PROGNOSZTIKAI FAKTOROK VIZSGÁLATA ÉS ÚJABB GYÓGYSZERES KEZELÉSI LEHETÕSÉGEK ROSSZINDULATÚ TÁMASZTÓSZÖVETI DAGANATOK ESETÉN. Ph. D.

Átírás

1 PROGNOSZTIKAI FAKTOROK VIZSGÁLATA ÉS ÚJABB GYÓGYSZERES KEZELÉSI LEHETÕSÉGEK ROSSZINDULATÚ TÁMASZTÓSZÖVETI DAGANATOK ESETÉN Ph. D. Értekezés Tézisei Dr. Pápai Zsuzsanna Témavezetõ: Dr. Kopper László egyetemi tanár Programvezetõ: Dr. Jeney András egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Pathológiai Tudományok Doktori Iskolája Onkológiai Program Budapest 2002

2 BEVEZETÉS A malignus támasztószöveti daganatok a rosszindulatú daganatok 2-3%-át képezik. Ritka elõfordulásuk, a sajátos diagnosztikai és kezelési eljárások, a magas kezelési költség, az ban indokolttá, hogy ezekkel a viszonylag ritka daganatokkal foglalkozzunk, elsõsorban a diagnosztikai és kezelési eredmények további javítása céljából. A kemoterápia fejlõdésével, a prae-, illetve ötéves túlélés 60-80%-ra emelkedett a korábban csak sebészi beavatkozással elért 15-20%-ról. Elõtérbe került a végtagmegõrzõ mûtétek alkalmazása is. Retrospektív klinikai vizsgálat keretében januártól júniusáig a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika Csonttumor regiszterében osteosarcomás beteganyag kiértékelése során a konvencionális klinikai, radiológiai, szövettani értékelésen túl vizsgáltuk a biopsziás anyagból, valamint a mûtét során eltávolított szövettani mintából a p53, valamint az mdm2 expressziót, és a sejtproliferációt immunhisztokémiai eljárással, a p53 gén pedig molekuláris hibridizációval. Vizsgálatunk célja: a) az irodalomból ismert prognosztikai faktorok elemzése saját beteganyagunkon; b) valamint olyan módszerek keresése volt, amelyek a már ismert prognosztikai faktorokon kívül, segítséget nyújthatnak e daganatok kezelésének A lágyrészsarcomák diagnosztikájában, illetve kezelésében az elmúlt 10 év során szintén jelentõs változás észlelhetõ. Míg korábban ezen daganatok kezelése kizárólag csak sebészi volt, addig az elmúlt évek során a daganat elsõdleges eltávolítása mellett jelentõsen emelkedett a radio- és a kemoterápia szerepe is. Az elõrehaladott lágyrészsarcomában szenvedõ betegek életkilátása a kellõ radikalitású mûtéti eljárások, valamint a sugárkezelések ellenére meglehetõsen rossz. A betegek ötéves túlélése 10% körüli, az áttéttel jelentkezõ betegek várható túlélése átlag 1.5 év. Sikeres gyógyszeres kezelés csak korlátozottan lehetséges. 2 3

3 Ezek a megfigyelések vezettek arra, hogy prospektív vizsgálat formájában január és június között 134 elõrehaladott lágyrészsarcomában szenvedõ betegen egy eddig ebben a betegcsoportban még nem alkalmazott új gyógyszerkombináció, a VIP séma (Vepesid, Ifosfamid, Cisplatin) hatékonyságát vizsgáljuk. Vizsgált kérdések: - prognosztikai faktornak a túlélés függvényében; - a kemoterápia alkalmazása befolyásolja-e a túlélést: a prae + postoperatív, valamint a csak postoperatív kemoterápia szerepének vizsgálata a túlélés CÉLKITÛZÉSEK Osteosarcoma - befolyásolja-e a helyi kiújulások megjelenését, illetve az típusa (amputáció vagy végtagmegtartó); - szerepének vizsgálata: Vizsgált paraméterek: - betegek életkora, neme, a daganat röntgenmegjelenési formája, lokalizációja, mérete, szövettani alcsoportja, stádiuma, az ép mûtéti szél jelentõsége, a mûtét típusának (amputáció vagy végtagmegtartó) szerepe, a daganat kemoterápia iránti érzékenysége, a postoperatív kemoterápia szerepe. A p53, és az mdm2 génexpresszió, mint lehetséges prognosztikai tényezõ vizsgálata: - kimutatható-e p53, és mdm2 expresszió a biopsziás, illetve a mûtéti mintában; - expresszió, valamint ezen tumorok kemoterápia iránti érzékenysége között; - van-e összefüggés a biopsziás (kemoterápia elõtti) anyagban észlelt p53, illetve mdm2 4 5

4 A p53 gén heterozigozitás vesztésének (LOH) vizsgálata, mint lehetséges prognoszikai faktor: - kimutatható-e összefüggés a p53 gén allélvesztése és a tumor prognózisa között. A tumor proliferációs aktivitásának, mint lehetséges prognosztikai tényezõnek a vizsgálata: - változik-e a Ki67 proliferációs index a biopsziás anyagban; - nyújthat-e segítséget a tumor kimenetelének elõrejelzésében a proliferációs aktivitás ismerete a többi prognosztikai faktor mellett. Vizsgált kérdések: - az alkalmazott kombináció: a VIP séma (Vepesid, Ifoszfamid, Cisplatin) hatékonynak bizonyul-e elõrehaladott lágyrészsarcomában; - milyen mértékû mellékhatások alakulnak ki; - növelhetõ-e az össz-, illetve a betegségmentes túlélési idõ az adott kombináció alkalmazásával. BETEGANYAG ÉS MÓDSZER Osteosarcoma Klinikai vizsgálatok osteosarcomás beteg kezelési eredményein keresztül értékeltük a célkitûzésekben részletezett paraméterek prognosztikai szerepét; - valamennyi betegnél feltárásos sebészi történt a diagnózis felállítása; a stádium megállapítása, valamint a terápiás terv meghatározása céljából az alábbi vizsgálatokat végeztük el: mellkasröntgen, csontröntgen, mellkas CT, a tumoros régió CT, illetve MRI vizsgálata, csontscan, hasi UH; - a kezelések, illetve a betegkövetés során laboratóriumi vizsgálatokat, valamint képalkotó eljárásokat alkalmaztunk; - értékelését statisztikai módszerekkel végeztük, a statisztikai elemzéshez standard teszteket használtunk. 6 7

5 Kísérletes vizsgálatok - immunhisztokémiai eljárással a gének (p53, mdm2) fehérjetermékeinek meghatározását végeztük el 42 beteg eltávolított tumorból. A p53 és az mdm2 fehérje expressziójában bekövetkezett változásokat (DO 7, DAKO-clone, HK 090-5K Bio-Genex) monoklonális antitestekkel vizsgáltuk; - a proliferációs aktivitást paraffinos metszeteken Ki-67 immunhisztokémiai vizsgálatával határoztuk meg; - a p53 delécióinak kimutatása polimeráz láncreakcióval történt, vérbõl és tumorszövetbõl. - a gyógyszeres kezelés: 28 naponta 5 napig VIP séma (Vepesid, Ifosfamid, Cisplatin) szerinti kezelések a progresszióig, maximum hat alkalommal; - klinikai dokumentáció értékelése: a kezelésre adott választ kéthavonta értékeltük ki, az elváltozás lokalizációja szerint CT, illetve MRI vizsgálatok - éven át követjük: átlagos követési idõ: 54 hónap ( hó). Lágyrészsarcoma - a stádium meghatározása céljából mellkasröntgen, mellkas CT, hasi UH, csontscan, a tumoros régió CT, illetve MRI vizsgálatát végeztük el; - vese-, májfunkciós vizsgálatok, ionvizsgálatok, teljes vérkép, valamint EKG történtek. EREDMÉNYEK, KÖVETKEZTETÉSEK Osteosarcomás betegeinknél elvégzett prognosztikai faktorok vizsgálata alapján megállapítjuk: 1. A betegek életkorát, mint prognosztikai tényezõt vizsgálva saját eredményeink szerint nincs különbség az egyes korcsoportok túlélése között (p=0.85). A 30 év feletti betegek túlélési esélyei megegyeznek a fiatalabb korcsoportokéval, ha megfelelõ protokoll szerinti kemoterápiában részesülnek. 8 9

6 2. Vizsgálatunkban a betegek neme nem mutatott szignifikáns különbséget a túlélés függvényében (p=0.15). 3. A tumor röntgenmegjelenési formája (valamint a patológiás törés jelenléte a diagnózis idején) és a túlélés között semmilyen statisztikai összefüggést nem 4. Az osteosarcoma lokalizációját, mint prognosztikai tényezõt vizsgálva, anyagunkban az axiális elhelyezkedésû (gerinc, medence, borda) csoport ötéves túlélése 62-63% volt, míg a törzstõl távoli (ún. disztális: csukló-, bokatáji, lábközépcsontból kiinduló) lokalizációjú csoportnál 92%-nak bizonyult, mind egyés többváltozós analízissel szignifikáns különbséget.03). 5. A tumor térfogatát vizsgálva megállapítottuk, hogy a méret növekedésével egyenes arányban csökkent a túlélõ betegek aránya, de statisztikailag szignifikáns eltérést csak a 60 cm 3 alatti és feletti csoportoknál tapasztaltunk (p=0.061). Többváltozós Coxregressziós modellnél a térfogat, mint prognosztikai faktor értékelhetõ. 6. A szövettani alcsoportok és a túlélés között nem találtunk szignifikáns különbséget (p=0.32). Azonban, ha a tumor porcszövettartalmát vizsgáltuk, azoknál az eseteknél, ahol a porcszövet mennyisége a tumorban 20% alatt maradt az ötéves túlélés 80% felett volt, míg az ellenkezõ esetekben ez csupán 50%-nak bizonyult. A tumorban a 20%-ot meghaladó porcszövet jelenléte esetén, mind az egy-, valamint a többváltozós túlélési analízisben szignifikánsan rosszabb túlélést észleltünk (p=0.006). 7. Az osteosarcoma Enneking beosztás szerinti sebészi stádiumai között meghatározóan nagy különbség van a túlélést illetõen. Míg a II/A és a II/B stádiumok között nem észleltünk szignifikáns különbséget a túlélést illetõen, az ötéves átlagos túlélés 60-75%-os a megfelelõ komplex kezeléssel (p=0.3), addig a III. stádiumban, ahol az osteosarcoma felismerésekor már tüdõáttétek is jelen vannak, jelentõs szignifikáns 10 11

7 különbséget tapasztaltunk (p=0.004), itt mindössze 10-20%. 8. Vizsgáltuk a praeoperatív kemoterápiára bekövetkezõ tumornecrosis és a túlélés közötti összefüggést, necrosis foka (mint a kemoterápiás érzékenység fokmérõje) mind egyváltozós, mind többváltozós statisztikai analízisben erõs prognosztikai faktorként szerepel. A túlélést tekintve szignifikáns különbség volt a preoperativ kemoterápiában részesült betegek javára, ahol az ötéves túlélés 81% volt, szemben a csupán postoperatív kemoterápiában részesültek 58%-val (p=0.02). 9. Szignifikáns különbséget találtunk a kemoterápiára jól reagáló és a többi (kevésbé, illetve nem reagáló) osteosarcomás beteg túlélése között (p=0.043). Meglepõ volt anyagunkban, ha a három csoportot külön-külön vizsgáltuk, a jól és a mérsékelten jól reagálók csoportja majdnem ugyanúgy viselkedett a túlélést tekintve, míg a rosszul reagálók csoportja szignifikánsan rosszabb túlélést mutatott az elõzõ két csoporthoz viszonyítva (p=0.001). Az osteosarcomák kemoterápiával szembeni érzékenysége, mint prognózist meghatározó faktor elsõ helyre került a többváltozós statisztikai analízisben. 10. A sebészi szél vizsgálata alapján a sebészi és a helyi kiújulás, illetve az ötéves túlélés között szintén szoros az összefüggés. A radikálisan operált betegek ötéves túlélése 80%-nak bizonyult, míg a marginálisan, illetve intralézionálisan operáltaké csupán 44% volt. Szignifikáns különbséget mutatott az eltérõ radikalitással operált csoportok túlélése (p=0.017). 11. Megfelelõ indikáció esetén a mûtéti megoldások (amputáció vagy végtagmegtartó mûtét) között a túlélést illetõen nincs statisztikailag szignifikáns különbség (p=0.67). 12. A lokális recidiva önmagában is meghatározó negatív prognosztikai tényezõnek bizonyult. 13. Vizsgálatunk során csak a II/B stádiumú tumorokban immunhisztokémiával pozitív (++, illetve 12 13

8 +++) p53 reakciókat. Ez összefüggésre utal a stádium expresszió intenzitása között (p=0.032). 14. Összefüggés mutatkozott a p53 expresszió, valamint a kemoterápiás érzékenység és a túlélési idõ között (p=0.03). A p53 pozitív esetek egyike sem reagált a preoperatív kemoterápiára és ezen betegeknek jelentõsen rövidebb volt a túlélési idejük. 17. Vizsgálatainkban fordított összefüggést találtunk az mdm2, illetve p53 expresszió változás között: a p53 negatív esetekben mdm2 pozitivitást észleltünk. Az mdm2 pozitív esetek kemoterápiás érzékenysége, illetve túlélési ideje a p53 negatív esetekkel korrelált, azonban mint prognosztikai faktor jelen vizsgálatunkban a p53-nál nem nyújtott több információt a betegség lefolyására vonatkozóan. 15. Eredményeink alapján összefüggés igazolható a p53 expresszió és túlélés között (p=0.02). Azoknak a betegeknek, akiknél pozitív (++, ill. +++) p53 expressziót találtunk, a túlélési idejük rövidebb volt, mint a p53 negatív betegeké. Továbbá, a ++ pozitív eseteknek a túlélési ideje valamivel hosszabbnak bizonyult, mint a +++ pozitív betegeké. 16. A p53 gén allélvesztésének vizsgálata során szintén azt tapasztaltuk, hogy az allélvesztést csak a II/B stádiumú minták mutatták, míg a II/A stádiumú daganatokban nem tudtunk LOH-t kimutatni. 18. Vizsgálatunkban a Ki-67 proliferációs index azonban bármilyen fokú p53 expressziót követõen 20% felett volt. A p53 expresszióval összhangban magasabb proliferációs indexet tapasztaltunk a kemoterápiára nem reagáló rosszabb prognózisú daganatok esetében, ami alapján feltételezhetõ, hogy összefüggés van a daganat progressziója és a proliferációs index növekedése között, azonban munkánkban a kevés értékelhetõ betegszámra való tekintettel statisztikailag szignifikáns következtetéseket levonni nem lehetett

9 Elõrehaladott lágyrészsarcoma kezelése során szerzett tapasztalataink alapján megállapíthatjuk: 19. A hatékonyság növelése reményében korábban még nem alkalmazott új gyógyszerkombinációt, a VIP Vepesid, Ifoszfamid, Cisplatin) vezettünk be. A kezelés hatékonynak bizonyult, a (CR+PR=45%) magasabb volt, mint korábban e betegcsoportban Magyarországon alkalmazott kombinációk hatékonysága. 20. A kezelések következtében kialakult mellékhatások közepes súlyosságúak voltak. 21. A remisszió átlagos idõtartama 4.6 hónap volt, az átlagos túlélési idõ 10 hónapnak bizonyult (4-30 hó). Az általunk alkalmazott kezeléssel az átlagos túlélési idõt meghosszabbítani nem tudtuk, azonban a remisszió idõtartama alatt a kezelésre reagáló betegek életminõsége jelentõsen javult, ami ebben a betegcsoportban lényeges szempont. Osteosarcomás betegeken végzett vizsgálatunkban egyváltozós statisztikai analízissel sem bizonyult szignifikáns prognosztikai tényezõnek az életkor, az anamnézis idõ, a tumor röntgenmegjelenése, a beteg neme. 3 -nél kisebb tumortérfogat, a széles vagy radikális sebészi kimetszés, a törzstõl távoli lokalizáció, a 20%-nál kisebb porcarány a tumoron belül és a kemoterápia iránti érzékenység. Ezek a bizonyultak. Elmondhatjuk, hogy a p53 fehérje fokozott expressziója újabb prognosztikus faktor lehet, gyakorlati alkalmazását javasoljuk. Az mdm2 és a Ki-67 prognosztikai faktorként történõ alkalmazásához még további vizsgálatok elvégzésére van szükség. együttesen van szerepük a betegség prognózisának 16 17

10 kezelések következtében kialakult elfogadható mellékhatások miatt az elõrehaladott lágyrészsarcomában szenvedõ betegek esetén a napi gyakorlatban rutinszerûen alkalmazható kezelésnek tartjuk. 1. Pápai Zs., Féja C.N., Hanna E.N., Sztán M., Oláh E., Szendrõi M.: p53 Overexpression as an Indicator of Overall Survival and Response to Treatment in osteosarcoma Pathology Oncology Research 3:15-19; Sztán M., Pápai Zs., Szendrõi M., Oláh E.: Allelic Losses from Chromosome 17 in Human Osteosarcomas Pathology Oncology Research 3 : ; Rahóty P., Ésik O., Szentirmay Z., Orosz Zs., Pápai Zs., Trón L.: Interdisciplináris együttmûködés jelentõsége ritka lágyrésztumorok és recidivák diagnosztikájában és kezelésében Magyar Onkológiai 41: 323; 1997 ( ); Pápai Zs., Bodoky Gy., Szántó J., Poller I., Rahóty P., Láng I., Szendrõi M.: Treatment Efficacy of Vepesid, Ifosfamid, Cis-platinum Combination of Soft Tissue Sarcomas Cancer, 89: ; Szendrõi M., Pápai Zs., Koós R., Illés T.: Limb- Saving Surgery, Survival, and Prognostic Factors for Osteosarcoma: The Hungarian Experience Journal of Surgical Oncology, 73:87-94;

11 6. Szendrõi M., Antal I., Koós R., Kovács G., Pápai Zs.: Végtagmegtartó mûtétek eredményei és prognosztikai tényezõk osteosarcomás betegeknél Orvosi hetilap, 141: ; Sápi Z., Antal I., Pápai Zs., Szendrõi M., Mayer Á., Jakab K., Pajor L., Bodó M.: Diagnosis of Soft Tissue Tumors by Fine-Needle Aspiration With Combined Cytopathology and Ancillary Techniques Diagnostic Cytopathology, Volume 26: ; 2002 Elõadások, absztraktok: 8. Pápai Zs., Sztán M., Szendrõi M., Bak M., Eid H.N., Szántó J., Oláh E.: A p53 tumor szupresszor gén vizsgálata osteosarcomában Magyar Onkológusok Társasága XXI. Nemzeti Kongresszusa Pécs, Magyar Onkológiai Suppl. p. 92; Pápai Zs., Bodoky Gy., Szántó J., Rahóty P., Szendrõi M., Láng I., Eckhardt S.: Treatment Efficacy of Vepesid, Ifosfamid, Cis-platin Combination in Soft Tissue Sarcomas 17 th International Cancer Congress Rio de Janeiro, abs.: 1121; Bõcs K., Radó J., Pápai Zs., Rahóty P., Orosz Zs., Gõdény M.: MR vizsgálattal szerzett tapasztalataink lágyrésztumoroknál Magyar Onkológusok Társasága XXIV. Nemzeti Kongresszusa Budapest, Magyar Onkológia, Suppl. p. 20; Pápai Zs., Bodoky Gy., Szántó J., Poller I., Rahóty P., Eckhardt S., Szendrõi M., Láng I.: Elõrehaladott lágyrészsarcomában szenvedõ betegek kezelésének hatékonysága VIP (Etoposid, Ifosfamid, Cis-platin) kombináció alkalmazásával Magyar Onkológusok Társasága XXIV. Nemzeti Kongresszusa Budapest, Magyar Onkológia, Suppl. p. 155; PC. Lorigan, J. Verwij, Zs. Pápai, S. Rodenhuis, A. Le Cesne, M. Leahy, J. Radford, PC. Hogendoorn, M. van Glabbeke, A. Kirkpatrick, OS. Nielsen et all: Randomised phase III Trial of Two Investigational Schedules of Ifosfamide versus Standard dose Doxorubicin in patients with advanced or Metastatic Soft Tissue Sarcoma (ASTS) ASCO, Orlando, Florida, abs.: 1616; Zs. Pápai, Z. Sápi, I. Antal et all.: The prognostic roll of p53 supressor gene in the treatment of osteosarcomas 18 th International Cancer Congress, Oslo/Norway, abs.: 430; Pápai Zs., Horti J., Tamás K., Nagy T., Orosz Zs., Sápi Z., Ésik O., Trón L., Besznyák I., Gõdény M., Bodoky Gy., Eckhardt S.: A Glivec (imatinib) hatékonysága Gastrointestinális Stromalis Tumorban. Magyarországi klinikai tanulmány elõzetes adatai A Magyar Klinikai Társaság II. Kongresszusa Budapest, Magyar Onkológia Suppl. 35,

12 Az értekezés témakörében megjelent könyvfejezetek: 1. Liszkai Gy., Kocsis B., Orosz Zs., Pápai Zs., Petrányi Á., Rahóty P., Sinkovics I., Szántó J., Szendrõi M.: Csontsarcomák Az onkoterápia irányelvei, Szerk.: Dr. Budapest, ; Rahóty P., Ésik O., Gõdény M., Liszkai Gy., Orosz Zs., Pápai Zs., Szántó J., Szentirmay Z.: Felnõttkori lágyrészsarcomák Az onkoterápia irányelvei. Szerk.: Dr. Budapest, ; Pápai Zs.: Csontdaganatok Tabularium Oncologiae. Szerk.: Dr. Eckhardt S. Melania Kft., Budapest, ; Pápai Zs.: Felnõttkori malignus csont- és lágyrésztumorok Pharmindex. Szerk.: Dr. Bodrogi I. MediMedia, ;