A COMBFEJ KERINGÉSÉNEK MEGHATÁROZÁSA COMBNYAKTÖRÉS UTÁN

Átírás

1 A COMBFEJ KERINGÉSÉNEK MEGHATÁROZÁSA COMBNYAKTÖRÉS UTÁN OSTEOSCOPIÁVAL Dr. Nyárády József március 26.

2 Régmúlt Ambroise Paré (XVI. sz) A combnyaktörés felismerése Nem ficam, hanem törés! Cooper (XIX. sz) extracapsularis jóindulatú intracapsularis rossz indulatú 2

3 Speed 1935-ben a combnyaktörést megoldatlan törésnek nevezte (the unsolved fracture), mellyel a combfej keringésének károsodásából adódó szövődményekre hívta fel a figyelmet! 3

4 Kérdésünk? Vajon elmondhatjuk-e napjainkban, hogy a combnyaktörés a megoldott törések csoportjába sorolható? 4

5 Fejmegtartó műtétek lokális szövődményei: Fejelhalás Álízület Csavar kivágás Szeptikus szövődmény 5

6 A cél idős betegen végzett sebészi beavatkozásnál: o Egyszerű gyors eredményes beavatkozást végezzünk o Alacsony műtéti terhelés o Hosszútávra biztosítson eredményt o Egy műtéti beavatkozással hosszú távra oldjuk meg a beteg problémáját 6

7 A combnyaktörés jelentősége, a jövő kihívásai A csípőtáji törések száma a világon emelkedik 1990-ben 1.66 millió, 2050-re 6.26 millióra nő, ezen belül a combnyaktörések száma is nő! A combnyaktörés hazai előfordulása: között évente 5654 combnyaktörött sérült. A combnyaktörések modellezett anyagi terhe: A combnyaktörésre és szövődményeire az évi minimális kiadás 4,373 6,273 milliárd forint! 7

8 Hazai combnyaktörés kutatás nagyjai Prof. Dr. Forgon Mihály Prof. Dr. Manninger Jenő A két kiváló kutató számos fontos megállapítást tett, mely a magyar baleseti ellátásba princípiumként épült be, megelőzve ezzel számos fejlett, jobb lehetőségekkel rendelkező országot. Rögzítés A combnyaktörés sürgős műtét Combfej keringés fontossága Kutatások a combfej keringésének meghatározására 8

9 Mikor operáljunk? 9

10 A műtét időpontja: Hazánkban 6 órán belül elvégzendő műtétek közé soroljuk. Forgon és Manninger elemzéseik alapján a 6 órán belüli műtétet tartja elfogadhatónak. Magyarországon traumatológiai osztályokon ez az elv érvényesül. Különösen érvényes ez a szabály a diszlokált, Garden III - as és IV - es törés csoportra. 10

11 Nemzetközi ortopéd gyakorlat: Az Orthopedic Trauma Association 268 tagja számára kiküldött felmérés alapján a megkérdezettek 43 %-a a sérülést követő 48 órán túli sebészi ellátást is elfogadottnak tarja! Mi nem! 11

12 Újabb adatok: Sebestyén hazai beteget tartalmazó tanulmányában a 30 napos mortalitás tekintetében szignifikáns emelkedést talált azon betegeknél, akiknél a sebészi késlekedés meghaladta a 12 órát. (2007) Bredahl és mts. a 12 órán belüli műtéti ellátás morbiditást csökkentő hatására hívják fel a figyelmet. (1992) A 6 órán belüli és 12 órán belüli műtéti ellátás morbiditási és mortalitási adataira vonatkozó összehasonlító elemzést azonban nem találtam. Figyelembe véve napjaink ellátási lehetőségeit, ebben a tárgykörben végzett hazai tanulmány elkészítését mielőbb szükségesnek tartom. 12

13 Jövő kutatásai: 13

14 Tények: Dacára a traumatológiában és az aneszteziológiában bekövetkezett hatalmas fejlődésnek, a diszlokált combnyaktöréssel kezelt sérültek harmadában továbbra is szövődmény kialakulásával kell számolni. Schmidt adatai alapján az álizület és avascularis nekrózis kialakulásának esélye napjainkban azonos az 1930-as években mért adatokkal. (2005) 14

15 Jelenleg is a Do the surgery and hope elve érvényesül. 15

16 A combfej vérellátása 16

17 A combnyaktörés kezelési lehetőségei : Fejmegtartó műtétek Protézis beültetések 17

18 Döntésünk keringésvizsgálat alapján: Jó fejkeringés esetén: Keringés hiánya esetén: Fejmegtartó műtét! Protézis beültetés!

19 Combfej keringésének meghatározására alkalmazott metódusok: Izotópos vizsgálat (Tucker 1950, Forgon, Szatai, Miltényi 1966, 1974) Arteiografia (Rook 1953) Manometria (Miles 1955) Venografia (Hulth 1958, Forgon 1973, Manninger 1979) Tű aspiráció (Harrison 1960) Oximetria (Woodhouse 1961, Watanabe 2007) Garden klasszifikáció (1964) Intraossealis nyomásmérés (Forgon 1971, Harper 1991) Scintigrafia D Ambrosia (1976), Kim (2007) 19

20 Intraossealis nyomás regisztrálása combfejben: (Forgon professzor disszertációjából) 20

21 Combfej keringésének meghatározása vérzés alapján: Gill T.J. és mts. (1998) Combfej vérzés megfigyelése, 2 mm Ø lyukat fúrtak a combfejbe. Cho M.R. és mts. (2007) Kettős kanülált csavarozásnál a proximalis csavar számára készített furatból származó vérzést vizsgálták. 21

22 Az osteoscopia elve 22

23

24 Malac kísérletek 24

25 A második állatkísérletes modell és a következtetései 25

26

27 A második állatkísérletes modellből levont következtetések: Három vérzés típus: Pulzáló vérzés: amikor pulzáló artériás vérzés volt látható az osteoscopia folyamán. Diffúz vérzés: amikor a vérzés fokozatosan, intenzíven ellepte a látóteret. Vérzés nincs: amikor vérzés nem jelent meg a csontkamra falából. 27

28 Módszerünk combfej keringés megítélésére: Repozíciót végzünk extenziós asztalon Speciális fúróval a behelyezendő csavar helyét elkészítjük Az osteoscopot a furatba vezetjük A rendszert fiziológiás sóoldattal feltöltjük A rendszer nyomását a systolés nyomás fölé emeljük A nyomást fokozatosan csökkentjük figyeljük a vérzés megjelenését. Vérzés megjelenésekor a folyadék nyomását feljegyezzük 28

29 Az osteoscopia technikai kivitelezése: A fúró vége a csontkamra kialakításához Kamra a csontban optika Osteoscop 29

30 Az osteoscopia a combnyak rögzítéséhez kapcsolva 30

31 9sérültnél végeztünk a műtét előtt osteoscopiát és követtük őket a gyógyulás bekövetkeztéig illetve a fejnekrózis kialakulásáig Garden I. törés két sérült (Életkor 61, 66 év, a sérülés és a műtét közötti idő 6 és 24 óra.) Garden III. törés hat sérült (Életkoruk év közé esett. A sérülés és a műtét közötti idő 3 sérültnél kevesebb volt, mint 6 óra, két sérültnél a 24 órát nem haladta meg, egy sérültnél a 48 órához közelített.) Garden IV. törése egy sérült (Életkor: 57 év, a sérülés és a műtét közötti idő 24 órán belül volt.) Egy sérült Garden III. típusú törés, primer protézis implantáció (a baleset és a műtét közötti idő kevesebb volt, mint 48 óra.) 31

32

33

34

35

36

37 9. Sérült (57 é. 140 Hgmm, vérzés: 90 Hgmm) 3 év 37

38 Az osteoscopia során észlelt keringés jellemzői Kiváló keringés: A systolés vérnyomás és a feltöltő folyadék nyomása között kevesebb mint 30Hgmm a vérzés pulzáló jellege figyelhető meg Átlagos keringés: A különbség a systolés vérnyomás és a feltöltő folyadék nyomása között 30 és 60 Hgmm közé esik a vérzés megjelenésének pillanatában. A vér a látóteret intenzíven befedi. Minimális keringés: A különbség a systolés vérnyomás és a feltöltő folyadék nyomása között több mint 60 Hgmm a vérzés megjelenésének pillanatában, a vér a látóteret lassan fedi be. Nincs keringés: osteoscopia során nem sikerül keringést kimutatni a combfejben. 38

39 Combnyaktöröttsérültek 39

40 Következtetések Munkánk eredményeként arra a következtetésre jutottunk, hogy az osteoscopia akutan a combnyaktörés definitív műtétekor alkalmas a combfej keringésének meghatározására. Eldönthető a keringés szemszögéből, hogy várható-e a csont gyógyulása. Mindezek alapján döntés hozható, hogy fejmegtartó műtétet ajánlatos végezni, vagy primeren a protézis beültetés választandó megoldás a várható szövődmények figyelembevételével. 40

41 Idézet: Manninger - Cserháti - Fekete- Kazár A COMBNYAKTÖRÉSKEZELÉSE OSTEOSYNTHESISSEL c. könyvből (2002): Jelenleg nem ismert olyan módszer, amellyel a friss combnyaktörés után kíméletesen, ugyanakkor sürgősséggel és nagy valószínűséggel meg lehetne állapítani a combfej életképességét (azaz az osteosynthesis vagy protézis beültetés kérdését primeren eldönteni). (74-75 oldal)

42 Eseteink csoportosítása a keringés alapján: (44 beteg) Kiváló keringés 23 beteg Garden I 4 (SHpd < 30 mrmm + pulzáló vérzés) Garden II 1 Garden III 9 Garden IV 9 Jó vérzés Garden I 1 (SHpd < 30 mrmm) 8 beteg Garden II 1 Garden III 5 Garden IV 1 Gyenge keringés Garden I 1 (SHpd < mrmm) 5 beteg Garden III 4 Nincs keringés 8 beteg Garden III 5 (SHpd > 90 mrmm vagy nincs keringés) Garden IV 3

43 Véleményünk a Garden osztályozásról: Nincs összefüggés a díszlokáció és a vérellátás között! 43

44 A combnyaktörés megoldásának alap princípiumai: órán belüli műtét! 44

45 A combnyaktörés megoldásának alap princípiumai: 1. Combnyak töréseknél a fej keringésének meghatározása 2. Jó keringés esetén stabil osteosynthesis három spongiosa csavarral 45

46 Az igazi haladást nem az jelenti, hogy elöl vagyunk, hanem az, hogy előre megyünk. (Berchtold Brecht) 46

47 Köszönöm megtisztelő figyelmüket! 47