Lábszártörések. Bokasérülések. A calcaneus, talus és láb sérülései. Speciális vizsgálatok. Semmelweis Egyetem Traumatológia Tanszék Dr.

Átírás

1 Lábszártörések. Bokasérülések. A calcaneus, talus és láb sérülései. Speciális vizsgálatok. Semmelweis Egyetem Traumatológia Tanszék Dr. Gál Tamás

2 Lábszártörések Anatómiai tulajdonságok: Anteromedialis felszín: nincs izomborítás nyílt törések (13%) Fasciarekeszek compartment syndroma ( 20%) dinamikus keretrendszer feszített szerkezet terhelés 1/6-a a fibulán rugalmas erőelnyelés

3 Konzervatív kezelés Stabil, dislocatio nélküli törés Beteg általános állapota Extensio 3 hétig

4 Gipsz: 9-12 hét

5 Operatív ellátás Intramedullaris velőűrszegezés Lemezes synthesis Fixateur externe

6 Velőűrszegezés indikációja lábszártörés kezelésére A 2-6/hetedik lábszártörések kezelésére első választás, ha technikailag kivitelezhető Felfúrásos szegezés: monosérültek, gyors terhelhetőség igénye, csontgyógyulási zavarok Felfúrás nélküli szegezés: polytrauma, műtéti idő korlátozott, Glll-BC típusú nyílt törés, szűk velőüreg Reteszelés: statikus forma javasolt, mely sz.e. dinamizálható. Felfúrás nélküli szegezésnél kötelező

7 Felfúrásos velőűrszegezés

8 Felfúrás nélküli velőűrszegezés

9 Lemezes synthesis indikációja lábszártörés kezelésénél Ízületbe hatoló, ízület közeli törések (ha nyílt repositio szükséges) Korrekciót igénylő álízület, rossz helyzetben gyógyult törés Ha egyéb módszerek kontraindikáltak

10

11 Lemezes synthesis Módszerváltás

12 Fixateur externe indikációja lábszártörések kezelésére Súlyos lágyrészkárosodás (Glll-BC) Polytrauma bizonyos esetei Időszakos rövidítés Epi-metaphysealis törések minimalsynthesisének kiegészítése Határoló ízületek áthidalása Segmenteltolás

13 Fixateur externe

14 Compartment (rekesz) syndroma oedema Pallor spontán fájdalom (Pain) felér egy szüléssel Fájdalom Passzív mozgatásra Lokalizált hyp/paraesthesia Majd Paresis, Pulzustalanság FASCIOTOMIA!!!

15 Bokaízület anatómiája

16 Boka sérülések DIREKT INDIREKT Verticalis compressio (distalis Tibia ízfelszín Pilon) AO 43-A,B,C Suppinatio (adductio + inversio) AO 44-A Pronatio (abductio + eversio) AO 44-B,C

17 Boka sérülések DIREKT Verticalis compression (distalis Tibia ízfelszín Pilon) AO 43-A,B,C

18 Pilon törések

19 A törések AO felosztása a tibián létrejött törések alapján történik 43 A: Extraarticularis B: Ízfelszín részben sérül C:Teljes ízfelszín sérülés (beroppanás, csontvesztés)

20 Pilon tibiale kezelése 1. Konzervatív kezelés: Elmozdulás nélküli törés gipszkötés Műtéti kontraindikáció extensio + gipsz 8-10 hét tehermentesítés

21 Pilon tibiale kezelése 2. Operatív ellátás egy ülésben: 1. Fibula rekonstrukció 2. Tibia ízfelszín rekonstrukció 3. Autológ spongiosa plasztika (ASP) 4. Anteromedialis támasztólemez

22 Pilon tibiale kezelése 3. Operatív ellátás több lépcsőben Első lépcső 1. Temporer rögzítés: fixateur externe - FE (áthidaló) 2. Fibula lemez + FE a tibiára 3. Tibia ízfelszín rekonstrukció + FE 4. Rövidítés (kiterjedt lágyrészkár és csonthiány esetén) Második lépcső 7-10 nap után ASP és a stabilizálás véglegesítése

23 Pilon tibiale kezelése 4. Műtét ideje: a lágyrészek állapota döntő Nyílt törés, rossz lágyrész viszonyok: primer műtét 6-8 órán belül Egyszerű törés, jó lágyrész: primer egylépcsős ellátás Összes többi: halasztott rekonstrukció több lépcsőben vagy calcanealis extensio Főorvosi műtét

24 Pilon AO 43 C2 (fibula ép)

25 Csavaros synthesis ízfelszín rekonstrukció hosszú tehermentesítés (12-16 hét)

26 Pilon C3 Laterálisan fibulalemez hossz beállítás! Mediális támaszték fixateur externe (FE)

27 Kiterjedt lágyrész károsodás Magas rizikó: Lágyrész necrosis és septicus szövődmény Posttraumás arthrosis Késői arthrodesist igényelhet

28 Boka sérülések INDIREKT Supinatio (adductio + inversio) AO 44-A Pronatio (abductio + eversio) AO 44-B,C

29 Supinatiós sérülések Weber A törés Rándulás/Distorsio Külboka szalagszakadás, ficam (tiszta felső ugróízületi) Chopart ízület rándulás Avulsiós Naviculare peremtörés V. metatarsus basis törés

30 Szalagsérülések Anterior

31 Distorsio v. szalagszakadás? Klinikai vizsgálat Röntgen! Szalagszakadás diagnosisa Arthrographia Tartott felvétel 1. Adductiós 2. Asztalfiók Talus dőlése 10 belül = distorsio = részleges szakadás kell összehasonlító felvétel (általában lig. talofibulare ant.) 15 felett = teljes szakadás

32 Tartókészülék Fájdalmas Acutan alig végezzük, nincs terápiás konzekvencia Krónikus instabilitás kimutatására ma is

33

34

35 Szalagsérülések kezelése Distorsio vagy szalagszakadás? Mindegy, a kezelés ugyanaz! Járóképes? Igen Korai functionalis kezelés: NSAID + brace Nem Gipszsín + thrombosis profilaxis (8-10 nap) Összesen 5-6 hét

36 Distalisabb ízületek rándulása Chopart, Lisfranc Fizikális vizsgálat Röntgen (nem boka, hanem 2 ir. láb felvétel) Rövid, kis szalagok szakadása néha csontperemkitöréssel Kezelés ugyanaz: járóképes - képtelen Fájdalom sokáig tarthat (6-12 hét)

37 V. metatarsus basis törés peroneus brevis tapadás Tűződrót+feszítőhurok

38 Bokatörések Danis-Weber classificatio Supinatios Pronatios Classificatio: a fibulatörés syndesmosishoz viszonyított helye szerint: A: alatta B: a syndesmosis szintjében C: felette (Lauge Hansen: a sérülés mechanismusa szerint 9 féle törés)

39 Weber A (AO 44-A1, A2, A3) supinaciós ~5%

40 Syndesmosi s

41 Weber B (AO 44 B1, B2, ~85% Pronatiós mechanizmus: fibulatörés a syndesmosis magasságában, a syndesmosis elülső szalagja szakad B1: izolált külboka törés B2: külboka + szakításos belboka törés (vagy delta szalag szakadás) B3: külboka + belboka + Volkmann háromszög (néha tuber Chaput) B3) Pronatiós

42 Weber B Delta szalag szakadás Állítócsavar

43 Weber B Fibulatörés a syndesmosis magasságában Belboka szakításos törés Külboka lemezes synthesis (karmoslemez) Belboka tűződrót + feszítőhurok

44 Weber B - Volkmann háromszög törés Tibia hátsó perem avulzió Húzócsavar elölről Állítócsavar nem kell

45 Weber C törés AO 44 C Pronatiós mechanizmus Törés a syndesmosis szintje felett

46 Weber C Törés supramalleolarisan, syndesmosis és membrana interossea szakad C 1: Csak a külső oldal sérül C 2: Fibula + syndesmosis + belboka/deltaszalag C 3: Subcapitalis fibula (Maissoneuve), syndesmosis + membrana interossea + belboka + Volkmann háromszög törés

47

48 Maissoneuve törés A fibula egészen subcapitalisan törik Lábszár rtg (térd alatt) Az állítócsavart a 6-8. héten eltávolítjuk

49 Nyílt AIII, Weber C Mediálisan nyílt Sürgős műtét, tenyésztés, antibiotikum, szívó öblítő szükség szerint, stabil osteosynthesis

50 Egyéb lágyrészproblémák Bőrfeszülés, bullásodás, bőrnecrosis ezért lehetőség szerint acut műtét zárt töréseknél is

51 Késői szövődmények Ízületi merevítés - arthrodesis Weber B törés primer műtét korai posttraumás arthrosis

52 Lábtő- és lábközépcsontok sérülései Calcaneus Talus és a többi (Naviculare, Cuboideum, Cuneiformék)

53 Calcaneus törések Nagy energiájú, direkt erőbehatás. Általában magasból esés. Szerelmesek törése és Don Juan törésnek is becézik mivel egy szerető magas erkélyről kiugrik, hogy elkerülhesse lebukását a szeretőjének párja által Keresni kell a gerincsérüléseket is Tünetek: Talpi haematoma Lágyrészfeszülés Röntgen Broden, Zadravecz (AP, lateralis, axialis irányok) Calcaneus egy spongiosus csont Beroppant ízfelszín Cél: ízfelszín és tengely rekonstrukció, tehermentesítés

54 Böhler szög (tuber-izületi szög)

55

56 Nyílt lemezes rekonstrukció

57 Fedett csavarozás Repositio distractorral

58 Fedett repositio + csavaros synthesis

59 Kacsacsőrtörés (extraarticularis) Achilles húzása

60 Talus törések Ritka sérülés Vérellátás distal felől - Asepticus necrosis Titán implantátumok! MRI Osztályozás: AVN Hawkins I. Elmozdulás nélküli Hawkins II. Subtalaris luxatio Hawkins III. Bokaizületi luxatio Hawkins IV. Boka + subtalaris + talonavic. luxatio 10% 30% 90% 100%

61

62 Titanium csavar MRI kontroll

63 Lábközépcsont metatarsus sérülések Indirekt vagy direkt trauma Ha direct lágyrészkárosodás Fáradásos metatarsus törés (Marstörés katonák, futók, orgonista, orvos) Általában konzervatív kezelés 6 hét rögzítés Haránt és hosszboltozat fenntartása!

64

65

66 Miért kell megkülönböztetni a láb sérüléseit? Különbözik a bőr minősége A bőr potenciálisan kontaminált 26 apró csont együttesen adja a funkcióhoz igazodott lábszerkezetet Jellemző a direkt, nagyenergiájú sérülés Láb compartment syndroma

67 Amputációk csak a megfelelő szinteken végezhető, a protetizálás lehetősége határozza meg

68 Amputáció szintjei 1. Lábujjak metatarsus fejek maradnak 2. Transmetatarsalis? 3. Lisfranc, Chopart 4. Lábtőcsontok magasságában: Pirogov/Symes 5. Lábszár proximalis és középső harmad határán 6. Comb keringéstől függ a magasság 7. Csípő exarticulatio

69 Pirogov

70 Köszönöm a figyelmet