KAZUISZTIKA. A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye

Átírás

1 KAZUISZTIKA A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Térdízületi totál endoprotézis beültetést követô infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer után végzett reimplantációval DR. THAN PÉTER, DR. KRÁNICZ JÁNOS, DR. HALMAI VILMOS Érkezett: március 2. ÖSSZEFOGLALÁS A térdízületi totál endoprotézisek hazai alkalmazásának egyre gyakoribbá válásával, a beültetett implantátumok számának növekedésével együtt jár a szövôdmények számának emelkedése is. Az egyik legsúlyosabb és legveszélyesebb komplikáció a késôi mélyinfekció. Szerzôk a vonatkozó szakirodalom összefoglalása mellett egy esetük kapcsán mutatják be ezen szövôdmény egyik kezelési lehetôségét: a két ülésben történô protéziscsere és a csontcementbôl készített, antibiotikum tartalmú spacer alkalmazásának technikáját. A betegnél 2,5 évvel a reimplantációt követôen elvégzett kontroll vizsgálat során megfelelô mozgásokat, panaszmentes állapotot és radiológiailag stabil protézist találtak, reinfekcióra utaló jelek nélkül. SUMMARY P. Than, J. Kránicz, V. Halmai: Revision of infected total knee implant using antibiotic contained bone cement spacer. Following the number of total knee implantation was increased, the complications became higher as well. One of the most severe complication is the deep infection. Authors after a literary review give a case report on the possible treatment in deep infection performing a two stage revision using antibiotic contained bone cement spacer. The follow-up in 2,5 years time demonstrated satisfactory movements, symptomless condition, radiologically stabile implant without any signs of reinfection. Kulcsszavak: térdízületi endoprotetika, mélyinfekció, két üléses reimplantáció, cement spacer. BEVEZETÉS A térdízületi arthroplastica az egyik leggyakrabban elvégzett ortopéd sebészeti beavatkozás. A 90-es évek eleje óta hazánkban is nagy számban történnek ilyen jellegû mûtétek, elsôsorban a total condylaris protézistípusokkal. A mûtétek számának növekedésével természetszerûleg együtt jár a komplikációk számának emelkedése is, melyek közül az egyik legsúlyosabb a korai, illetve késôi mélyinfekció. A fertôzés komoly megterhelést jelent az ellátó intézménynek, valamint gyakran a beteg számára végzetes és súlyos következményekkel járhat. A térdprotézis beültetést követô infekciók gyakoriságát az irodalom 1 12%-ban adja meg, 5% körüli átlagértékkel (3, 7, 8, 9, 10, 18). Az infekciók kezelésének lehetôségeit a nemzetközi közlemények kiterjedten tárgyalják a 80-as évek eleje óta. A korai infekciók ellátásnak leggyakoribb módja a parenterális antibiotikus kezelés, melyet kombinálhatunk sebészi beavatkozással. Amennyiben erre sor kerül, a leggyakoribb ajánlott ellátási forma a debridement, illetve esetleg szívó-öblítô drének behelyezése, a protézis benthagyása mellett. Késôi infekciók esetén az irodalmi ajánlások alapján célszerû a protézis eltávolítása, melyet követôen a térdízületet ebben az állapotban hagyva, ún. reszekciós Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 arthroplasticát hozhatunk létre. További lehetôség az arthrodesis, valamint egy újabb protézis beültetése. A protézis reimplanáció két alapvetô módja az egy ülésben történô új protézis beültetés, illetve a két ülésben elvégzett, halasztott implantáció. A kétüléses protéziscserét kezdetben elsôsorban csípôízületi endoprotézis beültetést követô infekció kezelése kapcsán közölték (12, 15). A hazai irodalomban Sólyom jelentetett meg közleményt két ülésben végzett, palacos spacer alkalmazásával végrehajtott protéziscserérôl (15). Az infekt térdprotézis megoldására alkalmazott két ülésben történô mûtétekkel kapcsolatos elsô közlemények egyikét Insall jelentette meg ban (8), azóta többen is publikálták ezzel kapcsolatos eredményeiket. A mûtéttechnika további fejlôdését és az infekció gyorsabb szanálását eredményezte a két mûtét közötti idôszakra beültetett, csontcementbôl készített, antibiotikum tartalmú spacer használata (4, 17, 19). Térdprotézis beültetést követô infekció ilyen jellegû megoldásáról szóló közlemény az általunk ismert hazai irodalomban nem szerepel. ESETISMERTETÉS Sz. Gy.-né 49 éves nôbetegnél 1994-ben történt jobb oldali elôrehaladott patellofemoralis, illetve femorotibialis arthrosis okozta panaszok miatt térdízületi totál endoprotézis beültetés klinikánkon. A beteg anamnézisébôl kiemelendô, hogy korábban intézetünkben veleszületett csípôficam talaján kialakult szekunder coxarthrosis miatt a bal csípôben elôbb McMurray osteotomia, majd a késôbbiekben,,hibrid totál endoprotézis beültetés történt, mellyel a betegnek panaszai nem voltak. Jobb térd panaszai 1994-es felvételét évekkel megelôzôen kezdôdtek, az ízület valamennyi komponensére kiterjedô fájdalmak, recidív hydropsok valamint a térd mozgáskorlátozottsága formájában. Panaszait konzervatív kezelések csak átmenetileg enyhítették. Klinikánkon 1992-ben synovectomia történt, ezt követôen panaszai átmenetileg csökkentek ben az érintett térdbe totál condylaris térdprotézist (Johnson and Johnson PFC) ültettünk be, eseménytelen posztoperatív szakkal. A beteg láztalan és panaszmentes volt, ábra. A beültetett spacer intraoperatív képe (A) és a kontroll röntgenfelvétel (B). Ez utóbbin a reimplantálás elôtti preoperatív tervezés is látható. 274 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 2. ábra. A reimplantált protézis intraoperatív felvétele (A) és a kontroll röntgen (B). 3. ábra. A protézicserét követôen 2 évvel elvégzett kontroll során észlelt tengelyállás (A) és mozgástartomány (B). fokos térdflexióval emittáltuk. 6 hónappal a protézis beültetés után a beteg intenzív fájdalmakról számolt be, az ízület a kontroll vizsgálatkor duzzadt volt. Punkciót végeztünk, melyet követôen a térd ismételten beduzzadt, a betegnek otthonában hôemelkedései jelentkeztek. A punktátumból Staphylococcus epidermidis tenyészett ki, laborvizsgálattal emelkedett süllyedés értéket találtunk. Kórházi felvétel és exploráció mellett döntöttünk. Kilazulást nem észleltünk, öblítô-szívó drenázs behelyezése és debridement történt. A mûtéti leoltásból Staphylococcus epidermidis illetve Acinetobacter tenyészett Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 ki. Célzott antibiotikus kezelés hatására a beteg láztalanná vált, térde megnyugodott, leoltásai negatívvá váltak. Ezt követôen klinikánkról emittáltuk. Fél évvel késôbb ismételt duzzanatai és a térd mozgatásakor fájdalmai jelentkeztek, otthonában többször hôemelkedést észlelt, süllyedése ismételten emelkedett volt. Újabb felvételre került sor, tekintettel a duzzadt térdre, a hydropsra, explorációt végeztünk, mely során a tibiakomponens mérsékelt kilazulását, valamint egy körülírt letokolt gennyes gócot találtunk az ízület laterális felében. A protézist eltávolítottuk és megfelelô debridementet követôen Gentamycinnel kevert, csontcementbôl készített spacert helyeztünk az ízületbe a csontfelszínek közé (1. ábra). Két napig öblítô-szívó drenázst alkalmaztunk szintén Gentamycinnel, ezt követôen a beteget megfelelô brace-ben mobilizáltuk, és járattuk. Emittáltuk, majd folyamatos labor kontrollok mellett 8 hétig per os antibiotikus kezelést alkalmaztunk. A beteg láztalanná vált, laborértékei normalizálódtak. A protézis kivételét követôen 8 héttel a spacert eltávolítottuk, és az eredetivel megegyezô típusú, standard total condylaris protézist ültettünk vissza (2. ábra). A minimális csontvesztésnek és a jó csontminôségnek köszönhetôen revíziós protézist nem kellett alkalmaznunk. Eseménytelen posztoperatív szak után a beteget emittáltuk. Legutolsó kontroll vizsgálatára két évvel a reimplantáció után került sor, ekkor a röntgenfelvételen kilazulási jelek nem voltak észlelhetôek, a térd fok között mozgott, minimális fájdalmakon kívül egyéb panasza, infekcióra utaló jele nem volt (3. ábra). A beteg önállóan, segédeszköz nélkül járóképes. MEGBESZÉLÉS A totál térdprotézis beültetést követô késôi mélyinfekciók kezelési szempontjai napjainkra sok tekintetben letisztultak. A debridement és a szívó-öblítô drenázs önmagában késôi infekciók kezelésére alkalmatlan, csak a korai fertôzések kezelésére javasolt használni (3, 4, 9, 13, 16). Hasonló véleményt saját tapasztalatunk alapján magunk is megfogalmazhatunk, a primér beültetés után 6 hónappal elvégzett szívó-öblítô drenázs behelyezés betegünknél is eredménytelen volt. Az arthrodesis és a reszekciós arthroplastica számos hátránya miatt több szerzô szerint is csak komoly kompromisszumok árán fogadható el, inkább másodlagosan választandó eljárásnak tekinthetô (3, 8, 14, 16, 19). Megfelelô indikációs kritériumok mellett napjainkban a követendô eljárás a protézis reimplantációja. A közlemények nagyobb része a két ülésben történô reimplantációt javasolja, de az egy ülésben végzett protéziscsere is jó eredményekhez vezethet több szerzô szerint (2, 5, 6, 10). A két üléses reimplantációnál javasolt lokálisan megfelelôen magas antibiotikus szintet biztosítani, másrészt a térd körüli lágyrészek zsugorodásának reálisan fennálló veszélye miatt a tér megtartására törekedni. A kellô antibiotikum szint biztosításának egyik módszere a PMMA láncok alkalmazása, mint azt Bengston és mtsai (1, 2) is leírták, ami nem ad mechanikai stabilitást, ezáltal nem felel meg a második követelménynek. A zsugorodás megelôzésére más módszerek is szóba jönnek. Scott és mtsai. például egy új protézist alkalmaztak erre a célra (14), ami azonban a magas költségek mellett nem biztosít lokális antibiotikus hatást. A két követelménynek egyidejûleg megfelelô, legalkalmasabb módszer az antibiotikum tartalmú csontcementbôl készített spacer használata (4, 17, 19). A módszer további elônye, hogy a spacer által közvetített folyamatos mechanikai terhelés biztosítja a jó csontminôséget, illetve bármilyen más mûtéti beavatkozást is lehetôvé tesz. Több szerzô szerint a végeredményt befolyásolja a megelôzô mûtétek száma és a 276 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 kórokozó virulenciája is (9, 10, 13). Betegünknél a multiplex ízületi érintettség és az érintett térdben elvégzett korábbi mûtét a primer beültetésnél is növelte az infekció veszélyét, és a reimplantáció sikerességét is veszélyeztette. Ennek ellenére feltehetôen a relatíve alacsony virulenciájú kórokozónak is köszönhetôen a két üléses protéziscsere sikeresen megoldható volt. A legtöbb szerzô javasolja total condylaris protézissel megoldani a reimplantációt (7, 8, 17). Ez betegünknél is lehetséges volt. Az irodalomban eltérôek a vélemények a két mûtét között szükséges idôrôl. Magunk a többek által is ajánlott 6 8 hetes idôtartamot követtük. A közlemények nagy részében a beteg panaszmentessége ellenére, az elért térdízületi mozgástartomány rosszabbnak adódott, mint a primér mûtét utáni, illetve a komplikációmentes kontrollcsoportnál elért funkció (2, 7, 17, 18). Esetünkben is így volt ez, bár jó funkciót sikerült elérni, a primér mûtét utáni eredményt nem közelítettük meg. Saját tapasztalataink alapján a kétüléses protézis visszaültetés fiatal, relatíve aktív betegnél, akinek igénye volt a funkcionáló térd meglétére, alacsony virulenciájú kórokozó mellett jól elvégezhetô. A spacer alkalmazását feltétlenül ajánljuk a reoperáció technikai kivitelezhetôségének javítására és a lokális antibiotikus hatás elérésére. A reinfekció veszélye alacsony, mint azt többen is közölték (1, 18, 20), esetünkben két évvel a mûtét után erre utaló jel nem volt. Betegünk 2 évvel a mûtétet követôen jól funkcionáló, panaszmentes protézissel bír. Kedvezô tapasztalatunk alapján ajánljuk a módszer alkalmazását más hazai intézetek számára is. IRODALOM 1. Bengtson S., Knutson K., Lidgren L.: Revision of infected knee arthroplasty. Acta Orthop. Scand. 57, , Bengtson S., Knutson K.: The infected knee arthroplasty. A 6-year follow-up of 357 cases. Acta Orthop. Scand. 62, , Bliss DG., McBride GG.: Infected total knee arthroplasties. Clin. Orthop. 199, , Booth RE., Lotke PA.: The results of spacer block technique in revision of infected total knee arthroplasty. Clin Orthop. 248, 57 60, Foerster, G., Klüber D., Käbler U.: Mittelbis langfristige Ergebnisse nach Behandlung von 118 periprothetischen Infektionen nach Kniegelenkersatz durch einzeitige Austauschoperation. Orthopäde 20, , Freeman MAR, Sudlow RA., Casewell MW., Radcliff SS.: The management of infected total knee replacements. J. Bone Joint Surg. 67-B, , Härle A.: Die Infektionen bei Knieendoprothesen. Orthopäde 20, , Insall JN., Thompson FM., Brause BD.: Two-stage reimplantation for the salvage of infected total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 65-A, , Johnson DP., Bannister GC.: The outcome of infected arhtroplasty of the knee. J. Bone Joint Surg. 69-B, , Rand JA., Bryan RS.: Reimplantation for the salvage of an infected total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 65-A, , Rand JA.: Alternatives to reimplantation for salvage of the total knee arthroplasty complicated by infection. J. Bone Joint Surg. 75-A, , Salvati EA., Chekofsky KM., Brause BD., Wilson PD.: Reimplantation in infection: a 12-year experience. Clin. Orthop. 170, 62 75, Schoifet SD., Morrey BF.: Treatment of infection after total knee arthroplasty by débridement with retention of the components. J. Bone Joint Surg. 72-A, , Scott IR., Stockley I., Getty CJM.: Exchange arthroplasty for infected knee replacements. A new two-stage method. J. Bone Joint Surg. 75-B, 28 31, Sólyom L.: Szeptikus csípôprotézis-lazulás kezelése két ülésben végzett reimplantációval és antibiotikummal kevert csontcementbôl kialakított,,spacerrel. Magy. Traumat. Orthop. 40, , Teeny SM., Dorr L., Murata G., Conaty P.: Treatment of infected total knee arthroplasty. Irrigation and debridement versus two-stage reimplantation. J. Arthroplasty 5, 35 39, Trepte CT., Puhl W.: Revisionseingriffe bei aseptisch und septisch gelockerten Knieendoprothesen. Z. Orthop. 127, , Walker RH., Schurman DJ.: Management of infected total knee arthroplastica. Clin. Orthop. 186, 81 89, Whiteside LA.: Treatment of infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 299, , Windsor RE., Insall JN., Urs WK., Miller DV., Brause BD.: Two-stage reimplantation for the salvage of total knee arthroplasty complicated by infection. J. Bone Joint Surg. 72-A, , Dr. Than Péter POTE Ortopédiai Klinika, 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet