Aorta stenosis, a probléma jelentősége

Átírás

1 Temesvári András

2 Aorta stenosis, a probléma jelentősége A 65 év feletti emberek 25%-nak megvastagodott az aorta billentyűje 75 év felett 3%-nak súlyos aorta stenosisa van Időskorban a leggyakoribb billentyűhiba, amely műtétet igényel (EHS 2004) GOKI évi 238 aorta/308 billentyű műtét (77%) Mortalitás 2010-ben: 2,5%

3 Kiemelt témák Mi határozza meg az aorta stenosis súlyosságát Stress echocardiográfia jelentősége Percutan aorta billentyű beültetés szempontjai

4 Aorta stenosis Localisatio szerint: Valvularis Subvalvularis Supravalvularis Aetiologia szerint: Congenitális Reumás Degenerativ

5 Subaorticus stenosis

6 Supravalvularis stenosis

7 Az aorta stenosis mechanizmusai

8 Area számítás

9 LVOT sebesség integrál, AS sebesség integrál Area mérés LVOT

10 1. Műtéti indikáció: Súlyos aorta stenosis Grádiens grádiens legyen nagyobb 40 (50) hgmm-nél Area legyen kisebb 1 cm2-nél Milyen a bal kamra systolés functio (EF)? Milyen a perctérfogat (verővolumen)? Melyik a fontosabb: grádiens vagy area? Lehet-e jó systolés functio (EF) mellett csökkent verővolumen (áramlás)?

11 Aorta billentyű area (AVA) és átlagos grádiens viszonya

12 Index eset Hypertrofiás bal kamra Jó EF: 78% Jelentősen emelkedett Bal kamrai végdiastolés Nyomás (35Hgmm) Hypertonia

13 Ind?

14

15 Mi lehet a mechanizmusa? Bal kamra hypertrofia, szűkebb üregek, EF a normális alsó határán (bal kamra concentrikus remodelling) Csökkent longitudinális, megtartott radiális functio (csökkent bal kamra strain) Rossz compliance miatt csökkent telődés (mitrális beáramlás) Vascularis compliance csökkentés

16 86%-nál növekedett 68%-ban csökkent

17

18 1. Súlyos-e az aorta stenosis (átlagos grádiens 40 Hgmm-t eléri-e) 2. Van-e contractilis reserve (VTI növekedés>20%)

19 Egy invaziv példasor

20 Egy stress echos példa I.

21 Egy stress echos példa II.

22 Egy stress echos példa III.

23 Európai multicentrikus vizsgálat Bevétel: area<1cm2, EF<35, átlag grádiens<30 Hgmm 217 consective beteg DSE: 83/217, contractilis reserve, ha VTI növekedése<20%

24 Periop. mortalitás: 16% Magasabb Euroscore Nagyon alacsony átlaggrádiens Nagyon alacsony EF Szívelégtelenség Több-ér betegség Multivariaciós vizsgálat: EF<20%, contractilis reserv hiánya DSE-n Több-ér betegség

25 5 éves túlélés meghatározói: AF, 3ér bet., grádiens, euroscore

26 Intraop. DSE

27 Contractilis reserve nélküli betegek műtéte

28 Contractilis reserve nélküli betegek műtéte

29 Dobutamin TAVI előtt, LFLG aorta stenosis esetén Műtéthez hasonlóan jelentősen rosszabb a prognozisa a flow reserve nélküli betegeknek. Multivariatios predictorok: COPD Női nem SVI<20ml

30

31 3. Percutan billentyűk

32 Percutan beültetett aorta billentyűk száma

33 Mi az, amit az echosnak mérni kell?

34 Optimális mérés a paravalvularis regurgitatio csökkentésére

35 Melyik az optimális mérés?

36 PAVI haemodynamica

37 Szövődmények

38 GOKI TAVI esetek Billentyű implantációk Billentyű implantációk

39 Szövődmények 30,0% 26,5% 25,0% 20,0% 15,0% 13,0% 10,0% 10,0% 5,0% 5,5% 3,5% 2,5% 2,0% 1,5% 0,0%

40 Szövödmények 5,0% 5,0% PM implantációk 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 3% Cerebrova scularis történés Major stroke (n=200) 30% 25% 20% 10% 15% 5% 0% 12% PM impl. pre TAVI (n=200) 26,70% PM impl. post TAVI 1 hónapon belül (n=176) 2,30% PM impl. 1 hónapon túl (n=129)

41 Az első 200 beteg: mortalitás 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 16,6% 12,9% Mortalitás 5,0% 1 hónap (n=200) 12 hónap (N=162) 10/200 27/162 20/162 Összmortalitás Kardiális mortalitás

42 Jelenlegi fő megállapítások Jobb a percutan aorta billentyű, mint a gyógyszeres kezelés nagy sebészi kockázatú betegeknek a túlélés és a bal kamra functio szempontjából Az európai regiszterekben javult a periprocedurális siker és a korai halálozás a transfemoralis és transapicalis implantatio során egyaránt CoreValve és Sapien (Edwards) billentyűről gyűlt össze a legtöbb adat

43 Egy példa

44 műtétszám Billentyűműtétek alakulása AVD: MVD: 133 AVD+MVD: 16 TVD: 21 MVD+TVD:

45 Mortalitás % Billentyűműtétek mortalitása AVD+MVD: MVD: 1,3 AVD: 0,

46 Összefoglalás Aorta stenosis a leggyakoribb műtétet igénylő billentyűhiba Súlyos aorta stenosis meghatározása a grádiens és area alapján ellentmondásos, area a fontosabb! Stress echocardiográfia segítségével a csökkent cardiac output mellett kiválaszthatók a műtétet igénylő esetek, becsülhető a kockázat (contractilis reserv kimutatása) Percutan aorta billentyű beültetés meghódította Európát