AZ INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA SZEREPE AZ ISCHÉMIÁS STROKE PREVENCIÓJÁBAN ÉS KEZELÉSÉBEN

Átírás

1 AZ INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA SZEREPE AZ ISCHÉMIÁS STROKE PREVENCIÓJÁBAN ÉS KEZELÉSÉBEN Dr. Vajda Zsolt egységvezető főorvos Somogy Megyei Kaposi Mór Oktatókórház, Neurovaszkuláris Intervenciós Egység címzetes egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika

2 ISCHEMIÁS STROKE Magyarországon évente körülbelül 50 ezer új strokeeset (70-80 ezer újonnan diagnosztizált daganatos beteg) 25% fiatalabb 60 évnél, 8% fiatalabb 50 évnél A stroke miatti halálozás kb. 185/ lakos. A betegek kb. 10%-a tud a stroke-ot követően normális életet élni (a coronáriabetegek 75%-a képes korábbi munkáját folytatni)

3 THERÁPIA CÉLJA: REKANALIZÁCIÓ 1. Minél gyorsabb és 2. Minél nagyobb mértékű rekanalizáció 3. Minél kevesebb szövődménnyel

4 REKANALIZÁCIÓS LEHETŐSÉGEK 1. IV thrombolízis 2. mechanikus IA rekanalizáció

5 IV. THROMBOLÍZIS közepesen súlyos ischaemiás stroke esetében 75 éves kor alatt legjobb statisztikákat mutató országokban 10%, Magyarországon 2-3% szűk terápiás ablak (max. 4,5 óra) rekanalizációs hatásfok nem túl jó: ICA 6%; MCA, BA 30% nagyobb, organizált thrombusoknál nem effektív

6 MECHANIKUS REKANALIZÁCIÓ

7 ISCHEMIÁS STROKE ENDOVASZKULÁRIS KEZELÉSE Aspiráció, mechanikus thrombektómia: Penumbra, Merci, Solitaire, Catch, Bonnet, preset, Trevo generáció proximális eszközök 2. generáció stent retriever-ek

8

9 STENT-RETRIEVER MECHANIKUS THROMBEKTÓMIA súlyos ischaemiás stroke, nagyérelzáródás esetében nincs életkori korlát (80 év) terápiás ablak akár 8 óra (6 óra), basilarisokklúziónál akár 24 óra rekanalizációs hatásfok: 90% nagyobb, organizált thrombusoknál is effektív

10 KARDIOGÉN THROMBUS

11 53 éves férfi 0:00

14 KLINIKAI EREDMÉNYESSÉG Happy vs. Unhappy trials

15 HAPPY TRIALS I. Saver et al. Lancet. 2012

16 HAPPY TRIALS II. Pereira et al. Stroke. 2013

17 HAPPY TRIALS III. Retrospective Solitare Study: 6 európai központ 141 nagyér occlusios stroke beteg 85%-os rekanalizációs ráta 6% intracerebralis vérzés arány 20% mortalitás a betegek 55%-a kedvező kimenetelt mutatott (kezeletlen esetben 10%) Dávalos et al. Stroke. 2012

18 UNHAPPY TRIALS Interventional Management of Stroke (IMS III) Broderick et al. NEJM Local Systemic Thrombolyis for Acute Ischemic Stroke (SYNTHESIS) Expansion Ciccone et al. NEJM Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy (MR RESCUE) Kidwell et al. NEJM Az IA revaszkularizáció nem bizonyult szignifikánsan jobbnak az IV thrombolízisnél.

19 AZ UNHAPPY TANULMÁNYOK HIBÁI alacsony IA betegszám (2-3 beteg/centrum/év) max. 13%-ban (IMS III: 1%) használtak stent-retriever-eket nem volt bizonyítva az artériás elzáródás ténye Hosszú idő telt el az IV-től az IA kezdetéig...

20 QUID EST VERITAS? Az IA revaszkularizáció klinikailag hatékony akkor is, ha az IV lízis kontraindikált vagy hatástalan. Nagyér (ICA, VA, MCA-M1, BA) elzáródásban az IA therápia jó, illetve az IV lízis rossz klinikai hatékonysága bizonyított. Hemodinamikai zavart okozó szűkület esetén csak az IA kezelés hatásos. Disszekció esetében a thrombuseltávolítás mellett a disszekált ér endovaszkuláris rekonstrukciója is szükséges.

21 OKKLUDÁLT NAGYEREK

22

23

24 A. VERTEBRALIS EREDÉSÉNEK SZŰKÜLETE

25 ARTERIO-ARTERIÁLIS EMBOLIZÁCIÓ V1

26 OKKLUDÁLT INTRAKRANIÁLIS ARTÉRIÁK

27 56 éves férfi, 3x hátsó keringési stroke 4 hónap alatt

28 2013 március 2013 június

29

30

31 ARTÉRIÁS DISSZEKCIÓK

32 CEREBROVASZKULÁRIS DISSZEKCIÓ Előfordulása ritka, az incidencia 2,6/ lakos A éves korosztály stroke betegeinek 20%-ában ez a kiváltó ok Kim YK et al. Thromb Res Kezelés: therápiás dózisú antikoagulálás Amennyiben emellett a neurológiai státusz romlik, vagy kezdettől intrakraniális okklúzió áll fent: neurointervenció Kashiwazaki D et al. Neuroradiology 2013

33 38 éves nő, 2 napja nyaki fájdalom, tornát követően progressziv agytörzsi ischémia jelei, IV lízis hatástalan, tovább romló tünetek, tudatzavar

34

35

36 1 héttel később

37 THROMBEKTÓMIA INDIKÁCIÓJA a beteg a thrombectomiás kezelést választja a lysissel szemben (tünetek kezdete 4,5 órán belül) vagy az időablak miatt thrombolysis nem végezhető (4,5-6 óra között) vagy a thrombolysis kizárási kritérium miatt nem végezhető (6 órán belül) vagy a lyzált beteg 1 órával a kezelés után még nem javul (6 órán belül) ÉS CT/CTA vagy MR/MRA nagyér elzáródást (ICA, MCA-M1 szegmentum, VA, BA) igazol ÉS éves életkor Panaszok kialakulásának ideje ICA és MCA okklúzió esetében biztosan 6 órán belüli, basilarisokklúzió esetében a tünetek kezdetétől számított 6-24 óra között az agytörzs diffúziós MR vizsgálattal igazolt állapota a döntő Felvételi NIHSS score 8 felett

38 KAPOSVÁRI PROTOKOLL OMSZ SBC Neurológiai konzílium SBC: iv. lízis iv. lízisre alkalmas CT/CTA MR/MRA thrombektómiára alkalmas NIE: thrombektómia ITO Neurológia

39 SZERVEZÉSI KÉRDÉSEK Kidolgozott, begyakorolt standard operatív prokotoll! 24/7 ellátás Sürgősségi osztály egy kapus beléptetés, betegelőkészítés CT, MR diagnosztika Aneszteziológiai és Intenzív osztályos háttér Neuro DSA berendezés, neurointervenciós specialista, képzett szakszemélyzet Idegsebészeti háttér komplikációk esetén Neurológia korai és késői rehabilitáció

40 ÖSSZEFOGLALÁS Az ischémiás stroke modern szemléletű endovaszkuláris kezelése kiválló előzetes eredményeket mutat. Jól tervezett és megfelelően kivitelezett randomizált, kontrollált tanulmányok fontossága. Nagy tapasztalattal rendelkező neurointervenciós team, kidolgozott ellátási protokoll, sürgősségi, radiológiai, neurológiai, idegsebészeti és intenzív oszályos háttér a nap 24 órájában.

41