Betegágy melletti laboratóriumi diagnosztika a sürgısségi fekvıbeteg ellátásban

Átírás

1 Betegágy melletti laboratóriumi diagnosztika a sürgısségi fekvıbeteg ellátásban Szakmai ajánlás Készítette: OLVSZK Irányelv és Protokoll Munkabizottsága

2 OLVSZK Irányelv és Protokoll Munkabizottságának megalakulása Horváth Andrea november 11-én kelt kör jébıl: Elnök: Dr Dán Anikó Titkár: Ajzner Éva, Debrecen felkérve, de határozott válasz még nem érkezett! Tagok: Fekete Mátyás, Sz.fehérvár Hetyesy Katalin, Gyır Horváth Andrea, Szeged Nagy Éva, Szeged (PhD témája az irányelvek) Toldy Erzsébet, Szhely A bizottság munkájában felajánlotta segítségét még Hársfalvi Jolán (Debrecen) és Seres Erika (Szeged).

3 OLVSZK Irányelv és protokoll bizottságának munkaterve Irányelv/protokollkészítési standardok és és módszertani útmutató Irányelv fejlesztési módszerekkel kapcsolatos képzés és és továbbképzés Irányelvek fejlesztése MLDT és és OLVSZK-MAB bizottságaival közösen Témajavaslatok bekérése és és prioritizálása Megkezdett irányelvek befejezése: Mérési bizonytalanság (OLVSZK-MAB-bal közösen) Dokumentumok tárolása (OLVSZK-MAB-bal közösen) Myocardiális markerek szerepe az az AMI-ban POCT irányelv Új Új irányelvek fejlesztése a témajavaslatok prioritizálását követıen Irányelvek terjesztése: képzések, konszenzus konferenciák Más Más klinikai szakmai kollégiumok irányelvfejlesztési tevékenységébe való valóbekapcsolódás, multidiszciplináris irányelvek fejlesztése, kapcsolattartás Klinikai audit audit

4 Mi mit is csinálunk? Módszertani levél? Szakmai protokoll? Szakmai irányelv/ajánlás? Informális konszenzuson alapuló Formális konszenzuson alapuló Bizonyítékokon alapuló Explicit, bizonyítékokon alapuló

5 Milyen a jó irányelv? Multidiszciplináris Megbízható (legjobb elérhetı bizonyítékokon alapuló) Jól dokumentált (hogyan készült) Reprodukálható Klinikailag alkalmazható Érthetı Hatékonyan terjesztett Idınként felülvizsgált Betegellátás minısége és hatékonysága Eü ellátás társadalmi Elfogadottsága

6 Hogyan kell szakmai irányelvet/ ajánlást írni/adaptálni? Témaválasztás Szakmai tartalom Célcsoport meghatározás Fejlesztıcsoport Fejlesztés módszertana Irányelv I. és III. része Irányelv fı kéréseinek megfogalmazása Irodalmazási stratégia: Szakirodalom szisztematikus felkutatása/ Adaptálandó irányelv(ek) kijelölése Kritikus értékelés/ frissítés, helyi feltételek elemzése Irányelv II. része Ajánlások kialakítása/ átvétele, helyi viszonyokra alakítása

7 Az Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégiuma és az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium szakmai ajánlása A betegágy melletti (Point-of-Care, POC) laboratóriumi diagnosztika fekvıbeteg intézmények sürgısségi és intenzív terápiás betegellátásában való alkalmazására

8 Mi mit jelent az ajánlásban? POC(T): Point of care (testing) Olyan laboratóriumi vizsgálat, melyet a hagyományos központi laboratóriumokon kívül végeznek. Kórház: a betegágy mellett Elsıdleges ellátásban a háziorvosi rendelıben Otthon a beteg (self-management) Sürgısségi betegellátás: Olyan betegek ellátása, akik potenciálisan v. manifeszten életbentartó kezelésre szorulnak. (életfontos szervi diszfunkció, súlyos trauma, nagy sebészeti beavatkozás, általános anesztézia, súlyos sepsis) intenzív és sürgısségi osztály, mőtı, mellkasi fájdalom/trauma/stroke egységek

9 A szakmai ajánlás fıbb részei I. A szakmai ajánlás módszertani szempontjai és frissítési stratégiája II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései III. A szakmai ajánlás forrásai

10 I. és III. fejezet: A szakmai ajánlás módszertani szempontjai, frissítési stratégiája az ajánlás forrásai

11 I. A szakmai ajánlás módszertani szempontjai, frissítési stratégiája III. Az ajánlás forrásai Az ajánlásban használt rövidítések jegyzéke Bevezetés Irányelv célja és célcsoportjai Az irányelvfejlesztés módszerei, fejlesztıcsoport Az irányelv érvényessége és frissítési stratégiája A szakmai ajánlás elkészítésében, véleményezésében résztvevık Irodalom

12 Kik írták? OLVSZK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium elhatározásából Az Irányelv és protokoll bizottság Hogyan? Szakértıi konszenzus + irányelv adaptáció National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Practice Guidelines: EBM Practice for POCT drafts, 2005 ISO/DIS POCT szabvány 2005 Frissítés: 3 évente OLVSZK Irányelv és protokoll munkabizottsága

13 A POCT irányelv célja a betegágy melletti (POC) laboratóriumi módszerek fekvıbetegintézmények sürgısségi és intenzív terápiás klinikai gyakorlatába való beillesztésének megszervezése Szervezés és management Minıségbiztosítás A betegellátás klinikai eredményességét javító POC gyakorlat lehetıségei a sürgısségi és intenzív terápiás betegellátásban

14 Célcsoportok Az ajánlás szervezés, management és minıségbiztosítási kérdésekkel foglalkozó része a fekvıbeteg intézmények azon vezetıi, szakmai testületei és munkacsoportjai számára készült, akik a POCT laboratóriumi vizsgálatok gyakorlatának helyi kialakítását illetve felügyeletét végzik. Az ajánlásban a POCT minıségbiztosításával kapcsolatban megfogalmazott elveket és kritériumokat a fekvıbeteg intézmények minıségirányítási rendszerébe ajánljuk integrálni és így azt a minıségbiztosító munkacsoportok is felhasználhatják. Az ajánlás beteggyógyulási esélyeket javító POCT alkalmazási javaslata a sürgısségi betegellátásban dolgozó orvosok és a központi laboratóriumok POCT diagnosztikáért felelıs vezetıi számára nyújt útmutatást.

15 II. fejezet A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

16 II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései Szervezési és management szempontok Minıségbiztosítási si kérdk rdések Betegellátás s klinikai eredményess nyességét t javító POCT gyakorlat

17 POCT szervezési és management ügyek 1. Hol van szükség POCT bevezetésére? 2. Ki szervezze meg? 3. Ki fizesse a költségeket? 4. Ki legyen érte felelıs?

18 Hol van szükség POC bevezetésére? Intézményi döntés POCT indokolt ha a betegellátás klinikai eredményességét befolyásoló klinikai döntéshozatalhoz szükséges laboreredmény szolgáltatása megfelelı TAT-al más módon nem biztosítható. Döntés elıtt mérlegelni kell Klinikai igény POCT módszer laboratóriumi és klinikai megfelelısége Javítja-e a POCT módszer a betegellátás eredményességét (klinikai/szervezési/gazdaságossági)? POCT költséghatékonysága Kívánatos TAT a központi laborban elérhetı-e? (pneumatikus csı, LIR) Laboratórium bevonása

19 Ki döntsön a POC diagnosztika szervezési kérdéseiben? Intézményi POCT-bizottság II-3, III; A Intézményi POCT program POCT alkalmazások felmérése, tervezése Költségviselési terv, OEP elszámolás POCT munkafolyamatok megszervezése döntéshozók, folyamatvégrehajtók kijelölésével POCT intézményi minıségbiztosítási rendszerbe kapcsolása

20 Ki fizeti a POCT költségeit? Személyi és dologi: intézmény döntése szerint központi labor/klinikai osztály Képzések: intézmény EQA: intézmény Kié a POCT szakmai felelıssége? QC: laboratórium vezetıje Egyedi eredmények: labor/osztály

21 II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései szervezési si és management szempontok Minıségbiztosítási kérdések Betegellátás s klinikai eredményess nyességét t javító POCT gyakorlat

22 A POCT gyakorlat minıségbiztosítása: a laboratórium felelısége POCT minıségirányítás kidolgozása III, B Intézményi minıségirányítási rendszerbe integrálás. Folyamatos minıségfejlesztés, indikátorok II-3, A A POCT vizsgálatok minıségének biztosítása (folyamat és módszerleírások, QC, EQA, karbantartások) A POCT vizsgálatok kivitelezése, a vizsgálatokat végzı személyek oktatása Továbbképzı programok II-2, II-3, A A POCT vizsgálatok adatkezelésére protokoll készítés II-3, III, B

23 II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései Szervezési és management szempontok Minıségbiztosítási si kérdk rdések Betegellátás klinikai eredményességét javító POCT gyakorlat

24 Miért fontos, hogy olyan POCT gyakorlat kialakítására törekedjünk, ami a betegellátás klinikai eredményességét javítja? Teszt Központi laborban Gyorsabb TAT: POCT POCT vizsgálat tesztköltsége nagyobb Klinikai helyzetenként, betegpopulációnként más és más egy adott POCT módszer klinikai hasznossága Olyan klinikai helyzeteket kell keresni, ahol a POCT eredményesebb betegellátáshoz vezet (klinikai/szervezési/gazdasági)

25 Hogyan alakítottunk ki betegellátás klinikai eredményességét javító POCT palettát a sürgısségi és intenzív th. ellátás számára? Vitális markerként felfogható biokémiai markerek - Cardiologiai markerek - Klinikai kémiai tesztek Egyéb okból igen rövid TAT - Néhány hormon - Haemostasis tesztek - Toxikológiai vizsgálatok Van-e bizonyíték, hogy ezen tesztek POCT mérésével javul a sürgısségi és intenzív osztályos betegek ellátásának KLINIKAI eredményessége?

26 Betegellátás klinikai eredményességét javító POCT gyakorlat 1. POCT alkalmazás sürgısségi cardiológiai marker vizsgálatokra 2. POCT alkalmazás sürgısségi klinikai kémiai vizsgálatokra 2.1. Vérgázok 2.2. Ionok 2.3. Vesefunkció 2.4. Vércukor 2.5. Laktát 2.6. Cooximetria 3. POCT alkalmazás hormonmeghatározásokra 3.1. Vizelet hcg 3.2. Intraoperatív PTH meghatározás 4. POCT alkalmazás sürgısségi véralvadás vizsgálatokra 5. POCT alkalmazás sürgısségi toxikológiai vizsgálatokra

27 Ionmeghatározás POCT módszerrel: változó klinikai helyzet, más ajánlás Analit Klinikai helyzet Ajánlás Bizonyíték Na+, K+, Cl- Sürgısségi osztályok ambuláns, traumatizált betegeinek szőrésére POCT Ajánlott B Bizonyított, hogy ez a TAT lerövidülését eredményezi, de a klinikai eredményesség javulása (mortalitás csökkenés) nem szól. Na+, K+, Cl- légimentés Nem tehetı ajánlás C Bár hátránya nincsen, de nincs elegendı bizonyíték elınye mellett Na+, K+, Cl- felnıtt intenzív osztályok Nem tehetı ajánlás C/I Bár hátránya nincsen, nincs elegendı bizonyíték arra, hogy a klinikai eredményesség fokozódik használatával. Ca ++ Intenzív, sürgısségi és mőtétes osztályok POCT Ajánlott B Megfelelı Mg ++ Intenzív, sürgısségi és mőtétes osztályok POCT Ajánlott B Megfelelı

28 POCT alkalmazás érdekes területe: intraoperatív PTH meghatározás PTH: parathyreoida specifikus Intakt PTH T 1/2 :< 5 min 15 perces POCT intakt PTH teszt real-time követésével parathyreoidea sebészetben a rezekció kiterjesztésének megítélését segíti Tumor tipus Primer hyperparathyreoidismusban minimálisan invazív vagy célzott eljárások során secunder és tercier hyperparathyreoidismus kezelésekor Bizonyíték I, II, III III Javaslat Javasolt (B) Erısen javasolt ( A) Nincs ajánlás ( I )

29 POCT sürgısségi véralvadási vizsgálatokra Kérdés Javaslat Bizonyíté k Javaslat Van-e bizonyíték arra, hogy a POCT PI, APTI alkalmazása javítja a betegellátás klinikai eredményességét? A POCT PI, APTI biztonságos és hatékony alternatívája a hagyományos APTI tesztnek antikoaguláns kezelés és haemostasis monitorozás során I, II-1, II- 3 B POCT PI, APTI alkalmazására terápiás tartományok megállapítása, munkaalgoritmusok módosítása, költséganalízis intézményi bevezetés elıtt a betegkezelési protokollok optimalizálása érdekében elengedhetetlen. II-1 A Van-e bizonyíték arra, hogy az ACT teszt használata javítja a betegellátás klinikai eredményességét cardiovasculáris sebészetben? Az ACT erısen ajánlott heparin monitorozás és neutralizáció követésére a szívsebészeti mütöben I, II-1 A Van-e bizonyíték arra, hogy mi az ACT optimális értéke cardiovasculáris sebészetben? Nincs elegendı bizonyíték target ACT érték megadásához Ellentmondásos I

30 Sürgısségi labortesztek POCT mérésének hatása a betegellátás klinikai eredményességére Ahol bizonyítottan jó (ajánlás: A,B) Ethanol (I) PI, APTI anticoag th (I, II-1, II-3) ACT heparin monitorozás szívsebészet (I, II-1, II-2) IoPTH primer hyperthyreoidismus (I,II,III) Reoperáció iopth(ii, III) Laktát (megfelelı) Urea kreatinin cardiovasc. (II-3) Na, K, Cl sürgısség trauma Ca Mg intenzív sürgısség mőtétes Vérgáz sürgısségi osztály Ahol elıny=hátrány (ajánlás C) Na, K, Cl légimentés felnıtt intenzív Vérgáz ventilátor, ECMO Ahol bizonyítottan nem ajánlott (ajánlás: D) -drog (III) -urea kreatinin sürgısségi osztály (II-3) Ahol nincs elég bizonyíték vagy konfúz Io PTH Secunder, tercier hyperparathyreoidismus pmirigy cc. (III) hcg ektópiás terhesség (Nincs) Vércukor kórházban (Nincs) Vércukor terhességi diabetes (syst.rev. II-1, II-2)

31 Eredeti irányelvekhez Irányelv adaptációhoz Irányelv /ajánlás Átolvasandó közlemények száma (db)