Howmedica tumor endoprotézissel (HMRS) szerzett tapasztalatok

Átírás

1 A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikájának közleménye Howmedica tumor endoprotézissel (HMRS) szerzett tapasztalatok DR. SZENDRÕI MIKLÓS, DR. ANTAL IMRE, DR. KISS JÁNOS Érkezett: április 11. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika csonttumor részlegén között 143 tumor endoprotézist, ezek között 23 Howmedica HMRS cementnélküli protézist ültettek be, utóbbiakat térdtáji tumorok végtagmegõrzõ mûtéteinél. Röviden áttekintik a tumor endoprotézis rendszerek kifejlesztésének történetét, a betegek posztoperatív életminõségét, és a leggyakoribb szövõdményeket saját és az irodalmi adatok alapján. Három betegüknél észleltek extenziós deficitet, egy betegnél 30 fokot meghaladó flexiós contracturát 1-1 esetben haematomát és patellaín szakadást, két betegnél korai szeptikus szövõdményt. Ez utóbbiaknál reoperáció, egy ülésben történõ részleges protéziscsere a gyulladásos folyamat szanálását eredményezte. Helyi kiújulást egy esetben sem észleltek, a végtag megõrzése minden esetben sikerült, a betegek végtagfunkciója egy esetben közepes, egyébként minden esetben kiváló, vagy jó. Kulcsszavak: Csonttumor Mûtéti kezelés; Osteosarcoma Mûtéti kezelés; Ízületi protézis; Protézistervezés; Térdízület Mûtéti kezelés; Protézisek és implantátumok Instrumentáció; M. Szendrõi, I. Antal, J. Kiss: Our experiences with Howmedica tumour endoprostheses (HMRS) 143 tumor endoprosthesis implantations were performed at the tumour unit of the Orthopaedic Department of the Semmelweis University, Budapest between 1995 and This includes 23 Howmedica HMRS cementless tumor endoprostheses, which were used at limb saving operations around the knee joint. The development of different tumour endoprosthesis systems is reviewed, the postoperative life quality and the most frequent complications are reported, based on references and own data. Extension deficiency was observed in 3 patients; more than 30 degrees of flexion deformity in one, haematoma in one, rupture of the patella tendon also at one patient and early septic complications in two. At these two latter cases reoperation, one stage revision of the prostheses resulted in sanation of the inflammatory process. No local recurrence was observed, limb saving could be achieved in every case, the function of the limb was classified as fair in one and excellent or good in all the rest of the patients. Key words: Bone neoplasms Surgery; Osteosarcoma Surgery; Joint prosthesis; Prostheses and implants Instrumentation; Prosthesis design; Knee joint Surgery; 122 BEVEZETÉS A tumor endoprotézisek kifejlesztése egyidõs a nagyízületi protézisek használatának elterjedésével. Így Austin Moore már 1943-ban közölt egy esetet, ahol óriássejtes csonttumor okozta csípõtáji defektust protézissel pótolt (16). A tumor endoprotézis rendszerek kifejlesztését elõsegítette késõbbiekben az a tény, hogy a képalkotó eljárások rohamos fejlõdésével, a CT és MR-vizsgálatok elterjedésével, de mindenekelõtt a csontszarkómák esetében is hatásos kemoterápiás protokollok kidolgozásával (8, 20) lehetõvé vált végtagmegõrzõ mûtétek végzése az esetek 60-75%-ában (25, 26, 27, 30). Gyakran az ízületet is magába foglaló cm-es csontdefektus pótlására masszív homograft (csontbankból származó ízületi porccal rendelkezõ csontszegmens), tumor endoprotézis, vagy ritkábban a kettõ kombinációja jön szóba. Kezdetben röntgenképek, vagy CT, MR alapján készített egyedi, úgynevezett custommade protézisek használata terjedt el, melyet csontcement rögzített a velõûrbe (5, 13, 24). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 Késõbb jó eredménnyel alkalmaztak cement nélkül rögzülõ változatot is (3, 10, 11). A centrumokban végzett nagyobb számú végtagmegõrzõ mûtétek, és a tumorok elõzetesen mért, és a mûtétnél talált méret különbségei azonban szükségessé tették a modul tumor endoprotézis rendszerek kidolgozását. Salzer és mtsai (21), majd Campanacci és mtsai (2) a humerus proximalis részének, Kotz és Engel (11) a femur distalis és tibia proximalis részének pótlására dolgozott ki modul rendszereket. Az elmúlt években számos, némileg eltérõ modultervezésû tumor endoprotézis vált hozzáférhetõvé a piacon, így a Howmedica HMRS rendszere, Link Endo-modellje, a TUREMOS, MSTR és a Stanmore METS és Mark I-IV rendszerek. Magyarországon munkacsoportunk a hódmezõvásárhelyi Protetim céggel közösen alakított ki modul endoprotézist, melyet több mint tíz éve használunk, eredményeinkrõl közleményben számoltunk be (29). Egyedi indikációval azonban elsõsorban a térdtájékra lokalizálódó csontdaganatoknál az elmúlt 3 évben 23 Howmedica HMRS beültetése is történt Klinikánkon, ennek eredményeirõl számolunk be jelen közleményünkben. ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikájának csonttumor részlegén évente átlagosan 220 tumormûtét történik ig összesen 143 tumor endoprotézis beültetését végeztük el tól 23 esetben Howmedica HMRS modul rendszerû tumor endoprotézist használtunk térdtáji lokalizációjú csonttumoroknál. Huszonkét betegünk él, tumormentes, kontrollokon rendszeresen megjelennek. Egy beteget 6 hónappal a mûtétet követõen csigolya- és tüdõáttétek miatt elveszítettünk. Az átlagos utánkövetési idõ 21 hónap. Vizsgáltuk betegeinknél a mûtét utáni szövõdményeket, azok kimenetelét, az eltávolított csontszegmens hosszát, az operált végtag posztoperatív funkcióját. A Howmedica HMRS tumor modul rendszerû endoprotézis rövid ismertetése: A rendszer körülbelül 26 db fõ komponensbõl áll. Tartalmaz speciális makroporosus felszínû intramedullaris csapokat, melyeket a femur vagy tibia velõûrébe elõzetes felfúrás után press fit ütünk be. Ehhez csatlakoznak 2 cm-enként növekvõ hosszúságú közdarabok, melyek az összeállított protézis hosszát határozzák meg. A közdarabokhoz végül distalis femur és proximalis tibia pótló darabok csatlakoztathatóak, melyek csuklós-perselyes rendszerrel kapcsolódnak egymáshoz (1. ). 1. : Howmedica modul tumor endoprotézis rendszer térdtáji komponensei 2. : Tibialis komponens a primer stabilitást elõsegítõ fülekkel és a speciális makroporózus felszíni kiképzéssel. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 Az intramedullaris csapkomponensek és részben az egyéb komponensek is makroporosus felszínnel rendelkeznek, mely lehetõséget teremt a környezõ spongiosa benövésére (2. ), illetve jobb lágyrésztapadás biztosítására. A primer stabilitást a speciális felszíni kiképzésû csapkomponensek és a tibia komponens,,fülein átvezetett önmetszõ csavarok biztosítják. A térdízület egytengelyû, úgynevezett csuklós ízület, perselyében a fémtengelyt polietilén gyûrû veszi körül. A rendszer lehetõvé teszi a tumoros csontszegmens eltávolítása után a defektus két centiméterenkénti pótlását, illetve végül is a teljes femur és a tibia proximalis felének egyidejû pótlását a csípõ és a térdízülettel együtt. A gyár forgalmaz humerus pótlására szolgáló rendszert is, mellyel végsõ soron a teljes humerust a váll és könyökízülettel együtt pótolni lehet, ilyet azonban mi nem használtunk. Szintén forgalomban van egy speciális nyújtható (extensibilis),,végtagnövekedést biztosító térdprotézis rendszer is. A beültetõ mûszerkészlet velõûrfelfúró sorral van kiegészítve. Alkalmazása egyszerû, könnyen kezelhetõ. EREDMÉNYEK Betegeinknél 14 esetben a femur distalis részét, 7 esetben a tibia proximalis részét pótoltuk, 2 esetben pedig reoperáció során alkalmaztunk HMRS protézist. Öt esetben a tumor már beterjedt a térdízületbe a CT vagy MR-képek alapján, így a daganat eltávolítása extracapsularis reszekcióval történt (3. a-f ). A tumoros csontszegmentet izomköpennyel, valamint az ízület megnyitása nélkül, extracapsularisan, az ízületet alkotó másik csont tok tapadás alatti reszekciójával távolítottuk el egy blokkban. A szövettani diagnózisokat az I. Táblázat tartalmazza. Látható, hogy az esetek döntõ többségében osteosarcoma miatt történt a mûtét. Átlagosan 15 cm hosszú csontszegmens pótlását végeztük. emur reszekciók esetén az extensor apparátus ín-patella-íntapadás rendszerét megõriztük, tibia proximalis végének reszekciójakor a patella inát az elõemelt medialis gastrocnemius lebenyhez varrtuk le, mellyel egyben a protézis anteromedialis oldalát is fedtük. Extracapsularis reszekciókor megõriztük a m. rectus femoris inát, lap szerint megfeleztük a patellát, és megtartottuk a ligamentum patellae-t. A patella ízfelszínét egy esetben sem pótoltuk, a patella felezése után sem, mivel ilyenkor a visszamaradó patellát nagyon keskenynek ítéltük. Mûtétet követõen minden esetben combtõig érõ gipszsínt, majd körkörös gipszrögzítést adtunk betegeinknek. emur distalis részének pótlása esetén 2-4 héttel a mûtétet követõen, gastrocnemius lebenyhez történõ ínvarrat esetén 4-6 héttel a mûtét után kezdtük el az aktív-passzív térdtornát. A betegeink 4-6 hét múlva részleges, 6-8 hét után teljes testsúllyal terhelhettek. Átlagosan 21 hónap utánkövetés mellett betegeink egy kivételével segédeszköz nélkül járóképesek. A térd flexió 0-80-tól fok között változik, 2 betegnél 10, illetve 20 fokos aktív extenziós hiány alakult ki. A szövõdményeket a II. Táblázat tartalmazza. Egy betegnél az utánkövetés során a patella ín szakadását észleltük a gastrocnemius varratsoránál, itt a beteg bot segítségével já- I. Táblázat: Szövettani diagnózisok Diagnózis Esetszám Osteosarcoma Chondrosarcoma...4 Liposarcoma... 1 Óriássejtes csonttumor... 2 Ewing-sarcoma... 1 Myxofibrosarcoma... 1 II. Táblázat: Szövõdmények Korai szeptikus szövõdmény... 2 eset Haematoma... 1 eset Patella ín szakadása... 1 eset Extenziós deficit... 3 eset lexiós contractura 30 fok felett... 1 eset 124 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 3. b 3. a 3. d 3. c 3. a : Osteosarcoma a bal femur distalis meta-epiphysisében (oldalirányú röntgenfelvétel) 3 e 3. b-c : MR felvételek a frontális (b) és horizontális (c) síkban. A tumor lágyrész kiterjedése jól megítélhetõ a vastus lateralisban és a poplitealis zsírszövetben 3 d : CT-felvételen az osteosarcoma intraarticularis inváziója látszik. 3. e : Extracapsularis reszekció után a tumoros csontszegmens sagittalis síkú fûrészelési metszlapja 3. f : Kétirányú posztoperatív röntgenfelvétel a Howmedica tumor endoprotézissel 3 f Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 róképes, végtagját teljes súllyal terheli, az extenziós deficit 50 fok. Egy betegnél ízületi haematoma miatt ismételt feltárásra kényszerültünk, két esetben korai szeptikus szövõdmény alakult ki. Ezeket a betegeinket 3 héten belül visszavettük, reoperációt végeztünk, melynek során az eltávolítható komponenseket mûtét alatt ismételten sterilizáltuk, a pyogen membrant kiirtottuk. A reoperációt követõ fél, illetve 1 évvel történõ utánvizsgálatkor gyulladásra utaló tüneteket nem észleltünk. 23 betegünknél sem protézistörés, -lazulás, sem a legsúlyosabb szövõdményként értékelendõ helyi kiújulás nem fordul elõ. 126 MEGBESZÉLÉS A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján történik a magyarországi primer csonttumorok körülbelül 60-80%-ának mûtéti ellátása. Ez jól demonstrálható például osteosarcomák esetében, ahol 10 millió lakos esetén évi új beteggel kell számolnunk, és mi ebbõl az elmúlt 10 évben átlag évi új beteget kezeltünk. A modern és osteosarcománál is hatásos kemoterápia elterjedése, a képalkotó eljárások fejlõdése, és a kedvezõ nemzetközi tapasztalatok alapján hazánkban 1986-tól elsõként vezettük be tendenciózusan, kellõ indikációk mellett a végtagmegõrzõ mûtéteket egy olyan betegcsoportnál - a nagy malignitású centrális osteosarcomáknál - ahol addig szinte kizárólag csonkoló mûtétet végeztek. Végtagmegõrzést azonban csak akkor lehet ajánlani, ha az eredmények nem maradnak el lényegesen az amputáció eredményeitõl. Erre nehéz válaszolni a bizonyítékon alapuló orvoslás idejében, hiszen más a végtagmegtartás és az amputáció indikációs területe. Randomizált beteganyagon történõ eredmények nem születettek, hiszen nagyméretû, ereketidegeket befogó tumoroknál etikátlan lenne végtagmegõrzést erõltetni. Szelektált, de reprezentatív beteganyagon Sluga és mtsai (26) amputáltaknál 60%-os ötéves túlélés mellett 4,3 %-os helyi kiújulást észleltek, míg végtagmegtartás esetén ezek az eredmények lényegesen jobbak, 71 %-nak és 1,2 %-nak bizonyultak. igyelemre méltó, hogy 130 nagy malignitású osteosarcomás betegbõl csupán 46 esetben végeztek amputációt, illetve radikalitásában evvel egyenértékû rotációs plasztikát (n=32) és 84 esetben végtagmegtartó mûtétet (64%). Hasonló eredményeket közöltünk mi is 75 beteg kiértékelése kapcsán (30). A végtagmegõrzõ mûtétek végzése felvetette a rekonstrukciós technika fejlesztésének szükségességét. Meglepõen korán, már 1950-ben Buchman teljes femurt pótolt egyedi tumor endoprotézissel (1), majd modul protézisrendszereket dolgoztak ki a humerus (2, 21), a teljes femur és a tibia proximalis részének (11, 28) a tibia és fibula distalis részének (14) pótlására. Speciális konstrukció az úgynevezett extensibilis vagy nyújtható tumor endoprotézis a femur distalis (4, 22, 23), illetve a tibia proximalis (6) reszekció pótlására gyermekeknél. Schindler és mtsai legfiatalabb betege 8 éves volt a mûtét idején (23) átlagosan 5,2 cm-t hosszabbítottak, míg Schiller és mtsai (22) anyagában ugyanez 13, 15 cm volt számos hosszabbítást, úgynevezett,,szervizmûtétet követõen. Az általunk is használt Howmedica (HMRS) tumor endoprotézissel legnagyobb tapasztalata a bécsi csonttumor központnak, illetve Kotz professzornak és munkacsoportjának van, akik kidolgozták és gyakorlati tapasztalataik alapján, többször módosították a rendszert (12, 19). A bécsi és bolognai munkacsoport 1992-ben már 206 betegnél végzett mûtét eredményérõl számol be (19). Átlag 3,2 év utánkövetési idõnél az életminõséget 71,6 %-ban kiválónak, illetve jónak ítélték, leggyakoribb szövõdményük az infekció (8,2 %), protézis törése (6,8 %) és lazulás (5,8 %) volt. A bécsi munkacsoportnál 2001-ben átlag 10 éves utánkövetésnél a protézisek 71 %-a mûködött (15), a betegek a mûtét utáni végtagfunkciók 80 %-ával rendelkeztek, életminõsé- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 gük 83 %-ban kiváló, illetve jó volt. Leggyakoribb szövõdmény az aszeptikus lazulás volt (27 %), gyakori volt azonban az implantátum törés, infekció, lágyrész összenövések, metallosis, a polietilén okozta synovitis stb. Mindössze két esetben kényszerültek szövõdmények (tumor recidívája, infekció) miatt amputációra, így 98 %-ban sikerült a végtagok megõrzése. Hasonlóan jó, hosszú távú eredményrõl számol be Kawai és mtsai (9) és Renard és mtsai (18) is. Saját anyagunkban a relatív kis esetszám (n=23) és a rövid (21 hónap) átlag utánkövetési idõ a magyarázata annak, hogy szövõdmény alig fordult elõ, sikerült a végtagmegõrzés ezidáig minden esetben. igyelemreméltó, hogy a két korai szeptikus szövõdményünk extraarticularis reszekciónál fordult elõ. Ilyen esetekben a beültetett protézis fokozottan veszélyeztetett, mivel szinte közvetlenül a felületes fascia alatt helyezkedik el (9). Mindkét esetben azonban sikerült a Holzer és mtsai (7) által ajánlott együlésben végzett reoperációval a fertõzésen úrrá lenni. A mûtét feltárásból, a necroticus részek és a pyogen membrán gondos kimetszésébõl, a kivehetõ protézis komponensek intraoperatív sterilizálásából és visszaültetésébõl állt. A végtagfunkció és mozgástartomány értékelése egy közepes eset mellett, kiváló vagy jó volt betegeinknél. Mindössze két esetben észleltünk valamelyes aktív extenziós hiányt és egy esetben észleltük a patella ín gastrocnemius varrat elégtelenségét. Ez utóbbi jelentõsebb, de nem teljes extenziós deficithez vezetett, a beteg bottal járóképes maradt, egyelõre reoperációt nem igényel. A proximalis tibia reszekciók után felmerül az extensor apparátus, patella ín lehorgonyzásának kérdése. Kotz és mtsai (11) többszörös fibula osteotomiát, a fibulafej elõ- és medial felé fordítását javasolta, és az átvágott biceps ínnal a patellaín egyesítését. Ez azonban a mûtét kiterjesztését, további szövõdmények lehetõségét (nervus peroneus laesio, haematoma) veti fel, érdemleges elõny nélkül. Grimer (6) mûanyaghálóval fedte a tibialis komponens ventralis oldalát, ehhez varrva a patella inat, de számos esetben észlelt szeptikus komplikációt. Petschnig és saját megítélésünk szerint is elég, ha a protézist medialis gastrocnemius lebennyel fedjük, és ehhez varrjuk a patella inat (17). A végtag funkciója természetesen függ még a megmaradó quadriceps izom mennyiségétõl és az alkalmazott mûtéti technikától az eltávolított tumoros csontszegment nagyságától is (9, 17, 31). Bár masszív tumor endoprotézisek hosszú távú utánkövetési eredményeinek kiértékelése csak mostanában kezdõdött el, mégis megállapíthatjuk, hogy jó indikáció mellett szövõdménymentes esetekben megfelelõ végtagfunkciót biztosíthatunk betegeink számára. Nem szabad figyelmen kívül hagyni elsõsorban Európában és Közel-Keleten a betegek pszichés beállítottságát, a társadalmi tradíciókat sem. A szervezet integritásának, a végtagnak a megõrzése akkor is elsõrendû a beteg számára, ha a várható funkció vagy életminõség adott esetben többszörös mûtét után sem haladja meg a csonkoló mûtét utáni rehabilitáció eredményét. A végtag megõrzéséhez pedig egyre több eszköz, így modem, jó minõségû tumor endoprotézis rendszerek állnak a rekonstrukciós sebészet rendelkezésére. IRODALOM 1. Buchman J.: Total femur and knee joint replacement with a vitallium endoprosthesis. Bull. Hosp. Joint Dis : 21, 2. Campanacci M., Capanna R., Cervellati C., Calderoni P.: Modular rotatory endprosthesis for segmental resection of the proximal humerus: Experience with 33 cases. In: Chao E. Y. S., Ivins J. C. (Eds.): Tumor prostheses for bone and joint reconstruction - The design and application. Thieme and Stratton, New York p. 3. Chao E. Y. S., Sim. H.: Tumor prosthesis design: a system approach. In: Chao E. Y. S., Ivins J. C. (Eds.): Tumor prostheses for bone and joint reconstruction - The design and application. Thieme and Stratton, New York p. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 4. Cool-Wo P., Carter S. R., Grimer R. J., Tillman R. M., Walker P. S.: Growth after extendible endoprosthetic replacement of the distal femur. J. Bone Joint Surg B: abroni R. H., Castagno A., Aquilera A. L., Steverlynck M., Zeballos J.: Long term results of limb salvage with the abroni custom made endoprosthesis. Clin. Orthop : Grimer R. J., Belthur M., Carter S. R., Tillman R. M., Cool P.: Extendible replacements of the proximal tibia for bone tumours. J. Bone Joint Surg B: Holzer G., Windhager R., Kotz R.: One-stage revision surgery for infected megaprostheses. J. Bone Joint Surg B: Jaffe N., rei E. III., Traggis D., Bishop Y.: Adjuvant methotrexate and citrovorum-factor treatment of osteogenic sarcoma. N. Engl. J. Med : Kawai A., Muschler G.., Lane J. M., Otis J. C., Healey J. H.: Prosthetic knee replacement after resection of a malignant tumor of the distal part of the femur. J. Bone Joint Surg A: Knahr K.: Die zementfreie Verankerung von Tumorendoprothesen. Wien. Klin. Wschr Suppl. 125: Kotz R., Engel A.: Cement-free desing of a tumor prosthesis for osteosarcoma of the distal femur and proximal tibia with a new fixation technique for ligamentum patellae. In: Chao E. Y. S., Ivins J. C. (Eds.): Tumor prostheses for bone and joint reconstruction - The design and application. Thieme and Stratton, New York p. 12. Kotz R.: Tumorendoprothesen bei malignen Knochentumoren. Orthopäde, : Lane J. M.: Custom prosthetic segmental bone and joint replacement in malignant bone tumor patients. In: Chao E. Y. S., Ivins J. C. (Eds.): Tumor prostheses for bone and joint reconstruction - The design and application. Thieme and Stratton, New York p. 14. Lee S. H., Kim H.-S., Park Y.-B., Rhie T.-Y., Lee H. K.: Prosthetic reconstruction for tumours of the distal tibia and fibula. J. Bone Joint Surg B: Mittermayer., Krepler P., Dominkus M., Schwameis E., Sluga M., HeinzI H., Kotz R.: Long-term follow-up of uncemented tumor endoprostheses for the lower extremety. Clin. Orthop : Moore A. T., Bohlman H. R.: Metal hip joint: A case report. J. Bone Joint Surg : Petschnig R., Baron R., Kotz R., Ritschl P, Engel A.: Muscle function after endoprosthetic replacement of the proximal tibia. Different techniques for extensor reconstruction in 17 tumor patients. Acta Orthop. Scand : Renard A. J. S., Veth R. P. H., Schreuder H. W. B., Schrafford Koops H., van Hom J., Keller A.: Revisions of endoprosthetic reconstructions after limb salvage in musculoskeletal oncology. Arch. Orthop. Trauma Surg : Ritschl P., Capanna R., Helwig U., Campanacci M., Kotz R.: Modulares Tumorendoprothesensystem für die untere Extremiat KM TR (Kotz-Modular- emur-tibia-rekonstruktionssystem). Z. Orthop : Rosen G., Suwansirikul S., Kwon C., Tan C., Wu J., Beattie E. J., Murphy M. L.: High-dose methotrexate with citrovorum factor rescue and adriamycin in childhood osteogenic sarcoma. Cancer, : Salzer M., Knahr K., Locke H., Stärk N., Matejovsky Z., Plenk H. Jr., Punzet G., Zweymüller K.: A bioceramic endoprosthesis for the replacement of the proximal humerus. Arch. Orthop. Traumat. Surg : Schiller C., Windhager R., ellinger E. J., Salzer-Kuntschik M., Kaider A., Kotz R.: Extendable tumour endoprostheses for the leg in children. J. Bone Joint Surg B: Schindler O. S., Cannon S. R., Briggs T. W. R., Blunn G. W.: Stanmore custom-made extendible distal femoral replacements. J. Bone Joint Surg B: Sim. H., Chao E. Y. S.: Prosthetic replacement of the knee and large segment of the femur or tibia. J. Bone Joint Surg A: 887, 25. Simon M. A., Aschliman M. A., Thomas N., Mankin H. J.: Limb-salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. J. Bone Joint Surg A: Sluga M., Windhager R., Lang S., Heinzl H., Bielack S., Kotz R.: Local and systemic control after ablative.and limb sparing surgery in patients with osteosarcoma. Clin. Orthop : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 27. Spriengfield D. S., Schmidt R., Graham-Pole J., Marcus R. B., Spainer S. S., Enneking W..: Surgical treatment for osteosarcoma. J. Bone Joint Surg A Steinbrink K., Engelbrecht E., enelon G. C. C.: The total femoral prosthesis. Bone Joint Surg B: Szendrõi M., Cser I.: Tapasztalataink modulár rendszerû tumorprotézisekkel. Magy. Traumatol. Ortop : Szendrõi M., Pápai Zs., Koós R., Illés Á.: Limb-saving surgery, survival, and prognostic factors for osteosarcoma: The Hungarian experience. J. Surg. Oncol : Tsuboyama T., Windhager R., Dock W., Bochdansky T., Yamamuro T., Kotz R.: Knee function after operation for malignancy of the distal femur. Acta Orthop. Scand : Dr. Szendrõi Miklós Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. HÍREK TISZTELT TRAUMATOLÓGUS KOLLÉGANÕK/KOLLÉGÁK! Örömmel hívjuk fel mindenki figyelmét, hogy a többször kérvényezett, az antikoaguláns kezelés ambuláns folytatásához szükséges gyógyszerek felírása 90 %-os támogatással lehetségessé vált traumatológus szakorvosok számára is. Végre megszûnt a korábbi betegnek és orvosnak egyaránt hátrányt okozó gyakorlat, hogy a kórházból távozó betegeknek csak 10 %-os támogatással írhattunk fel antikoaguláns szereket, míg belgyógyász szakorvosi javaslatra, például a háziorvos 90%-os támogatással tehette ezt. A betegek jelentõs része az árkülönbözet miatt ezt nem is fogadta el, mert nem tudta megfizetni. A pénteken, szombaton hazamenõ betegek legközelebb csak hétfõn tudták felíratni a gyógyszert, és addig ellátatlanok maradtak - ami különösen rizikó-betegeknél - a kockázatot még jobban növelte. A rendelet a Magyar Közlöny január 21-én, kedden megjelent számában olvasható, melybõl a ránk vonatkozó részletet az alábbiakban közöljük: A közfinanszírozás alapjául elfogadott ár 90 %-os vagy meghatározott összegû támogatásával rendeli: 9/a. Veleszületett, vagy szerzett thrombophilia halmozott kockázattal járó eseteiben (primer profilaxis), valamint azon rosszindulatú haematológiai betegségben szenvedõ betegek részére, akiknél a Syncumar ellenjavallt, továbbá krónikus antikoaguláns kezelés ambuláns folytatására (secunder profilaxis) a haematológus, neurológus, onkológus, belgyógyász, traumatológus/sebész szakorvos, vagy javaslatára - a javaslat keltétõl számított 3 hónapon át - a kezelõorvos a következõ gyógyszereket: Clexane, ragmin, raxiparin, raxodi, Sandoparin Megnyugtató, hogy Szakmai Kollégiumunk többéves sikertelen próbálkozása után végre megoldást nyert ez a rossz döntés eredményeként született helytelen, és veszélyes gyakorlat. A Traumatológiai Szakmai Kollégium nevében: Dr. Sárváry András Semmelweis Egyetem, Traumatológiai Klinika Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet