Fertôzött csípôízületi endoprotézisek kezelésével szerzett tapasztalataink

Átírás

1 Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Szeptikus és Tbc-s Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályának közleménye Fertôzött csípôízületi endoprotézisek kezelésével szerzett tapasztalataink DR. MÜHSAMMER MÁRIA, DR. BODAANDOR Érkezett: szeptember 11. ÖSSZEFOGLALÁS Szerzôk 81 fertôzött csípôízületi endoprotézises beteg kezelésérôl számolnak be. Megállapítják, hogy míg az endoprotézis beültetés a mûtét eredményességét és a betegek elégedettségét tekintve ún. sikermûtét, addig a fertôzött endoprotézis kezelése kevesebb jót ígér. 59 betegen 78 mûtétet végeztek. A mûtétek zöme a fertôzött endoprotézis eltávolítása volt. Szerzôk különös hangsúlyt adnak annak a 22 betegnek, akiket végül is nem operáltak meg. Ennek kapcsán felhívják a figyelmet az endoprotézis eltávolításának mûtéti nehézségeire és javasolják a mûtéti indikáció minél megfontoltabb mérlegelését. Szolidan sipolyozó, egyébként panaszmentes idôs betegek esetében az állapot elfogadását javasolják mindaddig, míg akut fellángolás mûtétre nem kényszerít. Mária Mühsammer and Andor Boda: Experiences with the treatment of infected total hip replacements. Authors report on the treatment of 81 infected total hip replacements. While the implantation of a total hip endoprosthesis is an operation of great success, the treatment of an infected one is not so promising. Authors performed 78 operations on 59 patients. The great majority of operations was removal of the infected total prosthesis. Great emphasis is given to those 22 patients, who did not undergo operations. Concerning them authors drow the attention to the difficulties of the operation technique when removing an infected, cemented endoprosthesis. Authors are of the opinion that elderly patients with a simple fistula, having no complaints when walking, should not inevitably be operated. BEVEZETÉS A csípôízületi endoprotézis beültetésének fertôzési kockázata viszonylag széles határok között mozog (2, 4, 11, 13, 15, 17, 20, 24, 25, 26, 27, 29, 30, 31, 34, 35). A baktériummentes levegôt biztosító laminar air flow system alkalmazása egyes mûtôkben a levegôbôl történô fertôzés, az ún. air born infection elôfordulását ugyan jelentôsen csökkenteni tudja (6, 7, 8, 9), a fertôzés lehetôségének teljes kiküszöbölése azonban azért sem lehetséges, mert a fertôzés haematogen úton is létrejöhet (1, 5, 12, 14, 23, 32). A fertôzött endoprotézisek tehát ma is problémát jelentenek. Osztályunk szeptikus profiljából adódóan az elmúlt 10 évben nagyszámú fertôzött csípôízületi endoprotézises esetet kezeltünk. Eseteink száma már módot ad arra, hogy e téren szerzett tapasztalatainkról beszámoljunk. Érdemesnek tartjuk ezt azért is, mert szorosan e témába vágó közleményt magyar szerzôk mûvei között csupán egyet találtunk (22). BETEGANYAG ÉS MÓDSZEREK január 1-je és december 31. közötti idôben 81 beteget kezeltünk fertôzött csípôízületi endoprotézis miatt. A beteganyag részletes megoszlását az I. táblázat mutatja be. Az adatok azt mutatják, hogy a betegek között 16%-kal több volt a nô. Az életkorok szélsô értékeit tekintve ugyancsak megállapíthatjuk, hogy a nôk aránya minden korosztályban dominál. A betegek zöme az éves korúak közül kerül ki. Az ápolási adatokat a II. táblázatban tüntettük fel. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 I. táblázat Fertõzött csípõ TEP-s beteganyag megoszlása osztályunkon az közötti periódsban Betegek száma < Férfi 34 (58%) [42 79 év] Nõ 47 (42%) [34 82 év] Férfi Nõ Összesen A fertôzött endoprotézis miatt ápolt betegek átlagos ápolási ideje 51,1 nap, ami a hosszú ápolási idejû szeptikus betegek között is kiemelkedô. A betegek többségét csupán egyszer ápoltuk, de 20%-ot tett ki azoknak a betegeknek a száma, akiket visszatérô, vagy visszamaradt panaszok miatt ismételten fel kellett vennünk. Az ismételt felvételek miatt 81 betegünket összesen 104 alkalommal hospitalizáltuk. II. táblázat Fertõzött csípõ TEP miatt végzett ápolások adatai Átlagos idõ: 51,1 nap Range: 14 nap 171 nap 1x felvéve 65 beteg 2x felvéve 11 beteg 3x felvéve 3 beteg 4x felvéve 2 beteg 81 beteg összes hospitalizálása: 104 alkalommal Az 1. ábra lineáris trendvonala azt mutatja, hogy osztályunk anyagában a fertôzött csípô endoprotézises betegek száma növekszik. A III. táblázat a végzett kezelések módozatait tünteti fel. 22 olyan betegünk volt, akiket különbözô okokból nem operáltunk meg. A fennmaradó 59 betegen 78 mûtétet végeztünk, ami azt jelenti, hogy voltak olyan betegek, akiken ismételten is kellett mûtétet végeznünk. A dolog természetébôl adódóan leggyakoribb mûtét az endoprotézis eltávolítása volt. Erre 42 esetben került sor. Az ilyen mûtétek során törekedtünk Felvételek száma Mûtétek száma Felvételek számának trendvonala Mûtétek számának trendvonala Mûtétek száma Felvételek száma ábra. Fertõzött csípõ TEP miatt végzett mûtétek és kórházi felvételek száma a vizsgált idõszakban 104 ápolásra vonatkoztatva 322 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 III. táblázat Fertôzött csípô TEP-s betegek kezelési módja osztályunkon Konzervatív 22 Mûtét TEP eltávolítás Vápa eltávolítás... 3 Palacos eltávolítás a femurból... 8 Sequestrectomia... 2 Exarticulatio... 1 Exploratio Palliatív incisio... 3 Posztoperatív vérzés miatt reexploratio... 4 Septopal lánc eltávolítás *78 * 59 betegen 78 mûtétet végeztünk arra, hogy a beragasztást szolgáló Palacost is maradéktalanul eltávolítsuk. Ez sok esetben csak úgy sikerül, ha a femur diaphysis felsô szakaszát hosszanti irányban ablakosítjuk. Ez nem egyszer annak jelentôs meggyengüléséhez vezet. Érkeztek azonban osztályunkra olyan betegek is, akik endoprotézis más osztályon végzett eltávolítása után maradtak sipolyosak. Nem egy esetben a benthagyott Palacos tartotta fenn a sipolyt. 4 általunk operált eset is volt, ahol a femur-szárban megelôzô mûtét során a csontcementet mi hagytuk benn. Ebbôl két eset írható a figyelmetlenség rovására, míg másik két esetben csonttörés alapos veszélye miatt kellett a kivésést felfüggesztenünk. Ezzel kapcsolatban meg kell jegyezzük, hogy néha nem könnyû a devitalizált, igen fehér színû csontot a csontcementtôl megkülönböztetni. 3 esetben már csak a bentlévô vápa eltávolítása volt a feladatunk. Ezek közül egy esetben megfelelô mûszer hiányában miattunk maradt a vápa bent. Exploratio kategóriába azokat a kisebb mûtéteket soroltuk, amikor a protézis megmentése érdekében avatkoztunk be és tályogkitakarítást, illetve antibiotikus öblítô drén bevezetését kísé- IV. táblázat Fertôzött csípô endoprotézisek bakteriológiai tenyésztési eredményei Pozitív eredményt adott ebbôl Staphylococcus Vegyes flóra Staphylococcus epidermidits Streptococcus pyogenes Proteus Klebsiella Pseudomonas E. coli Negatív tenyésztési eredményt adott Nem tudtunk tenyésztést végezni...8 reltük meg. Két alkalommal ültettünk be Septopal láncot az eltávolított endoprotézis helyére, amit késôbb célszerûnek látszott eltávolítani. Egy kivételesen szövôdményes esetünk végzôdött a végtag teljes elvesztésével, exarticulatiójával. Az 1. ábra a betegek felvételének gyakoriságát és az elvégzett mûtétek gyakoriságát is párhuzamba állítja. A görbérôl leolvasható, hogy a felvételek száma mindig meghaladja a mûtétek számát. A linearis trendvonalak ollója pedig arra utal, hogy az idôk során a felvett betegek egyre kisebb hányadát operáltuk meg. A IV. táblázat eseteink bakteriológiai tenyésztési eredményeit mutatja be. Kiemeljük, hogy csupán 31 esetben kaptunk Staphylococcus színtenyészetet. 27 esetben vegyes flórát mutattunk ki. 8 esetben nem tudtunk bakteriológiai tenyésztésre alkalmas anyagot nyerni és 15 esetben volt negatív a tenyésztés eredménye. Ez utóbbiakra nehéz magyarázatot találni, bár egyes szerzôk véleménye szerint hosszantartó tenyésztés ilyen esetekben is pozitív bakteriológiai eredményt adhat (16). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 V. táblázat Kísérô betegségek és szövôdmények fertôzött csípô TEP-eltávolítás kapcsán Ortopédiai tünetek: fájdalom, mozgáskorlátozottság, Belgyógyászati betegségek: hypertonia, diabetes, vese funkciós zavarok, légzési panaszok, gyomorpanaszok, arteriosclerosis Praeoperatív szakban: anaemia, hypokaliaemia, hypoproteinaemia, egyéb paraméterek rendezendôk! Intraoperatív szakban: Posztoperatív szakban: vérzés nehezen luxálható csípô, PAO, femur felvéséskor törésveszély anaemia, általános gyengeség, izomgyengeség miatt mobilizációs problémák, extensio és a végtagrövidülés gerincpanaszok, VI. táblázat Fertôzött csípô TEP-es betegek kezlésének eredményei a vizsgált idôszakban Távozáskor Utánkövetés ( 60%-os) 48 beteg 4 hó 9 év Nem tudunk 33 betegrôl I. Objektív állapot I. Objektív állapot sipolymentes 37 (47,1%) sipolymentes 11 sipolyos maradt 40 (49,9%) idôszakosan sipolyos 12 exitált 4 (4,9%) állandóan sipolyos 25 II. Segédeszköz használata: 77 II. Segédeszköz használata: 28 III. A beteg szubjektív véleménye: III. A beteg szubjektív véleménye: jobb 29 jobb 10 nem javult 34 nem javult 20 79% rosszabb 18 rosszabb 18 (ebbôl exarticulatio 1 exitus 4) A bakteriológiai tenyésztések a célzott antibiotikus kezelést szolgálják. Tapasztalataink szerint a fertôzött endoprotézises betegekbôl kitenyészett baktériumtörzsek nem polirezisztensek, így a megfelelô antibiotikum kiválasztása általában nem okozott nehézséget. A fertôzött endoprotézis eltávolítása sok tekintetben nehezebb mûtét és nagyobb körültekintést igényel, mint a beültetés. Az V. táblázat megkísérli szemléletesen összefoglalni a nehézségeket. A táblázatból kitûnik, hogy a betegek alapos elôkészítést igényelnek a mûtéthez. Mivel az endoprotézis eltávolítása az esetek többségében tervezhetô mûtét kategóriájába tartozik, felelôsen dönteni kell arról, hogy a mûtét elvégezhetô-e és elvégzése esetén a várható eredmény arányban áll-e a mûtéti megterheléssel és a kockázattal. Mivel többnyire idôs betegekrôl van szó, döntésünk a beteg hátralévô életminôségét jelentõsen meghatározhatja. 324 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 Az intraoperatív szak nehézségei az operatôrt érintik, de jelentôs befolyással lehetnek olyan, a beteg számára sem közömbös tényezôre, mint a mûtét idôtartama. A csontcement eltávolítása a femur diaphysisébôl nem egyszer hosszantartó mûvelet. Különös gonddal kell vigyázni arra, hogy a sokszor igen megvékonyodott csont el ne törjön. A femur diaphysisének törése lehet hosszantartó fájdalmas szövôdmény a beteg számára. A preoperatív szak belgyógyászati problémái a posztoperatív szakban hatványozottan jelentkezhetnek. Tapasztalataink szerint a végtag rövidülésének csökkentését célzó extenziós kezelést idôs betegek igen rosszul tûrik és e kezelésmód hátráltatja a korai mobilizációt, aminek esetünkben igen nagy a jelentôsége. Sokak véleménye szerint hatása a rövidülés mértékére egyébként is kétségbe vonható. Ha posztoperatív szakon túljutottunk, a beteg mindenképpen sántító marad és az ellenkezô oldali csípô megterhelése is megnövekszik. EREDMÉNYEK A fertôzött csípô endoprotézises betegek kezelése nem hálás feladat (VI. táblázat). Ha a betegek távozáskori állapotát tekintjük, megállapítható, hogy több mint 50%-uk sipolyosan távozott és nem elhanyagolható a 4,9%-os mortalitás sem. 81 betegbôl 77 szorult gyógyászati segédeszköz használatára. Ami a betegek véleményét illeti, azok voltak többségben, akik az elért gyógyeredményrôl elégedetlenül nyilatkoztak. Megbízhatóan utánkövetni csupán a betegek 60%-át, 48 beteget tudtunk. Közülük csupán 11 vált sipolymentessé és 37 beteg sipolyos maradt. A betegek 79%-a úgy ítélte meg a kezelés eredményét, hogy az nem hozta meg a kívánt javulást. MEGBESZÉLÉS Osztályunk steril ortopédiai mûtétek végzésével nem foglalkozik. Ebbôl egyenesen következik, hogy fertôzött endoprotézises beteganyagunk kivétel nélkül más osztályról származik. Ez a körülmény mindenképpen negatív irányú szelekcióhoz vezet, hiszen az endoprotéziseket beültetô kollégák tapasztalataink szerint maguk is kísérletet szoktak tenni a fertôzött endoprotézisek kezelésére, megmentésére, így osztályunkra már többnyire súlyosabban fertôzött esetek kerülnek. Az a körülmény, hogy osztályunk betegei között növekszik a fertõzött endoprotézises betegek száma, korántsem jelenti a fertôzések számának szaporodását, csupán azt jelzi, hogy ez a tevékenységünk más osztályok elôtt ismertté vált. A csípô endoprotézis primer beültetése ritka kivételektôl eltekintve ún. sikermûtét. A mûtét menetének jól kidolgozott koreográfiája van. A meglepetések ritkák, rögtönöznie az operatôrnek szinte soha sem kell. Ezzel szemben a fertôzött endoprotézis eltávolítása technikailag is sokkal nehezebb és a beteget is jobban megterheli. A rendellenes anatómiai viszonyok, a szövetek heges volta, a gyulladásos sarjszövet fokozott vérzése az operatôrt nehezebb feladat elé állítja és a mûtét utáni kezelés is sokkal elhúzódóbb és összetettebb, mint primer endoprotézis mûtétek után. Ilyen megvilágításban jónak tûnik az a körülmény, hogy többször hospitalizálni csupán betegeink 20%-át kellett. Mint a gyógyeredménybôl kiderül, ez korántsem jelenti azt, hogy a többi 80%-a a betegeknek panaszmentessé vált. Inkább azt a józan megfontolást tükrözi, hogy betegeink a defekt állapotot elfogadták, illetve növekvô tapasztalataink alapján mi sem akartuk betegeinket további felesleges mûtéteknek alávetni. 81 beteg 104 ápolása során nyert tapasztalataink alapján a fertôzött endoprotézisek eltávolításának javallatát szigorúbb mérlegelésre tartjuk érdemesnek. Idôs betegek eseteiben gyakran elállunk a môtéttôl, ha a betegnek szolid sipolyozás az egyedüli panasza és endoprotézisével Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 fájdalommentesen jár. Az endoprotézis eltávolítása után a vápa helyén visszamaradó üreg, valamint a femurszárban létrejövô nagy holttér, ami a femur szabad velôûrével közlekedik, nehezen gyógyul és nem lehetünk soha biztosak abban, hogy a mûtét után is nem marad-e a beteg sipolyos. Hozzá kell ehhez tennünk azt, hogy a végtag rövidülése és az alátámasztás megszûnése a járást mindenképpen sántítóvá teszi. Ilyen esetekben tehát taktikánk egyre inkább halogató és többnyire a beteg folyamatos követését és idôszakos ellenôrzését tartjuk fontosabbnak. Mivel bentlévô idegentest esetén az infekció aligha számolható fel, szolidan sipolyozó betegeknek antibiotikum adását is feleslegesnek tartjuk. Hasonló következtetésekre jutott Clegg (10), valamint Petty és Goldsmith (17). Utóbbiak 21 Girdlestone állapotú betegrôl számolnak be, akik közül csupán 3 volt elégedett az endoprotézis eltávolításával elért gyógyeredménnyel. A hazai irodalomban Lakatos és munkatársai számoltak be nagyobb beteganyagon a fertôzött endoprotézisek eltávolításának tapasztalatairól. Eredményeik kedvezôbbek a mi eredményeinknél (22). Azokban az esetekben, amikor a fertôzött endoprotézist eltávolító mûtét halasztása mellett döntöttünk, a beteget folyamatos ellenôrzésünk alatt tartjuk. Amennyiben akut lázas állapot, a helyi gyulladásos tüntek fokozódása, vagy egyéb kényszerítô körülmény mutatkozik, az endoprotézis eltávolítása mellett akkor is ráérünk dönteni. E kezelési stratégiánkat tükrözi az 1. ábra trendvonala, ahol a felvételek számához viszonyítvaa mûtétek száma fokozatos csökkenést mutat. Tudatában vagyunk annak, hogy a fertôzött csípôízületi endoprotézisek kezelésének az egyszerû eltávolítás és a Girdlestone állapot létrehozása nem az egyedüli megoldása. Buchholz (3) minden esetben cserét ajánl és anyagában az együlésben végzett protéziscserék 77%-ban végzôdtek jó eredménnyel. 90%-os sikerrôl számol be azokban az esetekben, ha a cserét két ülésben végezték. Mások eredményei kevésbé jók (18, 21) és vannak a fertôzött endoprotézis cseréjének ellenzôi is (18). Az amerikai National Institute of Health évi releváns Consensusa egyértelmûen a protézis cseréket szorgalmazza (33). Magunk kontraszelektált beteganyaga e kérdés eldöntésére nem alkalmas. IRODALOM 1. Ahlberg, A., Carlsson, A., Lindberg, L.: Haematogenous infection in total joint replacement. Clin. Orthop. Rel. Res. 137, 69, Beckenbaugh, R. D., Ilstrup, D. M.: Total hip arthroplasty J. Bone and Joint Surg. 60-A: , Burchholz, H. W., Elson, R. A., Engelbrecht E., Lodenkaemper, H., Röttger, J., Siegele, A.: Management of deep infection of total hip replacement. J. Bone and Joint Surg. 63-B: , Buchholz, H. W., Noack, G.: Results of the total hip prosthesis design St. George. Clinical Orthopaedics and related research 95, , Burton, D. S., Schurman, D. J.: Haematogenous infection in bilateral total hip arthroplasty. J. Bone and Joint Surg. 57-A: , Charnley, J.: A sterile-air operating theatre enclosure. Brit. J. Surg. 51, , Charnley, J.: A clean air operating enclosure. Brit. J. Surg. 51, , Charnley, J.: Postoperativ infection after total hip replacement with special reference to air contaminatin in the operating room. Clin. Orthop. 87, , Charnley, J., Eftekhar, H.: Postoperative infection in total prosthetic replacement arthroplasty of the hip joint with special reference to the bacterial content of the air of the operating room. Brit. J. Surg. 56, , Clegg, J.: The results of the pseudarthrosis after removal of an infected total hip prosthesis. J. Bone and Joint Surg. 59-B: , Coventry, M. B., Beckenbaugh, R. D., Istrup, D. M.: 2,012 total hip arthroplasties: a study of postoperative course an early complications. J. Bone and Joint Surg. 56-A, , Cruess, R. L., Bichel, W. S., von Kessler, K. L. G.: Infections in total hips secondary to a primary source elsewhere. Clin. Orthop. 106, , Dandy, D. J., Theodorou, B. C.: The management of local complications of total hip replacements by McKee-Ferrar technique. J. Bone and Joint Surg. 57-B, 30 35, Downes, M.: Late infection after total hip replacement. J. Bone and Joint Surg. 59 B, 42 44, Fitzgerald, R. H., Nolan, D. R., Ilstrup, D. M., van Scoy, R. E., Washington, J. A., Coventry, M. B.: Deep wound sepsis following total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 59-A: , Gristina, A. G., Kolkin, J.: Total joint replacement and sepsis. Bone 326 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 and Joint Surgery 65-A, , Hill, G. E., Droller, D. G.: Acute and subacute deep infection after uncemented total hip replacement using antibacterial prophylaxis. Orthop. Rev. 18, , Hunter, G. A.: The results of reinsertion of a total hip prostesis after sepsis. J. Bone and Joint Surg. 61-B: , Hunter, G. A., Dandy, D.: The natural history of patients with an infected total hip replacement. J. Bone and Joint Surg. 59-B: , James, E. T. R., Hunter, M. D., Cameron, H. U.: Total hip revision arthroplasty. Clinical Orthopadics and Related Research 170, 88 94, Jupiter, J. B., Kerchmer, A. W., Lowell, J. D., Harris, W. H.: Total hip arthroplasty in the treatment of adult hips with current or quiescent sepsis. J. Bone and Joint Surg. 63-A: , Lakatos J., Csákányi L., Kempelen J.: Excisios arthroplastica mint a totalis csípôízületi endoprotézis mûtétek szövôdményeinek végsô megoldása. Magyar Reumatológia, 30, 71 76, Lidwell, O. M.: Sir John Charnley, surgeon ( ) the control of infection after total hip replacement. Journal of Hospital Infection 23, 5 15, Malchan, H., Herberts, P., Ahnfelt, L.: Prognosis of total hip replacement in Sweden. Follow up of operations performed Acta Orthop. Scand. 65, , Nicholson, O. R.: Total hip replacement, Clin. Orthop. and Related Research 95, , Patterson, F. P., Braun, C. S.: The McKee-Ferrar total hip replacement. J. Bone and Joint Surg. 54-A: , Owen, R., Pal, A. K.: The Charnley low friction arthroplasty. J. Bone and Joint Surg. 53-B: , Petty, W., Goldsmith, S.: Resection arthroplasty following infected total hip arthroplasty. J. Bone and Joint Surg. 62-A: , Ring, P. A.: Total replacement of the hip. Clin. Orthop. and Related. Research 95, 34 37, Schutzer, S. F., Harris, W. H.: Deep-wound infection after total hip replacement under comtemporary aseptic conditions. J. Bone and Joint Surg. 70-A: , Smith, R. E., Turner, R. J.: Total hip replacement using methylmethacrylate cement. Clin. Orthop. Realted Research 95, , Stinchfield, F. E., Bigliani, L. U., Neu, H. C., Goss, T. P., Foster, C. R.: Late haematogenous infection of total hip replacement. J. Bone and Joint Surg. 62-A: , Total hip replacement. NIH Consensus Statement vol. 12. No Wilde, A. H.: Management of infected knee and hip prostheses. Current Opinion in Rheumatology 6: , Wilson, P. D., Jun. Aglietti, P., Salvati, E. A.: Subacute sepsis of the hip treated by antibiotics and cemented prosthesis. J. Bone and Joint Surg. 56-A, , Dr. Mühsammer Mária Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet 1528 Budapest, Szanatórium u. 2. Felhívás a szerzôkhöz! A latin és görög eredetû szavak kevert írásmódjának megszüntetésére a MTA osztályai új irányelveket adtak, s ezek alapján az Akadémiai Kiadó megjelentette az Orvosi Helyesírási Szótár-át. A Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet Szerkesztôbizottsága decemberi ülésén hozott állásfoglalása értelmében a sokféle írásmód elkerülésére a közleményekben is a szótárhoz kell tartani magunkat. A Szerkesztôség a jövôben a dolgozatok nyelvhelyességi átírását nem vállalhatja. Ezért a felesleges ide-oda küldözgetések és a velejáró idôveszteség elkerülése érdekében felhívjuk szerzôink figyelmét, hogy július 1-tôl dolgozataikban az Orvosi Helyesírási Szótárban elôírt módon használják a latin és görög nyelvû szavakat (ha két írásmód elfogadott egy dolgozaton belül, csak az egyiket szerepeltessék). Egyebekben az évi 1. számban közölt irányelvek érvényesek. Dr. Kazár György olvasó szerkesztô Dr. Vízkelety Tibor fôszerkesztô Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet