Térdprotézis beültetést követõ aszeptikus lazulás és periprotetikus tibiatörés megoldása tumor endoprotézissel

Átírás

1 A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye Térdprotézis beültetést követõ aszeptikus lazulás és periprotetikus tibiatörés megoldása tumor endoprotézissel Esetismertetés DR. THAN PÉTER, DR. HORVÁTH GÁBOR, DR. BELLYEI ÁRPÁD Érkezett: február 11. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk egy 77 éves nõbeteg esetét mutatják be, akinél öt évvel a primer totál condylaris térdprotézis beültetése után a tibia proximalis végének több darabból álló fragmentációjával kombinált mechanikai implantátum szövõdményt észleltek. A revízió során - kiterjedt metallosis mellett - a mûanyag inzert és a tibialis komponens kopása, utóbbi aszeptikus kilazulása volt megfigyelhetõ. A betegnél a protézis cseréje egyedileg gyártott, csuklós tumorprotézissel történt. A szerzõk ismertetik a mûtétet és korai funkcionális eredményét, valamint röviden áttekintik a vonatkozó irodalmat. A közlemény felhívja a figyelmet a hazai gyakorlatban is elõtérbe kerülõ revíziós esetekre, valamint a súlyos csonthiánnyal járó állapotok csuklós protézissel történõ megoldási lehetõségére. Kulcsszavak: Térdprotézis; Arthroplastica, térd Szövõdmény; Protézislazulás; Tibia törések Szövõdmény; Reoperáció; Protézis tervezés; P. Than, G. Horváth, Á. Bellyei: Aseptic loosening following knee arthroplasty and solution of periprosthetic tibia fracture with tumour endoprosthesis. Case report The authors introduce a 77 years old female patient with total condylar knee prosthesis 5 years postoperatively suffered from proximal tibia comminuted fracture with loosening of implant. During the revision in addition too great metallosis the plastic insert and the tibial component erosion was observed with aseptic loosening of the tibial component. A custom-made hinge knee tumour endoprosthesis was used for replacement. The authors introduce the surgical method the early functional result and they give a brief summary of the literary data. This publication is alarming due to increased number of revision cases and gives an alternative to treat conditions with hinge prosthesis in the cases of high amount of bone loss. Key words: Arthroplasty, replacement, knee Adverse effects; Knee prosthesis; Prosthesis failure; Prosthesis designe; Reoperation; Tibial fractures Complications; BEVEZETÉS A modern totál condylaris arthroplastica széles körû alkalmazása Magyarországon tíz éves múltra tekint vissza (2, 5, 10, 11). A hazánkban is rutinmûtétnek tekinthetõ, primer beavatkozások mellett napjainkban egyre gyakrabban találkozunk olyan esetekkel, ahol a korábban beültetett implantátum cseréjére kényszerülünk. Bár a revíziós gyakorlatban egyelõre nagyobb számban vannak az unicondylaris protézisek konvertálását célzó mûtétek (8), folyamatosan emelkedik a totál condylaris protézisek revízióinak száma is. A szeptikus kilazulás mellett egyre nagyobb jelentõséggel bír az aszeptikus lazulás a revízió okaként, ebben a témakörben, a hazai irodalomban is jelentek meg publikációk (6, 9). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 Az unicondylaris protézisek aszeptikus kilazulására jellemzõ, viszonylag mérsékelt csontdefektussal szemben a totál condylaris implantátumok cseréjénél gyakran kell számítanunk jelentõs csonthiányra. Az ilyen esetekben alkalmazható megoldások közé tartozik a strukturális allograftok használata, fém augmentációkkal kiegészített revíziós implantátumok, illetve csuklós (hinged) protézisek beültetése. Bár a csontdefektusok megoldási lehetõségeit évek óta széles körben tárgyalja a nemzetközi irodalom, a csuklós protézisekkel e téren szerzett tapasztalatokról meglepõen kevés közlemény számol be. A hazai irodalomban tudomásunk szerint nem jelent meg ilyen irányú publikáció. Közleményünkben egy olyan esetünket szeretnénk bemutatni, ahol a kiterjedt tibialis csonthiány miatt - egyetlen endoprotetikai lehetõségként - csuklós tumorprotézis alkalmazásával tudtunk jól funkcionáló térdízületet biztosítani. ESETISMERTETÉS. S-né 77 éves nõbeteg jobb oldali, klinikai és radiológiai vizsgálatokkal igazolt gonarthrosisa miatt 1997-ben J&J P C típusú totál endoprotézis beültetésen esett át klinikánkon. A mûtétet követõen a beteg 5 évig panaszmentes volt, majd ez után enyhe, fõleg terhelésre jelentkezõ fájdalmai jelentkeztek, melyeket konzervatív úton kezeltek. Két héttel felvételét megelõzõen elesést követõen erõs fájdalom lépett fel a jobb lábszár felsõ harmadában. Más intézetben készült kétirányú röntgenfelvételen periprotetikus osteolysis, több fragmentumból álló periprotetikus tibia törés, valamint a jobb fibula alsó harmadában enyhe oldalirányú diszlokációval járó törés volt látható. A protézis tibialis komponensének destrukciója is nyilvánvaló volt (1. ábra). Klinikánkra történt beutalását követõen fizikális vizsgálattal jelentõsen beszûkült térdmozgásokat találtunk. 10 fokos flektált helyzetbõl további passzív flexió 70 fokig volt kivitelezhetõ. Ebben a mozgástartományban a beteg enyhe fájdalmat jelzett, a törésnek megfelelõen azonban a tibia felsõ harmadában kifejezett nyomásérzékenységet találtunk. A korábbi mûtéti heg területén gyulladásos reakciót nem észleltünk. A lokális státusz, valamint laboratóriumi paraméterek alapján a szeptikus lazulás lehetõsége nem volt valószínûsíthetõ. A beteg megfelelõ elõkészítését követõen mûtétet terveztünk. A preoperatív tervezés során - a tibialis komponens alatti kiterjedt csont defektusra való tekintettel - egyértelmû volt, hogy a proximalis tibia nem tartható meg, annak pótlására van szükség. Hagyományos revíziós implantátummal ez nem látszott kivitelezhetõnek, a masszív strukturális allograft eredményességét pedig bizonytalannak éreztük. Egyetlen, gyakorlatban is jól alkalmazható megoldásként egyedi gyártású, tibialis tumorprotézis beültetése jött szóba, a betegnek ezt javasoltuk. A mûtét során extrém kiterjedésû periprotetikus metallosist, a medialis oldalon a polietilén inzert teljes vastagságú, a fém tibia tálca nagy kiterjedésû kopását észleltük (2. ábra). Mind a femoralis, mind a tibialis protézis komponens könnyen eltávolítható volt. A proximalis tibia metaphysist törött, necrotizált állapota miatt közel 4 cm vastagságban eltávolítottuk (3. ábra), majd megfelelõ elõkészítést követõen az ízületbe becementeztük az egyedileg legyártott (Protetim) tibialis tumor protézist (4. ábra). A kontroll röntgenfelvétel jó helyzetben beültetett implantátumot ábrázolt (5. ábra). A mûtétet követõ 3. napon a beteget - fokozatos végtagterhelést megengedve - mobilizáltuk. Intenzív gyógytorna és CPM használat eredményeként néhány fokos flexiós contracturából közel 90 fokig vihetõ térdflexiót értünk el a kórházi tartózkodás ideje alatt (6. ábra). Zavartalan posztoperatív idõszakot követõen a beteg fájdalmai megszûntek, a mûtétet követõ 13. napon otthonába emittáltuk. 356 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 1. ábra Preoperatív kétirányú röntgenfelvétel 2. ábra Az eltávolított tibialis komponens és mûanyag inzert kopása 3. ábra Mûtéti felvételen látható a reszekált proximalis tibia darab és a jelentõs metallosis 4. ábra A beültetett csuklós protézis intraoperatív felvétele 5. ábra Kétirányú kontroll röntgenfelvétel 6. ábra Posztoperatív flexió és extenzió a mûtétet követõ 10. napon. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 MEGBESZÉLÉS A csuklós endoprotézisek alkalmazása a térdprotetika kezdeti korszakát jellemezte, az 50 es években külföldön számos ilyen implantátumot fejlesztettek ki és használtak a napi gyakorlatban (4). Napjainkban ezek a protézisek másodvirágzásukat élik, a tumor protetikában történõ hagyományos alkalmazás mellett, elsõsorban a nagy csonthiányok pótlását célzó revíziók területén (3, 7). A mai implantátum koncepciók sok tekintetben kiküszöbölik azokat a hiányosságokat, melyek a kezdeti csuklós protéziseknél gyakran sikertelenséget és magas szövõdményrátát okoztak. A rotációt is lehetõvé tévõ úgynevezett rotating-hinge design jelentõsen csökkenti a korai lazulások és a funkcionális kompromisszumok problematikáját. A csuklós endoprotézisek revíziós alkalmazásáról kevés közlemény jelent meg az irodalomban. Az egyik útmutató publikáció Barrack és mtsai. közleménye, akik 16 térden végeztek ilyen módszerrel revíziós mûtétet. Az indikáció alapját aszeptikus lazulás, masszív csontvesztéssel társult extensor elégtelenség, medialis instabilitással kombinált komponenslazulás, valamint egy esetben femur törés képezték. 51 hónapos átlagos utánkövetés mellett klinikai és radiológiai eredményeiket 87 térden végzett,,standard condylaris revízió eredményeivel hasonlították össze. A különbözõ score-ok, valamint a mozgásterjedelem tekintetében nem találtak szignifikáns eltérést a két csoport között, így válogatott esetekben javasolják a módszert a nehezen megoldható revízióknál (1). A bemutatott esetünknél sem jöttek szóba a hagyományos revíziós megoldások, egyetlen lehetõségünk a tumor protézis beültetése volt. A hazai gyártású csuklós protézis betegünknél biztosította a stabil, jó terhelhetõ térdízületet és a megfelelõ mozgástartomány elérését. Az eredetileg beültetett implantátum mûanyag betétjének jelentõs kopása megerõsíti a nemzetközi irodalomból ismert adatot, hogy a korábbi idõkben vákuum nélkül sterilizált polietilén jelentõs szerepet játszik a protézis kilazulási folyamatában. Esetünknél ez olyan kiterjedt volt, hogy a tibialis komponens titán ötvözete is kopásnak indult, ami maga után vonta - az ilyen típusú protéziseknél egyébként nem jellemzõ - súlyos metallosist. Bemutatott esetünk ismételten felhívja a figyelmet arra, hogy a totál condylaris protézisek revíziójával a jövõben egyre gyakrabban fogunk szembesülni. Ezen esetek gyakran komoly kihívást jelentenek az ellátó orvos és intézmény számára, amivel csak megfelelõ tárgyi és személyi feltételek, valamint mûtét-technikai repertoár birtokában lehet szembenézni. A megoldási metodikák közé egyértelmûen beletartozik a csuklós protézisek alkalmazása, kívánatos volna, ha hazánkban is széles körben rendelkezésre állnának a legmodernebb követelményeknek eleget tevõ, ilyen jellegû implantátumok. IRODALOM 1. Barrack R. L., Lyons T. R., Ingraham R. Q., Johnson J. C.: The use of a modular rotating hinge component in salvage revision total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, : Bellyei Á., Than P., Halmai V.: A térdízületi teljes felszínpótló protézis eredményei klinikánkon. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Cameron H. U., Hunter G. A.: ailure in total knee arthroplasty. Mechanisms, revisions and results. Clin. Orthop : reeman M. A. R., Levack B.: British contribution to knee arthroplasty. Clin. Orthop : Hangody L., Sükösd L., Gábor A., Kárpáti Z.: Az AGC-2000 típusú bicondylaris felszínpótló térdprotézissel szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Sólyom L., Vajda A., Kovács Gy.: Teljes felszínpótló térdprotézis után kialakult nagyfokú instabilitás megoldása P.. C. Modular térdprotézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 7. Rorabeck C. H.: Managing bone loss: options and adjuncts. Orthopedics, : Than P., Kránicz J., Illés T.: Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Than P., onay V., Bellyei Á.: Totál condylaris térdprotézis beültetése utáni aszeptikus femurcondylus nekrózis megoldása revíziós implantátummal. Esetismertetés. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Tóth K., abula J., Nemes J.: Antibiotikus spacer alkalmazási technikája totál térdprotézis szeptikus lazulása esetén. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Váczi G., Udvarhelyi I., Böröcz I., Lakatos T.: Térdízületi arthroplastica total condylaris endoprothesissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Dr. Than Péter PTE, ÁOK, Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet