Súlyos infekciók differenciálása a rendelőben. Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza

Átírás

1 Súlyos infekciók differenciálása a rendelőben Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza

2 Miért probléma a lázas gyermek a rendelőben? nem beteg - súlyos beteg otthon ellátható enyhe betegség valószínű nem igényel kezelést bakteriális betegség terápiás következmény otthoni ellátás kockázatos súlyos betegség lehetősége nem zárható ki

3 Klinikai válasz részletes anamnézis fizikális vizsgálat döntünk a beteg sorsáról kiegészítő vizsgálat szükséges betegágy melletti vizsgálat laboratóriumi, képalkotó vizsgálat

4 Kiegészítő vizsgálatok alapelvei célzott a klinikai döntést befolyásolja a betegség bizonyítása vagy kizárása nincs 100%-osan biztos (specifikus és szenzitív) vizsgálat az indikáció hiánya kontraindikál bármely vizsgálatot a kiváncsiság nem elégséges indikáció teljes kivizsgálás laikus dilettantizmus

5 Infekció esetén felteendő kérdés van-e súlyos bakteriális fertőzése? nem valószínű valószínű bakteriális antibiotikum virális nincs antibiotikum

6 Milyen kiegészítő vizsgálatra lenne szükség? ideális teszt az összes betegben pozitív eredményt ad magas szenzitivitás diagnózis kizárása nem betegekben negatív magas specificitás diagnózis bizonyítása jelzi a betegség súlyosságát prognózis követi a klinikai változást kezelés eredményessége gyors, pontos, megbízhatóan reprodukálható helyszínen könnyen elvégezhető olcsó

7 lázas betegek száma Referencia érték szenzitivitás, specificitás nem súlyos infekció súlyos infekció szenz. spec. szenz. spec gyulladásos paraméter (CRP) mg/l

8 A döntés támogatása posztteszt valószínűség preteszt valószínűség prevalencia posztteszt valószínűség döntési küszöb

9

10 CRP akut fázis fehérje, melyet a máj szintetizál része a veleszületett immunrendszernek hiánya nem ismeretes kötődik a baktériumok és a pusztuló sejtek phosphocholin molekuláihoz aktiválja a klasszikus complement utat erősíti az immunválaszt citokin elválasztás növelése különösen bakteriális fertőzésekben 4-6 órával a stimulus után kezd emelkedni 8 óránként duplázódik a csúcsot a betegség órája között éri el felezési ideje 19 óra

11 Lázas beteg ellátásának dilemmája a 21. században a 90 napnál fiatalabb lázas gyermekek kiemelt figyelemre szorulnak 1 hó alatt kórház 1-3 hó kivizsgálás 4-5% a SBI kockázata 90 nap- 36 hónap a súlyos infekciók ritkábbak, de a következményük nem lebecsülendő ~ 1% baketrémia, 7% pneumonia, 7% uroinfekció oltások a rapid diagnosztikának egyre nagyobb a szerepe Ravi Jhaveri, MD, Carrie L. Byington, MD, Jerome O. Klein:Management of the Non Toxic-Appearing Acutely Febrile Child: A 21st Century Approach THE JOURNAL OF PEDIATRICS 2011;159(2):

12 Példa a vizsgálat értékelésére prevalencia SBI: 15% szenzitivitás: 70% specificitás: 70% 150 SBI teszt +(VP): gyerek lázzal teszt - (ÁN): 45 teszt + (ÁP): nem SBI teszt - (VN): 595

13 Példa a vizsgálat értékelésére Pozitív prediktív érték: ha az adott teszt pozitív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén beteg? valódi pozitív beteg valódi poz. + ál pozitív = = 42% Negatív prediktív érték: ha az adott teszt negatív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén nem beteg? valódi neg. valódi neg. + ál neg. 595 = = 93%

14 Példa a döntés támogatására posztteszt valószínűség preteszt valószínűség posztteszt valószínűség 7% 15% döntési küszöb 42%

15 SBI megoszlása a PCT, CRP és FVS értékek alapján Galetto-Lacour A et al. Pediatrics 2003;112:

16 Posztteszt valószínűség a különböző referencia értékeknél Galetto-Lacour A et al. Pediatrics 2003;112:

17 A gyulladásos markerek diagnosztikai értéke lázas gyermekek SBI kiderítésében 14 tanulmány, 3981 beteg, 1hónapos 18 éves lázas gyermek SBI prevalencia medián: 20,5% (4,5 29,3%) (sepsis, bakterémia, meningitis, pneumonia, bőr-, lágyrészfertőzés, UTI) a gyulladásos markereket értékelték SBI kizárása és bizonyítása tekintetében adnak e hozzá a klasszikus klinikai értékeléshez? Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082

18 A gyulladásos markerek diagnosztikai értéke lázas gyermekek SBI kiderítésében Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082

19 Receiver operating characteristic görbe: CRP és procalcitonin referencia értékek súlyos infekciókban Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082

20 A gyulladásos markerek diagnosztikai értéke lázas gyermekek SBI kiderítésében diagnosztikus értékük aszimmetrikus a betegség kizárásában vagy bizonyításában a CRP és a PCT a legjobb diagnosztikus értékű nem igazolható, hogy az egyik jobb lenne, mint a másik nem világos, hogy mindkét teszt költséghatékony-e CRP: Pozitív prediktív érték 3,15 (95%CI 2,99-4,33) Negatív prediktív érték 0,33 (95%CI 0,22-0,49) Szenzitivitás 75,1% (62,7-84,5) Specificitás 76,1% (71,0-80,6) Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082

21 Vvt süllyedés és CRP dinamikája A J. Calderon, M H. Wener: Erythrocyte Sedimentation Rate and C-Reactive Protein Hosp Med Clin doi: /j.ehmc

22 CRP meghatározás javasolható a rendelőben 3-36 hónapos ismeretlen eredetű láz 36 hó feletti, >39 C ismeretlen eredetű láz pneumoniás betegek egyéb bakteriálisnak tűnő infekciók

23 CRP ideális teszt a rendelőben? magasabb referencia érték mellett jó prediktivitás elsősorban diagnózis kizárása jelzi a betegség súlyosságát prognózis követi a klinikai változást kezelés eredményessége gyors, pontos, megbízhatóan reprodukálható helyszínen könnyen elvégezhető olcsó

24 Összegzés az SBI nem gyakori, de a következmények súlyosak és a diagnosztika komoly kihívás rendelőben a CRP a legideálisabb teszt indikációtól és referencia értéktől függően elsősorban a SBI kizárására alkalmas a rizikót csökkenti, de a döntés felelősségét nem veszi le a vállunkról nem helyettesíti a klasszikus módszereket értékelése nem fekete fehér, 100%-os biztonságot egyetlen vizsgálat sem nyújt!

25