Hogyan felelhet meg jobban egy laboratórium a vizsgálatokat kérők elvárásainak? Dr. Antal-Szalmás Péter DEOEC Laboratóriumi Medicina Intézet

Átírás

1 Hogyan felelhet meg jobban egy laboratórium a vizsgálatokat kérők elvárásainak? Dr. Antal-Szalmás Péter DEOEC Laboratóriumi Medicina Intézet

2 A laboratóriumi vizsgálatok végzésének folyamatábrája Anamnézis, fizikális vizsgálat Vérvétel (nővér) Minta átvétele a laboratóriumban (asszisztens) Eredmények átadása KIR-be Terápia kezdete Vizsgálat elrendelése (orvos) Vizsgálatkérés elektronikus feladása (adminisztrátor, nővér) Laboratóriumi TAT b Eredmények áttekintése, diagnózis felállítása (rendelő orvos) Technikai validálás (asszisztens) Mintaszállítás Állapotjavulás Centrifugálás, aliquotozás Mérés Bekerülés a LIR-be Azonosítás a készülékben Adatátadás a LIR-be Orvosi validálás (labororvos/av)

3 A kérő orvos elvárásai a laboratóriummal szemben Megbízható eredményt kapjon Megfelelő időn belül Segítse az eredmények értelmezését Felmerülő pre- és postanalitikai hibák kiderítése Speciális vizsgálatok eredményének konzultálása, sz.e. értelmezése

4 A laboratóriumok diagnosztikus teljesítményének minőségét kontrolláló paraméterek Az analitikai teljesítmény kontrollja Belső minőségi kontrollok Külső minőségi programokban való részvétel Az eredménykiadás hatékonyságának ellenőrzése Turnaround time (TAT) meghatározás

5 A turnaround time definíciója Anamnézis, Vérvét fizikális vizsgálat el (nővér) Mintaszállítás Minta átvétele a laboratóriumba n (asszisztens) Vizsgálat Vizsgálatkérés elrendelése elektronikus feladása (orvos) (adminisztrátor, nővér) Centrifugálás, aliquotozás Bekerülés a LIR-be Azonosítás a készülékben Laboratóriumi TAT Eredmények áttekintése, diagnózis felállítása (rendelő orvos) Mérés Technikai validálás (asszisztens) Adatátadás a LIR-be Terápia kezdete Eredmények átadása KIRbe Állapotjavulás Orvosi validálás (labororvos/av) Totál TAT : a vizsgálatkéréstől az eredménykiadásig eltelt idő Laboratóriumi TAT : a minta laboratóriumba való beérkezése és az eredménykiadás között eltelt idő Mintaszállítás TAT : a vérvétel és a laboratóriumba való beérkezés között eltelt idő Klinikai TAT : A rendeléstől a vérvételig eltelt idő

6 A turnaround time analízis paraméterei A tényleges TAT érték a medián és az valamint a percentil értékeket A kieső vizsgálatok aránya Az adott analitra definiált maximális TAT értéket meghaladó TAT-tal bíró vizsgálatok arányának (százalékának) meghatározása az összes vizsgálat számához viszonyítva. Bár a TAT értékek meghatározása az elterjedtebb a kiesők százalékának analízise is rendkívül informatív lehet, különösen a TAT megnyúlását okozó hibák felderítésében.

7 A TAT javítása preanalitikai fázis Számítógépes rendelésfeladás bar-code rendszer a klinikákon Modern beteg azonosítási technológiák Pneumatikus csőrendszer: a mintaszállítási idő rövidülése Automata minta feldolgozás a preanalitikai fázis rövidülése Megfelelő vizsgálatkérés információ, oktatás Dr. Walter H. Henricks előadása alapján

8 A TAT javítása analitikai fázis A teljes laboratóriumi automatizáció csökkenti a TAT kieséseket Az autovalidálás rendszere lecsökkenti az orvosi validálás idejét Az extrém értékek automatikus újramérése csökkenti az emberi beavatkozás szükségességét és növeli a hatékonyságot Dr. Walter H. Henricks előadása alapján

9 TP TP (AV) Glükóz Glükóz (AV) KREA KREA (AV) Kálium Kálium (AV) AP AP (AV) Chol. Chol. (AV) CRP CRP (AV) stsh stsh (AV) TAT (óra) Az autovalidálás rendszere lecsökkenti az orvosi validálás idejét Technikai validálás (asszisztens) Mérés Adatátadás a LIR-be Orvosi validálás (labororvos/av) Autovalidálás: megfelelő szakmai algoritmus alapján működő számítógépes program (autovalidálási határértékek, delta-check, pánik-határ ). Időintervallum AV előtt: AV után: Analizált tesztek száma: 153 db Egyértelmű TAT (medián, 5- és 95- percentil) csökkenés (p<0,00001)

10 A TAT javítása posztanalitikai fázis Minta archiválási rendszer a LIS részeként vagy önállóan csökkenti a pluszkérések TAT idejét. Az elektronikus eredményközlés hatékonyan kiküszöböli a posztanalitikai fázis TAT eltéréseinek legnagyobb hányadát. Új technológiai kihívások: a klinikus azonnali értesítése a kritikus értékekről, illetve annak nyomon követése, hogy látta e az eredményeket. Dr. Walter H. Henricks előadása alapján

11 A kérő orvos elvárásai a laboratóriummal szemben Megbízható eredményt kapjon Megfelelő időn belül Segítse az eredmények értelmezését Felmerülő pre- és postanalitikai hibák kiderítése Speciális vizsgálatok eredményének konzultálása, sz.e. értelmezése

12 Adatbázisok - Databases prenalitikai fázis minta típusa mintakezelés speciális mintavétel analitikai fázis nem érdekli a klinikust!! posztanalitikai fázis vizsgálat végzésének gyakorisága KBMPI honlap óta működik Labtest online óta működik MLDT Vizsgálati Regiszter Prof. Dr. Kappelmayer János ábrája

13

14

15 A kérő orvos elvárásai a laboratóriummal szemben Megbízható eredményt kapjon Megfelelő időn belül Segítse az eredmények értelmezését Felmerülő pre- és postanalitikai hibák kiderítése Speciális vizsgálatok eredményének konzultálása, sz.e. értelmezése Anand S. Dighe, Britt L. Soderberg, and Michael Laposata: Narrative Interpretations for Clinical Laboratory Evaluations. An Overview. Am J Clin Pathol 2001;116 (Suppl 1):S123-S128 Donna H. MacMillan, Britt L. Soderberg, and Michael Laposata: Regulations Regarding Reflexive Testing and Narrative Interpretations in Laboratory Medicine; Am J Clin Pathol 2001;116 (Suppl 1):S129-S132 Alexander Kratz, Britt L. Soderberg, Zbigniew M. Szczepiorkowski, Anand S. Dighe, James Versalovic, and Michael Laposata, : The Generation of Narrative Interpretations in Laboratory Medicine. A Description of Service-Specific Sign-Out Rounds, Am J Clin Pathol 2001;116 (Suppl 1):S133-S140

16 Miért van szükség az eredmények interpretációjára, konzultációra? Igény az orvosok részéről Egyre növekvő számú és egyre több speciális laboratóriumi vizsgálat érhető el a klinikusok számára A háziorvosok 25-38%-a kezel olyan eseteket, amelyek meghaladják a szakmai kompetenciájukat (St Peter FR, Reed MC, Kemper P, et al. Changes in the scopeof care provided by primary care physicians. N Engl J Med. 1999;341: ) Az orvosok a beteg-specifikus interpretatív értékelést rendkívül hasznosnak tartják (kardiális markerek, ANA, speciális tesztek pl. osteocalcin; valamennyi eset) (Jahn M. Doctors speak their minds on lab profiles and problems. National Survey of Physicians. MLO Med Lab Obs.June 1997:32-38.) the greatest value that can be provided by a clinical laboratory director is to serve as a consultant on the selection and interpretation of laboratory tests (Horowitz RE. The successful community hospital pathologist: what it takes. Hum Pathol. 1998;29: )

17 Miért van szükség az eredmények interpretációjára, konzultációra? Költséghatékonyság, költségek csökkentése A laboratóriumi költségek egy kórház költségvetésének 3-5%-át teszik ki, de befolyásolják a kritikus döntések 60-70%-át, úgy mint betegfelvétel hazabocsátás, gyógyszerek 72%-a (33/46) a megkérdezetteknek jelezte: volt már rá példa, hogy a laboratóriumi leletek interpretálása megóvta őket a téves diagnózistól Szakmai alapon racionalizált vizsgálatkiválasztás, és eredmény interpretálás potenciálisan kevesebb vizsgálat; rövidebb idő a diagnózisig; rövidebb idő a kórházban költségcsökkenés Sokkal hatékonyabb, mint a vizsgálatok fűnyíró-elv alapján történő csökkentése

18 Az eredmény interpretálás és konzultáció lehetséges formái The curbside consultation járdaszéli konzultáció Nem hivatalos vélemény kérés egy szakembertől A klinikai adatok figyelembevétele esetleges Veszélyei: félreérthető, nem marad nyoma, a megbeszélés minősége kérdéses lehet Intelligens Laboratóriumi Informatikai Rendszer Számítógépes algoritmus a teszt kiválasztás es eredmény interpretálás elősegítésére Analógia: gyógyszer választás számítógépes algoritmus alapján Haszna kétséges: a klinikai esetek nagyon nehezen uniformizálhatóak Orvosi információk az Internetről MD consult, Medscape, WebMD, Doctors Guide, and Physicians on Line (Labtest-online) Mit nyújt: orvosi könyvtár, MEDLINE hozzáférés, orvosi képzés, információ a gyógyszerekről, egészségügyi hírek Speciális team: átlag 43 perc alatt eredmény, 27,4$ - átlag 19,6 oldal (Gorman et al., Yearb Med. Inf., 1995, p ) Nincs konkrét konzultációs lehetőség szakértőkkel

19 Az eredmény interpretálás és konzultáció lehetséges formái Reflex testing : egy szűkebb vizsgálati repertoár eredménye alapján történik újabb tesztek rendelése Általános alkalmazható : pl. baktérium tenyésztés; ha pozitív automatikusan antibiotikum érzékenység vizsgálata Helyileg alkalmazott : stsh után ft3, ft4; megnyúlt APTI kivizsgálása helyi konszenzus szükséges!!! Költséghatékony Feltétel: a klinikus ismerje az alap és reflex teszteket és azok rendelésének szabályait; a 2. vonal vizsgálatait reflex nélkül is rendelhesse

20 Az eredmény interpretálás és konzultáció lehetséges formái Konzultáció a Laboratórium szakértőivel Egyedi konzultáció Rendszeres napi leletértékelés különböző szakmai területeken Résztvevők: nappali/éjszakai ügyeletes validáló + speciális részlegek vezetői (rezidens + szakorvos). klinikai adatok összegyűjtése potenciális (pre/post)analitikai problémák értékelése komplett betegspecifikus szóbeli értékelés

21 Az eredmény interpretálás és konzultáció lehetséges formái - Eredmény interpretálás a leleten Patológia, radiológia: minden lelet ilyen Laboratóriumi medicina: az eredmények nagy része nem ilyen Részei: releváns klinikai adatok, lényeges numerikus eredmények kiemelése, javasolt diagnózis, terápiák, további kiegészítő vizsgálatok Véleményező: olyan szakorvos, aki specialista az adott területen és az interpretáció szakmai és financiális kérdéseiben is járatos Alexander Kratz, Britt L. Soderberg, Zbigniew M. Szczepiorkowski, Anand S. Dighe, James Versalovic, and Michael Laposata: The Generation of Narrative Interpretations in Laboratory Medicine. A Description of Service-Specific Sign-Out Rounds. Am J Clin Pathol 2001;116 (Suppl 1):S133-S140

22 Az eredmény interpretáció potenciális veszélyei szakmai A klinikai információk hiánya Az interpretálás elkészülte nyújtja a TAT-ot Sem a túl hosszú, sem a túl rövid (automatizált) interpretálás nem optimális Az interpretáló laboros nem megfelelően tapasztalt A 24 órás szolgáltatás ér valamit A véleménynek releváns, a beteg ellátása szempontjából lényeges információkat kell tartalmaznia

23 Az eredmény interpretálás lehetséges területei Robotizált nagyüzem Endokrinológia/osteoporosis Kardiális markerek Hyperlipidaemia Májfunkciók Technikai jellegű megjegyzések Speciális laboratórium Hemostasis (véralvadás zavarok és thrombofilia, thrombocyta funkció) Hemoglobinopathiák és anaemiák (Hgb elektroforézis, vérkép, vaspanel, B12, folsav) Szérum fehérje analízis (ELFO, immunfixáció) Molekuláris genetikai diagnosztika (onkológia, veleszületett megbetegedések, mikrobiológia) Immunfenotipizálás Toxikológia Autoimmun betegségek (ANA, titer és mintázat) Transzfúziológia

24 Interpretatív leletkiadás a DEOEC KBMPI-ben 2012-ben Éves mintaszám: Szakvéleménnyel ellátott leletek: 2012-es becslés: ~ 9100 lelet/év (minták 1,2%-a) áramlási citometria (2000) thrombophilia (3200) haemorrhagiás diathesis (800) molekuláris diagnosztika (900) vér- és likvor kenet/cytospin (1000) szérum, likvor elektroforézis (300) endokrinológia/osteoporózis (500) egyéb klinikai kémia (400) Prof. Dr. Kappelmayer János ábrája

25 Összefoglalás A laboratóriumok analitikai teljesítményének kontrollálása megoldott Magyarországon Az eredménykiadás hatékonyságának ellenőrzése TAT analízis kevéssé elterjedt A nagyszámú és egyre újabb laboratóriumi tesztek eredménye értelmezést igényel a kérő orvosok számára ez csökkenti az orvosi tévedések számát, fokozza a költséghatékonyságot Hatékony megoldások: reflex testing - kórházi szakmai algoritmusok konzultáció (egyéni és szervezett) interpretatív leletkiadás Mérlegelendő az interpretatív eredmény értékelés finanszírozásának visszaállítása speciális területeken, szakmai képzés után, ellenőrzés mellett