Marchetti-Vicenzi-szegezés a distalis,

Átírás

1 A Pécsi Tudományegyetem Orvostudományi Kar Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Marchetti-Vicenzi-szegezés a distalis, ízületközeli lábszártörések ellátására DR. WIEGAND NORBERT, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF, DR. NAUMOV ISTVÁN Érkezett: május 5. ÖSSZEFOGLALÁS A közleményben a szerzõk bemutatják a Marchetti-Vicenzi-velõûrszeggel szerzett tapasztalataikat a distalis, 6-7. hetedi lábszártörések kezelésében. A Marchetti-Vicenzi-velõûrszeg speciális flexibilis szeg, mely négy vagy öt 3,5 mm átmérõjû vékony szegbõl és az õket a proximalis részen 10 cm hosszan összefogó, 11 mm átmérõjû, reteszelhetõ tömör velõûrszegbõl áll. A tibia 6-7. heted törései gyakran nem alkalmasak a hagyományos velõûrszegezésre, mert a reteszcsavarokat a distalis csontvégbe, annak rövidsége miatt nem lehet megfelelõen behelyezni. A szerzõk tapasztalata szerint a Marchetti-Vicenzi-szeggel magas fokú stabilitást lehet elérni az említett szakasz töréseinek az ellátásában. A szeg még azokban az esetekben is jól alkalmazható, ha a törés az ízületre is ráterjed, mert a széttérõ vékony szegek között az ízületi felszínt stabilizáló csavarok is könnyen behelyezhetõk. A Marchetti-Vicenzi szegezést követõen külsõ rögzítést alkalmazni nem szükséges, így a sérült végtag tornáztatása, az ízületek mozgatása a mûtétet követõen megkezdhetõ. Kulcsszavak: Nyílt törések - Mûtéti kezelés; Tibia törés - Mûtéti kezelés; Töréskezelés, intramedullaris - Módszerek; Velõûrszeg; N. Wiegand, J. Nyárády, I. Naumov: Marchetti-Vicenzi nailing for the distal crural fractures near to the joint The authors introduce their experience with the Marchetti-Vicenzi nailing in the treatment of distal crural fractures (6-7 seventh part). The Marchetti-Vicenzi nail is a special flexible nail, contained of 4 or 5 thin nails with 3,5 mm in diameter and contained of a 10 cm long intramedullary locking nail with 11mm in diameter keeping all the other nails together. The above mentioned distal tibial fracture is not a case for traditional intramedullary locking nailing, because of the short distal fragment. According to the authors the Marchetti-Vicenzi nailing is a stable fixation method in this type of cases and even in intraarticular fractures, because screws could be applied between the thin nails fixing the joint surface. External fixation is not necessary following the Marchetti-Vicenzi nailing, therefore the postoperative mobilisation could start immediately after surgery. Key words: Fractures, open - Surgery; Tibial fractures - Surgery; Bone nails; Fracture fixation, intramedullary - Methods; BEVEZETÉS A lábszártörések kezelésében a legszélesebb körben alkalmazott módszerek a különbözõ típusú és rendszerû velõûrszegezések, melyek indikációs területei napjainkban már kiforrottak és letisztultak (3, 15, 16). A hagyományosnak nevezhetõ felfúrásos velõûrszegezést a középsõ harmad töréseire alkalmazzuk a haránt, rövid ferde és a rövid spirál törések ellátására, természetesen akkor, ha a lábszártörés nem multiplex trauma vagy polytraumatizáció része. Ez a típusú szeg teljes terhelésstabilitást nyújt, melyet a szeg beékelõdése és a reteszcsavarok biztosítanak. A felfúrás nélküli velõûrszegeket, melyek a szeg-retesz, retesz-csont interface-en keresztül biztosítják a stabilitást, egyre szélesebb körben alkalmazzuk, elsõsorban olyan típusú törések kezelésére, melyeknél a felfúrásos szegeket nem tudjuk használni (5, 18). Ezek a 3. és 6. heted törései, a nyílt törések, az instabil törések és a polytrauma része- 258

2 ként bekövetkezett törések. A nyílt törések esetén alkalmazásuk egyre bõvül, és ma már a nemzetközi gyakorlathoz hasonlóan bátran használhatjuk ezeket a szegeket a Gustillo III/B fokozatú törések kezelésére is (2, 4, 6, 17). Speciális problémát és gyakran kihívást jelent a lábszár bokaízülethez közeli, sok esetben az ízületre is terjedõ töréseinek a kezelése (8, 9). A 43A1-2-3 típusú, ízületre nem terjedõ törések esetében három módszer közül választhatunk. A velõûrszegezés lenne a legideálisabb, de az csak abban az esetben alkalmazható, ha a három distalisan behelyezhetõ reteszcsavar közül legalább kettõ biztonsággal fog két-két corticalist. Ha a distalis törtdarab ennél kisebb a módszer nem nyújt megfelelõ stabilitást (10, 12, 13). A lemezes-csavaros osteosynthesis mûtéttechnikailag kiforrott biztos módszer, de a gyakran már eleve károsodott lágyrészek állapotát és túlélési esélyét tovább rontja a nagy feltárás, és így a várható eredmény gyakran nem áll arányban a vállalt kockázattal. Ez a megoldás csak kifogástalanul jó állapotú lágyrészek, jó keringésû végtag mellett zárt törések esetében ajánlható. A harmadik módszer a fixateur externe, mellyel ezen a szakaszon gyakran vannak repozíciós nehézségek, de kétségtelen, hogy a nagy lágyrész sérüléssel járó zárt és nyílt törések esetében az egyik legbiztonságosabb megoldás. Használatakor sajnálatos azonban a szövõdmények magas aránya, mint például a pininfekció, lágyrész letapadások, ízületi contracturák. Az ízületközeli és az ízületre is ráterjedõ törések esetében a megoldandó probléma még súlyosabb. Hangsúlyozzuk, hogy dolgozatunkban csak a nem impressióval járó 43B1, 43C1 típusú töréseket vizsgáltuk. Ezekben az esetekben az egyik legfontosabb lépés az ízületi felszín pontos helyreállítása és stabilizálása, melyet általában képerõsítõ kontroll alatti repozíciót követõen percutan bevezetett csavarokkal végzünk. A törés extraarticularis részének a stabilizálására a lemezes osteosynthesis és a fixateur externe alkalmasak, sajnos a velõûrszegeket legtöbbször alkalmazni nem tudjuk, mert a bevezetett szegek mellett az ízület helyreállítása és csavaros rögzítése nem mindig megoldható (14). A nyílt repozícióval végzett lemezes stabilizálás ismert hátrányai miatt ezekben az esetekben is a fixateur externe a legszélesebb körben alkalmazott megoldás. A Marchetti-Vicenzi-velõûrszeggel azonban mind az extra-, mind az intraarticularis distalis lábszártörések a speciális kialakításnak köszönhetõen jól stabilizálhatók (1, 4). A Marchetti-szeg 4 vagy 5 egyenként 3,5 mm átmérõjû vékony flexibilis nyalábszegbõl van összesodorva, melyek proximalis végükön 10 cm hosszan össze vannak fogatva. Ez a proximalis 11 mm átmérõjû tömör rész a többi velõûrszeghez hasonlóan reteszelhetõ, 2 darab egymással párhuzamos statikus reteszcsavarral. A mindegyik szeg végén elhelyezkedõ záró szemen keresztül a szeg közepén vékony biztosító drót fut keresztül, mely megakadályozza a szeg idõ elõtti kinyílását. A törésen átvezetett még összecsukott helyzetben levõ Marchetti-szegbõl eltávolítva a központi biztosító drótot, a vékony nyalábszegek ernyõszerûen kinyílnak, majd továbbütve a szeget nekifeszülnek a corticalis belsõ falának és beékelõdnek a metaphysis spongiosus állományába, így nagyfokú rotációs stabilitást nyújtanak. Ezt a mechanizmust nevezzük automatikus distalis reteszelésnek. Ehhez a típusú szeghez sem kell a velõûrt teljes hosszában felfúrni, így hasonlóan a hagyományos felfúrás nélküli szegekhez nyílt törések ellátására is alkalmas. Az ízületközeli és az ízületre is terjedõ törések kezelésénél a széttérõ nyársak között az ízületet stabilizáló csavarok könnyen behelyezhetõk. Külön kiemeljük, hogy ez a módszer alkalmas módszerváltásra is, azokban az esetekben, ha az ízületre is ráterjedõ lábszártörést primeren fixateur externe-nel és percutan csavarokkal rögzítettük. A metaphysis spongiosus csontállomány gyógyulása után (6 hét) a fixateur-t eltávolítjuk, majd a korábban behelyezett csavarok bennhagyása mellett a Marchetti-szeggel stabilizálni tudjuk a 259

3 meta-diaphysis határán levõ törést, ezáltal minimum felére csökkentve a fixateur-rel való kezelés idejét és a szövõdményeket egyaránt, valamint egyszerûbbé téve a végtag terhelésének a megkezdését is (1. ábra). 1. ábra A Marchetti-Vicenzi szeg fényképe összecsukott és szétnyitott állapotban. Az összecsukott szegben jól látszik a központi biztosító drót, mely egybetartja a vékony nyalábszegeket. A szétnyitott szegben proximalisan mûanyag lezáró csavar és 1 reteszcsavar van behelyezve A Marchetti-Vicenzi-szeg használatának kontraindikációja az osteoporosis. Ilyen esetben a csontállomány gyengesége miatt a szeg distalis kicsúszásának a veszélye nagy, mivel a vékony szegek nyomásával szemben a poroticus csont nem képes megfelelõ ellenállást biztosítani. Ép csont esetében, ha a sérült betartja a terhelésre vonatkozó utasításokat a szeg kicsúszásának, csontból való átvágásának az esélye minimális. ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon 1997 óta alkalmazzuk a Marchetti-Vicenzi-velõûrszeget lábszártöröttek ellátására. Primer mûtétként 32 esetben, módszerváltásként 3 esetben választottuk ezt a módszert. A sérültek közül 23 férfi és 12 nõ volt. Az átlagéletkor 42 év volt. Az operált töréseket AO szerint osztályoztuk (11), a 32 primer esetbõl 15 volt 42A, B, C típusú diaphysis törés, 10 pedig 43A1-2-3 extraarticularis törés (I. táblázat). Intraarticularis törések közül 4 volt 43B1 és három 43C1 típusú. A módszerváltások mind a három esetben 43C1 típusba tartoztak (II. táblázat). A törések közül 9 nyílt törés volt, melyeket Gustillo-Anderson szerint osztályoztunk (7). Elsõ fokban nyílt törés 5, másodfokban nyílt 3, és III/A típusú nyílt törés 1 volt. I. táblázat A Marchetti-Vicenzi-szeggel operált distalis harmadi lábszártörések AO beosztása, 35 esetben, melyek közül 32 eset primer ellátás és 3 eset módszerváltás (mindhárom eset 43C1-es típusú) 260

4 II. táblázat A Marchetti-Vicenzi szeggel operált distalis intraarticularis lábszártörések, az ízületbe hatoló törések lokalizáció szerinti csoportosítása. A mûtétet 7 esetben primer ellátásként, 3 esetben módszerváltásként végeztük. elülsõ perem A sérültek 90%-át 12 órán belül, a 10%-át 48 órán belül operáltuk meg. A törésekrõl a mûtét elõtt standard kétirányú röntgenfelvételt készítettünk, intraarticularis törések esetében, ha szükségesnek tartottuk, CT-vizsgálatot végeztünk. Minden esetben calcaneus extenziót helyeztünk be. A repozíciót és a mûtéteket hanyattfekvõ helyzetben, extenziós asztalon végeztük. A szegek bevezetési helyét transligamentaris metszésbõl tártuk fel (a bevezetési hely megfelel a felfúrás nélküli szegeknek), majd árral tágítottuk ki a corticalist, ha szükséges volt a szeg tömör részének a befogadására felfúrtuk a metaphysis 10 cm-es szakaszát 12 mm átmérõig, de a velõûrt teljes hosszában nem fúrtuk fel. Ezt követõen vezettük be a szeget, a folyamatot képerõsítõvel ellenõriztük. A még zárt állapotban levõ szeget átvezetjük a törésen, majd a biztosító drótot kihúzzuk, ezáltal a szeg ernyõszerûen kinyílik. A kinyílás után a vékony szegek a corticalisra belülrõl felfekszenek. Ezt követõen a repozíciót ellenõrizve, tovább ütjük a szeget egészen addig, míg a vége körülbelül 1 cm-rel a bokaízület felett lesz, majd felengedve az extenziót összeékeljük a törést. A végleges hossz beállításakor a szegek vége kb. 0,5 cm-rel az ízület felett, a spongiosus állományba beékelõdve helyezkedik el. A proximalis tömör rész elreteszelése a többi velõûrszeghez hasonlóan célzón keresztül történik. A fibula lemezes osteosynthesisét minden ilyen distalis típusú törés esetében szükségesnek tartjuk. Ha a törésnek intraarticularis része is van, akkor a szeg bevezetése elõtt képerõsítõ kontroll alatt repozíciót végzünk, helyreállítjuk az ízület kongruenciáját, majd percutan bevezetett csavarokkal fixáljuk a törést. Ezt követi csak a Marchetti szeg bevezetése, mellyel a letört metaphysist rögzítjük a diaphysishez. A szeg legnagyobb elõnye ezekben az esetekben, hogy a flexibilis vékony nyalábszegek képesek kitérni a már behelyezett csavarok között, és masszívan beékelõdni a spongiosus állományba (2-a, 2-b ábra). 2. a. ábra Distalis, ízületbe hatoló lábszártörés kétirányú röntgenképe 2. b. ábra Distalis, ízületbe hatoló lábszártörés Marchetti- Vicenzi-szeggel, és két interfragmentalis compressios csavarral rögzítve, kétirányú röntgenfelvétel 261

5 Módszerváltáskor is a szeg bevezetése a fentiek szerint történik. A beteget ilyenkor nem szükséges extenziós asztalon fektetni. A fixateur eltávolítása után a bennhagyott csavarok közé vezetjük be a Marchetti szeget stabilizálva a meta-diaphysealis törést. A mûtéteket követõen kétirányú röntgenfelvétellel ellenõrizzük az osteosynthesist. Külsõ rögzítést általában nem alkalmazunk, a végtagot rugalmas pólyával tekerjük be. Az aktív tornát a mûtét másnapján kezdjük el, különleges figyelmet fordítunk a bokaízületre. A dréneket 48 óra múlva távolítjuk el. A terhelés megkezdését és annak mértékét minden esetben egyedi megítélés alapján határozzuk meg. Alapelveink a következõk: ha a törésnek van ízületi teherviselõ felszínt is érintõ része, akkor 6 hétig nem engedélyezünk terhelést, ezt követõen fokozatosan emelkedõ mértékben, a teljes testsúlyt a 12. hétre elérve engedjük a végtagot terhelni. Ha nincs intraarticularis törés, akkor a mûtétet követõen megengedjük a részterhelést az elsõ négy héten kg-mal, majd ezt fokozatosan emelve a hétre engedjük a teljes testsúllyal való terhelést. A proximalis statikus reteszcsavar eltávolításával a dinamizálást általában a 10. héten végezzük el. A sérültek kontroll vizsgálatakor a mûtétet követõ 3., 6., 12. héten, illetve fél és egy év múlva panaszaikat kikérdezzük, a törés gyógyulását kétirányú röntgenfelvétellel ellenõrizzük. EREDMÉNYEK Klinikánkon 1996 és 1999 között 35 esetben alkalmaztuk a Marchetti-Vicenzi velõûrszeget lábszártörött sérültek ellátására, melyek közül 15 esetben diaphysis és 20 esetben distalis harmadi törést kezeltünk. Az operált esetek közül 6 alkalommal volt intraarticularis komponense is a törésnek. A módszert 3 esetben alkalmaztuk módszerváltásra, 9 alkalommal nyílt törés ellátására. A törések és a lágyrész sérülések minden esetben meggyógyultak. Amikor a szeget primer ellátásra használtuk, az átlagos törésgyógyulási idõ 16 hét volt, a diaphysis töréseknél 18 hét, a distalis töréseknél 14 hét és a nyílt törések esetében 17 hét. Az ízületet is érintõ törések gyógyulása során nem alakult ki elmozdulás az ízületi felszínen. Tengelyeltérés két betegünknél alakult ki: 5 és 10 fok közötti valgus deformitás. Rotációs elmozdulást egy esetben tapasztaltunk, ez középsõ harmadi haránt törés volt, az eltérés itt 10 fok kirotáció volt. A gyógyulás során a rövidülés mértéke 3 esetben haladta meg az 1 cm-t, mindhárom törés comminutív C típusú volt. A legnagyobb rövidülés 2,5 cm volt. Elhúzódó gyógyulást egy esetben tapasztaltunk, melynek oka az volt, hogy a sérült a mûtétet követõen 4 hónapig nem jelent meg kontroll vizsgálaton, így a dinamizálást nem tudtuk idõben elvégezni. Álízület egy esetben sem alakult ki. Szeptikus szövõdményt nem tapasztaltunk. Az implantátummal technikai problémánk, törés nem volt. Egy esetben kellett a szeget kicserélni, egy 43A3 típusú törés esetében a rövidülés mértéke meghaladta a 2 cm-t, és a szeg distalis végei elérték a bokaízületet. Mikor ezt észleltük a szeget rövidebbre cseréltük, majd a törés panaszmentesen gyógyult. Módszerváltáskor mind a három alkalommal az elsõ ellátás fixateur externe-nel történt. A három törés közül kettõ az ízületet is érintette. Egy alkalommal felületes pininfekció zajlott, ezért ekkor a fixteur eltávolítását követõen egy hétig, a lágyrészek gyógyulásáig gipszben rögzítettük a végtagot és csak ezután végeztük el a velõûrszegezést. A módszerváltások alkalmával az eredményeink megegyeztek a korábban leírtakkal, azonban a gyógyulási idõ három héttel hosszabb volt: 19 hét. A gyógyulást követõen a térdízület mozgásaiban korlátozottság egy esetben sem alakult ki. A bokaízületi mozgások az extraarticularis törést szenvedett sérültek között már a 262

6 második hónap végére teljesek lettek, míg az intraarticularis törést szenvedettek között ez az idõ elhúzódott a harmadik hónap végére. Egy esetben maradt 20 fokos plantar és 10 fokos dorsalflexiós elmaradás. MEGBESZÉLÉS A felfúrás nélküli velõûrszegezés már jól bevált módszer a zárt és a nyílt lábszártörések kezelésére, a felfúrásos szegekhez képest az indikációs terület is bõvült a proximalis és a distalis harmad töréseivel (2, 4, 6, 10, 12, 13, 14, 17). Azonban vannak olyan distalis lábszártörés típusok, amikor a felfúrás nélküli szegeket sem tudjuk biztonsággal alkalmazni, mert reteszelésüket nem tudjuk megfelelõen elvégezni és így nem kapunk kellõ stabilitást. A Marchetti-Vicenzi-szeg is felfúrás nélküli velõûrszeg, mely 4 vagy 5 darab, proximalis harmadukban egy tömör reteszelhetõ résszel összefogott, egymásra spirálisan összefektetett vékony szegbõl áll. Ezek a rugalmas szegek a distalis metaphysisben kinyílva és beékelõdve úgynevezett automatikus reteszelést biztosítanak. Ezzel a típusú szeggel nagyfokú stabilitást érhetünk el a lábszár 6. és 7. heted töréseinek a kezelésében. Alkalmas azokban az esetekben is, ha a törés ízületre terjed, és a törtdarabokat egymáshoz csavarral kell rögzíteni, mert a vékony szegek között a csavarozás könnyen elvégezhetõ. A Marchetti-Vicenzi-szeggel stabil rögzítést és jó eredményt érhetünk el módszerváltáskor is, amikor az elsõ mûtétet fixateur externe-nel és percutan csavarokkal végeztük, a spongiosus periarticularis rész gyógyulása után a meta-diaphysealis törést velõûrszeggel akarjuk stabilizálni. A Marchetti-Vicenzi-szeg olyan velõûrszeg típus, mely alkalmas a lábszár diaphysis törések ellátására, de egyedi kialakításának köszönhetõn a 6. és 7. heted ízülethez közeli, esetleg ízületre is terjedõ törések ellátásakor is nagyfokú stabilitást biztosít. A saját tapasztalatunk és a nemzetközi irodalomban közölt eredmények alapján bátran ajánlhatjuk a Marchettiszeget ezeknek a mindenképpen különleges figyelmet igénylõ törések ellátására. IRODALOM 1. Benmansour M. B., Gottin M., Rouvillain J. L., Larosa G., Dib C., Dintimille H., Catonne Y.: Elastic intramedullary nailing of the tibia with Marchetti-Vicenzi nail. 43 treated cases. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot : Bonatus T., Olson S. A., Lee S., Chapman M. W.: Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the tibia. Clin. Orthop : Berentey Gy: Elreteszelõ velõûrszegezés. Magy. Traumatol. Orthop : Darder-Garcia A., Dader-Prats A., Gomar-Sancho F.: Nonreamed flexible locked intramedullary nailing in tibial open fractures. Clin. Orthop : Fröhlich P., Zakupszky Z., Gera L., Kertész G.: A felfúrás nélküli reteszelt velõûrszegezés - tapasztalataink 27 lábszártörés kezelésével. Magy. Traumatol. Orthop : Greitbauer M., Heinz T., Gaebler C., Stoik W., Vecsei V.: Unreamed nailing of tibial fractures with the solid tibial nail. Clin. Orthop : Gustillo R. B., Gruniger R. P., Davis T.: Classification of type III open fractures to treatment and results. Orthopedics : Mast J. W., Spiegel P. G., Pappas J. N.: Fracture of the tibial pilon. Clin. Orthop : Moller B. N., Krebs B.: Intra-articular fractures of the distal tibia. Acta Orthop. Scand : Mosheiff R., Safran O., Segal D., Liebergall M.: The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury, : Müller E., Nazarian S., Koch P.: Classification AO des fractures. Berlin. Springer

7 12. Richter D., Hahn M. P., Laun R. A., Ekkerkamp A., Muhr G., Ostermann P. A.: Ankle para-articular tibial fracture. Is osteosynthesis with the unreamed intramedullary nail adequate. Chirurg, : Robinson C. M., McLauchlan G. I., McLean I. P., Court-Brown C. M.: Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. J. Bone Joint Surg B: Rzesecz E. H., Könekker W., Reilmann H., Culemann U.: Kombination von Marknagel- und gedeckter Schraubenosteosynthese zur Versorgung der distalen Unterschenkelfraktur mit Sprunggelenkbteilung. Unfallchirurg, : Sükösd L., Szigeti I., Kárpáti Z.: Az IC -interlocking compression- szeg alkalmazásával a lábszártörések kezelésében szerzett tapasztalataink. Magy. Traumatol. Orthop : Vécsei V., Herz H.: Az elreteszeléses velõûrszegezés javallatai és eredménye. Magy. Traumatol. Orthop : Wiegand N., Nyárády J.: Taktikánk változása a lábszártörések ellátásában. Magy. Traumatol. Orthop : Zágh I., Merényi G., Kovács A., Kalmár I., Kendelényi E.: Lábszártörések felfúrás nélküli szegezésével szerzett tapasztalataink. Magy. Traumatol. Orthop : Dr. Wiegand Norbert Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u