Billentyűsebészet. Jelentős technikai fejlődés: extracorporalis keringés műbillentyűk sebészi technika. Mechanikus billentyűk. Prof. Dr.

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Billentyűsebészet. Jelentős technikai fejlődés: extracorporalis keringés műbillentyűk sebészi technika. Mechanikus billentyűk. Prof. Dr."

Elemér Gulyás
6 évvel ezelőtt
Látták:

1 Billentyűsebészet Prof. Dr. Horkay Ferenc Billentyűsebészet Jelentős technikai fejlődés: extracorporalis keringés műbillentyűk sebészi technika Billentyűplasztika Billentyűcsere Mechanikus Biológiai Mechanikus billentyűk golyós lemezes bileaflet 1

Mechanikus műbillentyű esetén Indikációk: -

Jude - Sorin-Bicarbon - Björk-Shiley - Starr-

Élethosszig tartó antikoaguláns terápiát igényel

Előny Hosszú (korlátlan) élettartam Biológiai

Biológiai műbillentyű esetén Indikációk: - aorta

2 Mechanikus műbillentyű esetén Indikációk: - fiatal kor - egyéb rizikófaktor megléte (PF, rossz BK funkció, BK aneurysma,embóliás anamnézis) Típusai: - On-X - St. Jude - Sorin-Bicarbon - Björk-Shiley - Starr- Edwards Mechanikus műbillentyűk Hátrány Élethosszig tartó antikoaguláns terápiát igényel ezáltal nő a vérzéses szövődmények gyakorisága Előny Hosszú (korlátlan) élettartam Biológiai billentyűk Stented porcine pericardium Stentless Biológiai műbillentyű esetén Indikációk: - aorta pozíció 65 év< - mitralis pozíció 70 év< - tricuspidalis pozíció Típusai: - Hancock - Pericarbon - Freestyle 2

Biológia műbillentyűk Előny Nem szükséges

orifice area Ao-BK nyomás gradiens Bal kamra

3 Biológia műbillentyűk Előny Nem szükséges élethosszig tartó antikoaguláció és haemodinamikailag kedvezőbb áramlástani tulajdonságai vannak Hátrány Freestyle Stentless Bioprosthesis Korlátozott élettartam (10-15 év) Toronto SPV Toronto Root Stentless billentyűk előnyei A műbillentyűk várható élettartama Effective orifice area Ao-BK nyomás gradiens Bal kamra hypertrophia Thrombo-emboliás szövődmények gyakorisága IE gyakorisága Mechanikus műbillentyűk: Homograftok 10-20%-a, Heterograftok 30-35%-a korlátlan elégtelenné válik év alatt 3

Műbillentyűkkel összefüggő szövődmények Billentyű obstrukció Műbillentyű funkció elégtelensége Szisztémás embolizáció Vérzés Infekció Billentyű obstrukciók I.

műbillenytűknél» Kezelés: a sebészeti kezelés mellett ma már a trombolízisnek van a legnagyobb szerepe! Billentyű obstrukciók II.

4 Műbillentyűkkel összefüggő szövődmények Billentyű obstrukció Műbillentyű funkció elégtelensége Szisztémás embolizáció Vérzés Infekció Billentyű obstrukciók I. Műbillentyű trombózis Incidencia: 0,1-5,7%/ év Mitrális pozíció és szubterápiás antikoaguláns terápia prediktív Megfelelő antikoagulálás esetén gyakorisága azonos a mechanikus és a biológiai műbillenytűknél» Kezelés: a sebészeti kezelés mellett ma már a trombolízisnek van a legnagyobb szerepe! Billentyű obstrukciók II. Pannus Kötőszöveti túlburjánzás a műbillentyű felületére nőhet Incidencia 11%/év Aorta pozícióban gyakoribb A trombózissal összehasonlítva: a beültetéshez képest hamarabb okoz panaszt a tünetek megjelenése után rövidebb az idő a reoperációig A műbillentyű funkció elégtelensége I. Paravalvuláris leak Korai paravalvuláris leak /sebészi/ 18-48% Klinikai relevanciája ritkán jelentős, nem progrediál 2-5 év alatt (O'Rourke DJ: J Am Coll Cardiol 2001; 38:163.) Késői paravalvuláris leak /endocarditis/ vagy a billentyű strukturális elégtelensége /degeneráció/ (Hammermeister KE: N Engl J Med 1993; 328:1289.) 4

pozícióban (North RA: Circulation 1999; 99:2669.) Szisztémás embolizációk Alapvetően nincs különbség a biológiai és a mechanikus műbillentyűk okozta embolizációk között! Bjork-Shiley v.

5 A műbillentyű funkció elégtelensége II. Mechanikus billentyűk esetén gyakorlatilag nincs strukturális elégtelenség (Duramedics-Edwards Techna) Biológiai billentyű esetén endocarditis vagy billentyű szakadás - gyakoribb fiatalon, mitrális pozícióban (North RA: Circulation 1999; 99:2669.) Szisztémás embolizációk Alapvetően nincs különbség a biológiai és a mechanikus műbillentyűk okozta embolizációk között! Bjork-Shiley v. porcine bioszintetikus bill. 21 v. 26% (Hammermeister: N Engl J Med 1993; 328:1289) A legveszélyeztetetttebb csoport a fiatal nők mechanikus billentyűvel (45 v. 13%: mech. v. biol. 5 év F/U) (O'Rourke DJ: J Am Coll Cardiol 2001; 38:163.) Vérzéses szövődmények A biológiai és a mechanikus műbillentyűk lényeges különbség van tekintettel az antikoaguláns kezelésre VA Study: 575 beteg a vérzés előfordulásra 11 éves utánkövetés alatt 26 v. 42% IE kezelése - Sebészi megközelítés fertőzött terület evakuálása, megfelelő drainage bármilyen idegentest jelenléte kerülendő? (Hammermeister: N Engl J Med 1993; 328:1289) Megfelelő idő és módszer 5

6 Sebészi indikáció I Natív billentyű I. oszt.: AHA/ACC guidelines - Aorta (AR) ill. mitrális (MR) bill. elégtelenség a szívelégtelenség tüneteivel - AR és tachycardia vagy korai mitrális bill. záródás - Gomba,mint kórokozó - Annuláris abcessus - Specifikus gyógyszeres kezelés ellenére 10 napon túl perzisztáló infekcio és billentyű diszfunkció Sebészi indikáció II Natív billentyű IIa. oszt.:- Ismételt embolisatio specifikus kezelés mellett - Gram negatív vagy multiresistens kórokozó IIb. oszt.:- mobilis vegetatio (> 10 mm ECHO) III. oszt.:- korai mitrális bill. endocarditis, ami esetlegesen plasztikázható - folyamatos láz és leukocytosis bill. elégtelenséggel AHA/ACC guidelines Sebészi indikáció III Műbillentyű I. oszt.: - korai (<2 hónap) megjelenés - szívelégtelelenséggel kombinálva - Gomba,mint kórokozó - resistens Staphylococcus AHA/ACC guidelines - paravalvuláris leak, anuláris abscessus, aorta ill. sinus valódi vagy álaneurysma, fistula, új keletű vezetési zavar - gram negatív vagy multiresistens kórokozó Sebészi indikáció IV Műbillentyű IIa. oszt.: - ismételt embolisatio specifikus kezelés mellett - specifikus gyógyszeres kezelés ellenére 10 napon túl perzisztáló infekcio és billentyű diszfunkció AHA/ACC guidelines - mobilis vegetatio (> 10 mm ECHO) 6

7 Sebészi eredmények Natív billentyű endocarditis Korai mortalitás - rizikó faktorok: NYHA IV, öreg kor, preop. renalis insuff, staphylococcus inf., endotoxin shock (Bauernschmitt: Ann Thorac Surg 1998; 65:359 ) 30 napos mortalitás mitrális bill Aktív betegség: 29%, gyógyult : 3,3% (Lee: Ann Thorac Surg 1998;6S:1087) 30 napos mortalitás ao és mit bill 6 hetes AB kezelés után: 8% (natív és mű) (Delay: Ann Thorac Surg 2000; 70:1219 ) Aorta billentyű Aorta billentyű anatómiája Műtéti lehetőségek Left coronary annulus Left coronary artery Anterior Mitral leaflet Right coronary annulus Right coronary artery Richt Muscular interventricular septum Right Bundle branch Left Bundle branch Bundle of His Mechanikus műbillentyű beültetés Biológiai műbillentyű beültetés Xenograft Homograft Ross műtét (Autograft) Repair Aortic-Mitral continuity sub-aortic curtain Noncoronary annulus 7

8 Aorta billentyű eltávolítása Billentyű - méret - öltések Műbillentyű rögzítése Autograft = Ross műtét 8

9 Aorta billentyű plasztika Aortagyök rekonstrukció Lehetséges, ha: AoI >> AoS STJ repair FM > AA or STJ H > 0.5 AA or 0.5 STJ Aorta billentyű rekonstrukció IE-s aorta billentyű plasztikája Mitrális billentyű 9

10 Mitrális billentyű anatómiája Műtéti lehetőségek Mechanikus műbillentyű beültetés Biológiai műbillentyű beültetés Xenograft Homograft Billentyű plasztika Mitrális műbillentyű beültetés I. Mitrális műbillentyű beültetés II. 10

Carpentier felosztás Myxomatózus degeneráció okozta

Mitrális plasztikák gyakorisága (Clevelandi Egyetem)

a bal kamra geometriája, ami fontos a bal kamra

11 Carpentier felosztás Myxomatózus degeneráció okozta billentyű elváltozások Mitrális plasztika előnyei Mitrális plasztikák gyakorisága (Clevelandi Egyetem) Megőrzi a mitrális billentyű apparátusát így megmarad a bal kamra geometriája, ami fontos a bal kamra funkció megőrzéséhez Nem szükséges életen át tartó antikoaguláció! 11

Mitrális plasztikák Ring annuloplasztika Ischemias

anuloplasztika P2 prolapszus vagy flail esetén

vitorla szegmense miatt Alfieri plasztika MR > 2 cm

12 Mitrális plasztikák Ring annuloplasztika Ischemias regurgitációnál Qadranguláris rezekció és anuloplasztika P2 prolapszus vagy flail esetén Chordal transfer a rupturált vagy elongált anterior vitorla szegmense miatt Alfieri plasztika MR > 2 cm 2, elülső vitorla prolapszus Chordal rekonstrukció és papilláris izom reimplantáció Ínhúr pótlás-gortex Quadranguláris rezekció Ínhúr rövidítés Sliding valvuloplasztika 12

Tricuspidális billentyű betegségei Tricuspidalis billentyű

billentyű érintettséggel mellett tiszta TR Rheumás Endocarditis

s disease Annulus plicatio- Bicuspidalizácio Bicuspidalizáció a

gyors, olcsó, biztonságos Késői annulus dilatációval járhat Kay

13 Tricuspidális billentyű betegségei Tricuspidalis billentyű Functionális tricuspidális regurgitáció %-ban bal oldali billentyű érintettséggel mellett tiszta TR Rheumás Endocarditis (IV drug abusus) Trauma Marfan syndrome Ebstein s anomaly Barlow s disease Annulus plicatio- Bicuspidalizácio Bicuspidalizáció a hátsó vitorla kizárásával Modosított De Vega plasztika Egyszerű, gyors, olcsó, biztonságos Késői annulus dilatációval járhat Kay et al. Ann Surg 1965, 53 Antunes et al. Ann Thorac Surg. 1983, 6. 13

6,8%/beteg/év) Új bileaflet mechanikus műbillentyűk jobb hemodynamica kisebb transprostheticus stasis alacsony

14 Milyen műbillentyű jön szóba? Jobb szívfél alacsony nyomású nagyobb a thrombosis gyakorisága a régebbi mechanikus műbillentyűk esetén (25% - 6,8%/beteg/év) Új bileaflet mechanikus műbillentyűk jobb hemodynamica kisebb transprostheticus stasis alacsony thrombosis ráta Billentyűsebészet jövője Továbbra is sebészi megoldás Percután lehetőségek térnyerése (Alfieri clip, percutan billentyűk) Biológiai billentyűk esetén csekély a strukturális degeneráció gyakorisága 14

Hasonló dokumentumok

Műbillentyű diszfunkció

Műbillentyű diszfunkció Dr. Husznai Róbert PTE AOK Szívgyógyászati Klinika Pécs 2016 április 8 Műbillentyű típusok Transzkatéteres aorta billentyű beültetés (TAVI) -TAVI 2002 óta -Cribier-Edwards (Sapien