedése akadályozta meg a végtagmegtartó beavatkozásokat írják a szerzők (14). A kéz és láb kis csöves csontjain olyan ritka az osteosarcoma megjelenése, hogy a szerzők anyagukban csak két esetet találtak. Berlin a regisztrált lábon előforduló laesio között 1%-ban talált osteosarcomát (5). Biscaglia felveti, hogy a láb csontjain jelentkező osteosarcomák klinikai és biológiai viselkedésüket tekintve más alcsoportba sorolhatók, mint a hosszú csöves csontokon megjelenő konvencionális high grade osteosarcomák (12). A szerző úgy gondolja, hogy ezen tumorok egy része az alacsony malignitású osteosarcomák közé lett sorolva, amire az a tény is utal, hogy nagyobb centrumokban több ilyen betegnél nem történt kemoterápiás kezelés (14). A hamburgi csonttumor regiszter anyagában a láb 367 tumorát és tumorszerű elváltozását tartották nyilván. A férfiak és a nők 4:3 arányban voltak érintettek. A tumorok 20%-a volt malignus. Saját anyagunkhoz hasonlóan a gyakori elváltozások a chondrosarcomák (146), a különböző csontciszták (132) és a csontképző elváltozások (33) voltak. A calcaneus szoliter cisztája volt a leggyakoribb. A calcaneus egyéb elváltozásai rendszerint chondrosarcoma és chondroblastoma voltak. Az enchondromák extrém ritkának bizonyultak a tarsalis területen. Ezzel szemben az enchondroma metatarsalis és phalangealis megjelenése gyakori volt. Saját anyagunkhoz hasonlatosan igen ritka volt a lábon a fibrosus dysplasia, az eosinophil granuloma és az intraossealis lipoma (21). Az Ankarai Orvosi Egyetemen az 1986 és 1996 között előfordult 1786 csont- és lágyrészdaganatos eset közül 196 (11%) helyezkedett el a láb területén. Az átlagéletkor 28 év volt (3 75). Az esetek 70%-a csont-, 30%-a lágyrész eredetű volt (ez az arány a SE Ortopéd Klinika eseteinél is hasonló). A malignus csonttumorok között a leggyakoribbnak az osteosarcomát találták (11). A Virginiai Egyetem ortopédiáján vizsgált 32 lábtumoros eset közül az osteosarcomát és a chondrosarcomát találták a leggyakoribbnak (32). A Betezdai Radiológiai Onkológia Intézet (USA) 1977 és 1992 közötti beteganyagában 28 kéz- vagy lábszarkómás esetet találtak. A 28 esetből szövettanilag 15 Ewing szarkómát, 7 alveolaris rhabdomyosarcomát és 6 nem rhabdomyosarcomát különítettek el (9). Ramseier négy olyan beteg pedobarográffal történt funkcionális utánkövetését ismerteti, akiknél malignus tumor miatt történt phalanx metatarsus sugárreszekció. Vizsgálata során a terhelt láb alatti nyomás eloszlását mérte. A négyzetcentiméterenként egy szenzort tartalmazó készülék Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

10 másodpercenként 50-szer mérte meg a maximum nyomásmintázatot és a maximum nyomásidőt, a két lábat összehasonlítva (24). Méréseire támaszkodva látták el a betegeket megfelelő ortopéd cipővel. Saját tapasztalataink alapján megfelelő ortopéd cipővel és betéttel ellátva, metatarsus reszekció után betegeink járóképessége rehabilitálható volt. Mind Leeson (6), mind Dahlin (7) szerint a láb malignus csontdaganatai között a leggyakoribb a Ewing szarkóma. Adkins a Mayo Klinika anyagában 1954 és 1992 között 16 Ewing szarkómát talált a láb csontjain (10). Az SE Ortopédiai Klinikáján a vizsgált időszakban egyszer sem diagnosztizáltunk Ewing szarkómát a lábon. Bakotic 2001-ben tette közzé munkáját, amelyben 15 éves beteganyagot vizsgálva 150 lábtumoros esetet talált a Memorial Sloan Kettering Cancer Center adatbázisában. Megjegyzi, hogy a láb csontjain előfordulhat a benignus és malignus tumorok szinte teljes spektruma (16). Papagelopoulos és munkatársai tanulmányában a láb szarkómái főleg az 55 évnél idősebb betegeket érintették (18). Anyagunkban a lábszarkómás betegek átlagéletkora 39 év volt. Patil 11 beteg a lábon előfordult 12 chondrosarcomás esetét ismertette. Az átlagéletkor 52 év volt, zömmel férfiak. Négy tumor jelentkezett a tarsalis régióban, a többi a rövid csöves csontokon. Többségük grade II-es tumor volt. Négy esetben történt excochleatio, nyolc esetben pedig amputáció vagy sugár-reszekció (20). Anderson a talust érintő és a felső ugróízület porcát is destruáló chondroblastomát a femur condylusból származó osteochondralis autograft beültetésével kezelte, mozaikplasztika-szerű megoldással (18). A szerzők anyagában a reszekciós műtétekkel összefüggő nagy ér-, idegsérülés nem fordult elő. Onkológiai szövődményként a lokális recidívát lehet említeni, melynek veszélye a nem megfelelő műtéti technika és a láb szűk anatómiai tereinek következtében lehet fokozott. A láb statikájának megbomlását, a contracturát, a terhelhetőség hiányát a funkcionális szövődmények közé soroljuk. Ezen nem kívánt események előfordulásának veszélyét csökkenthetjük körültekintő műtéti tervezéssel, a műtét során az anatómiai terekben történő preparálással, a szövetek kíméletével. A contractura kialakulását a helyes gipszelés megvalósításával és korai tornakezelés alkalmazásával kerülhetjük el. A terhelhetőség megtartásában kiemelt szerepet kap a láb keskenyítése. IRODALOM 1. Adkins C. D., Kitaoka H. B., Seidl R. K., Pritchard D. J.: Ewing s sarcoma of the foot. Clin. Orthop. Relat. Res : Anderson A. F., Ramsey J. R.: Chondroblastoma of the talus treated with osteochondral autograft transfer from the lateral femoral condyle. Foot Ankle Int : Bakotic B., Huvos A. G.: Tumors of the bones of the feet: the clinicopathologic features of 150 cases. J. Foot Ankle Surg : Berlin S.: A laboratory review of 67,000 foot tumors and lesions. J. Am. Podiatric. Assoc : Biscaglia R., Gasbarrini A., Bohling T., Bacchini P., Bertoni F., Picci P.: Osteosarcoma of the bones of the foot an easily misdiagnosed malignant tumor. Mayo Clin. Proc : Blair H. C.: Comminuted fractures and fracture dislocations of the body of the astragalus: operative treatment. Am. J. Surg : 37, 7. Choong P. F., Qureshi A. A., Sim F. H., Unni K. K.: Osteosarcoma of the foot: a review of 52 patiens at the Mayo Clinic. Acta Orthop. Scand : Dahlin D. C., Unni K. K.: Bone tumors: General aspects and data on 8,542 cases. Springfield, Charles C. Thomas, Exner G. U., Jacob H. A. C., Middendorp J.: Reconstruction of the first and second metatrsals with free microvasular bone graft after resection of a Ewing sarcoma. J. Pediatric. Orthop. Part B : Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

11 10. Johnstone P. A., Wexler L. H., Venzon D. J., Jacobson J., Yang J. C., Horowitz M. E., DeLaney T. F.: Sarcomas of the hand and foot: analysis of local control and functional result with combined modality therapy in extremity preservation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys : Leeson M. C., Smith M. J.: Ewing s sarcoma of the foot. Foot Ankle, : Masuda T., Otuka T., Yonezawa M., Kamiyama F., Shibata Y., Tada T., Matsui N.: Chondrosarcoma of the distal phalanx of the second toe: a case report. J. Foot Ankle Surg : Ottolenghi C. E., Petrocchi I. J.: Chondromyxosarcome of the calcaneus: report of a case of total replacement of involved bone with a homogenous refrigerated calcaneus. J. Bone Joint Surg A: 211, 14. Ozdemir H. M., Yildiz Y., Yilmaz C., Saglik Y.: Tumors of the foot and ankle: analysis of 196 cases. J. Foot Ankle Surg : Papagelopoulos P. J., Mavrogenis A. F., Badekas A., Sim F. H.: Foot malignancies: a multidisciplinary approach. Foot Ankle Clin : Patil S., de Silva M. V., Crossan J., Reid R.: Chondrosarcoma of the bones of the feet. J. Foot Ankle Surg : Pollandt K., Werner M., Delling G.: Tumoren des Fuβskeletts Ein Erfahrungsbericht des Hamburger-Knochentumorregister. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb : Ramseier L. E., Jacob H. A., Exner G. U.: Foot function after ray resection for malignant tumors of the phalanges and metatarsals. Foot Ankle Int : Schajowicz F.: Tumors and tumorlike lesions of bone and joint. New York, etc. Springer Verl Schmidt J. E.: Plastic surgery of the os calcis. In: Wilson et al: Thirty second report of progress in orthopaedic surgery. 22. p. Arch. Klin. Chir : Sterling G., Wilson A.: Chondroblastoma of the talus: a case report. J. Foot Ankle Surg : Szendroi M., Antal I., Perlaky G.: Mid-foot reconstruction following involvement of five bones by giant cell tumor. Skelet. Radiol : Tomczak R. L., Johnson R. E., Hamilton J.: The treatment of monostotic fibrosus dysplasia of the first metatarsal with free vascularized fibular bone graft. J. Foot Ankle Surg; : Wodajo F. M., Bickels J., Wittig J., Malawer M.: Complex reconstruction in the management of extremity sarcomas stage IIB. Curr. Opin. Oncol : Dr. Kiss János SE ÁOK Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Tel.: ; ; dysplasia@fre .hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet