Kardiológiai betegek perioperatív kivizsgálása és előkészítése Prof. Fülesdi Béla, Dr. Páll Dénes, Dr. Molnár Csilla (Debrecen)

Átírás

1 Kardiológiai betegek perioperatív kivizsgálása és előkészítése Prof. Fülesdi Béla, Dr. Páll Dénes, Dr. Molnár Csilla (Debrecen) A kardiovaszkuláris rizikófaktorral és/vagy manifeszt kardiológiai betegséggel rendelkező betegek több szempontból is nagy kihívást jelentenek mind az elektív, mind a sürgős, nem szívsebészeti beavatkozások során aneszteziológiai szempontból is. Számos olyan kimeneti paramétert ismerünk, amelyek e betegcsoportban a perioperatív szakban kedvezőtlenebbek. Egyebek között ilyenek a perioperativ halálozási mutatók, a perioperativ myocardium infarctusok, a kórházban (és különösen az intenzív osztályon) eltöltött idő, a perioperativ stroke-ok gyakoribb előfordulása. Ráadásul az alapbetegség szövődményeiből, illetve kezeléséből adódóan számos olyan egyéb kimeneti pontot is ismerünk, amelyek a betegek posztoperativ állapotát meghatározzák, elég ha csak a vérzéses szövődményekre, vagy az elhúzódó sebgyógyulásra gondolunk. Ezek alapján mind az aneszteziológus, mind pedig a kardiológus szakma törekszik arra, hogy irányelveiben külön hangsúlyozza az elektív műtétek előtti állapotfelmérés, valamint a megfelelő préoperativ állapotstabilizálás jelentőségét. A terjedelem hiánya miatt itt most csak a legfontosabb szempontokra térhetünk ki, a részletes leírásra vonatkozóan az European Heart Journal 2009-es ajánlására utalunk (Eur Heart J 2009;30: ). A kardiális rizikó becslésére alkalmazott pontrendszerek: A klinikai gyakorlatban több index használatos: a Goldman-féle kardiális rizikó index, az Eagle és a Lee kritériumok. A Goldman-féle szívindex (részletesen ld. N Engl J Med 1977; 297: ) a kardiális faktorok mellett a betegek életkorát, a beavatkozás típusát és sürgősségét, valamint a beteg általános állapotát is figyelembe veszi a pontozás során. Azokban a betegekben, ahol az index pontszáma >25, a perioperatív halálozás 56% és a súlyos kardiovaszkuláris szövődmények aránya is jelentős: 22%. Ugyanakkor 6 alatti index alatt mind a mortalitás, mind pedig a súlyos kardiovaszkuláris szövődmények aránya 1% alatt marad. Eagle kritériumok: Idős kor> 70 év 1 pont Diabétesz 1 pont Angina 1 pont Q hullám az EKG-n 1 pont Kamrai ritmuszavar 1 pont Értékelése: <1 nem kell további teszt 1-2: noninvazív teszt szükséges >3: koronarográfia szükséges Lee kritériumok: Magas rizikójú sebészeti beavatkozás 1 p Coronária betegség 1 p Szívelégtelenség 1 p Cerebrovaszkuláris betegség az anamnézisben 1 p Inzulinnal kezelt diabétesz 1 p A préoperatív kreatinin érték> 180 umol/l 1 p Értékelés, relatív rizikó: 0 pont 0. 4 % 1 pont 0. 9% 2 pont % 3, vagy több 11%

2 A legfontosabb kardiovaszkuláris rizikófaktorok és perioperatív teendők: Aneszteziológiai szempontból a rizikófaktorok közül a hypertonia és a diabetes mellitus emelendő ki. A metaanalízisek tanúsága szerint önmagában a perioperativ hypertonia csak mérsékelt perioperativ kardiovaszkuláris rizikóemelkedést okoz és az it csak a 180 Hgmm-nél magasabb vérnyomás értékkel rendelkezőkben. A hypertoniás betegek átvizsgálásának és perioperativ előkészítésének algoritmusát a következő ábrán mutatjuk be: Préaneszteziológiai vizit Anamnézis A hypertonia súlyosságának meghatározása: háziorvos, hypertonia napló, célszerv-károsodás vizsgálata, terheléssel szembeni tolerancia becslése Izolált hypertonia célszerv-károsodás nélkül Célszervkárosodás jelei Ischaemiás jelek az EKG-n Nephropathia jelei Beszűkült terhelhetőség Stroke Nagy rizikójú műtét? (szívsebészet, érsebészet) RR>180/110 nem RR<180/110 igen További átvizsgálás Préoperativ antihypertensiv kezelés(?) Szokványos előkészítés Speciális előkészítés Az anesztézia típusának megválasztása Műtét

3 A diabetes mellitus már sokkal több megfontolást igényel a perioperativ szakban. Itt a beteg préoperativ előkészítése során a diabetes típusa és a kezelésének módja (diéta, oralis antidiabeticum vagy inzulin) mellett figyelembe kell vennünk a műtéti beavatkozás kiterjedtségét is. Az előkészítési és kezelési algoritmust az alábbiakban mutatjuk be. Magas kardiovaszkuláris rizikójú beteg műtét előtti átvizsgálásának algoritmusa: Először is hangsúlyozni kell, hogy az alábbi kórfolyamatok előfordulása esetén minden esetben kardiológiai átvizsgálás és előkészítés szükséges az elektív műtétek előtt: Instabil koronária szindróma Instabil, vagy súlyos angina CCS (Canadian Cardiovascular Society) III-IV Akut miokardiális infarktus Jelentős arrhythmia Magas fokú AV blokk, Mobitz II AV blokk, Harmadfokú AV blokk, Szimptómás kamrai arrhythmia Szupraventrikuláris arritmia (beleértve a pitvarfibrillációt) nem kontrollált kamrairitmus (> 100/ perc nyugalomban), Szimptómás bradycardia, Frissen felfedezett kamrai tachycardia Súlyos, dekompenzált billentyűbetegség Súlyos aorta sztenózis, átlag gradiens > 40 Hgmm, aorta bill. area <1 cm2, vagy tünetet okoz Szimptómás mitrális sztenózis (fokozódó fulladás, erőlködés, szívelégtelenség) Szívelégtelenség NYHA IV, vagy progresszív rosszabbodás

4 Általában az alábbi algoritmus mentén folyik egy-egy rizikóbeteg préoperativ átvizsgálása: Néhány fontos irányelv az ellátással kapcsolatosan: ACC/AHA guideline (2007) Class I Koronária revaszkularizáció indokolt nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája van, bal főtörzs szűkülettel. (Evidencia:A) Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája és 3 ér betegsége van. (A túlélési előny magasabb, ha az induló EF < 50% (Evidencia:A) Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti műtét előtt, ha a betegnek stabil anginája van, 2 ér betegsége, jelentős proximális bal koronária (LAD) sztenózissal és/vagy EF < 50%, vagy a noninvaziv teszt isémiát igazolt.(evidencia:a) Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt magas rizikójú instabil angina esetén, vagy nem ST szegment elevációval járó MI esetén. (Evidencia A) Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, akut ST szegment elevációval járó AMI esetén.(evidencia:a) Class II: Azoknál a betegeknél javasolható a PCI, ahol a kardiális tünetek mérséklődnek, de nem szívsebészeti műtétet terveztnek a következő 12 hónapon belül. A PCI során ballon angioplasztika és fém sztent (BMS) beültetés javasolt, ezt követően 4-6 hétig kettős thrombocyta aggregáció gátlással. (Evidencia: B) Azon betegeknél, akiknél gyógyszerkibocsájtó sztent került beültetésre, de nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, a thienopyridine terápiát meg kell szakítani, az aszpirin terápiát folytatni kell. A műtétet követően, akiknél angioplasztikát végeztek, a lehető legkorábban vissza kell adni a thienopyridine-t is. (Evidencia:C)

5 Class IIb.: A koronária revaszkularizáció hatékonysága magas rizikó csoportba sorolható betegeknél, akik nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, nem tisztázott megfelelően (Pl. kóros dobutamin stressz echo, legalább 5 szegment falmozgászavarával) (Evidencia: C) Class III.: Nem ajánlott koronária revaszkularizáció stabil állapotú koronária betegség esetén nem szívsebészeti műtét előtt. (Evidencia B) Nem ajánlott elektív műtét 4-6 hétig fém sztent behelyezést követően, 12 hónapig gyógyszeres sztent behelyezést követően, ahol a thienopyridine terápiát, vagy az aszpirin-thienopyridine terápiát meg kell szakítani a műtét előtt. ( Evidencia:B) Megfontolandó az elektív műtét 2 héten belül a ballonos angioplasztikát követően. (Evidencai:B) AZ ESC guideline jelentős újdonságai: 5 éven belül CABG esetén elektív műtét elvégezhető további vizsgálatok nélkül ( I C) BMS sztent beültetés után 6 hét -3 hó múlva elvégezthető az elektív műtét ( I B) DES beültetést követően 12 hó múlva végezhető elektív műtét ( I B) Ballonos angioplasztika után két héttel később végezhető elektív műtét ( IIa B) AMI és elektív műtét: Akut MI-t követően 7 napon belül tervezett műtét nem végezhető. 8 nap után, kardiális panaszok esetén további vizsgálat javasolt 8-30 napon belül elektív műtét elvégezhető, ha a beteg kardiálisan panaszmentes Elektív műtét és gyógyszeres előkészítés: Béta-blokkolók: A th. kezdete optimálisan 30-7 nap a műtét előtt Β 1 szelektív, hosszú felezési idejű Alacsony kezdő dózis A cél: frekvencia, systoles vérnyomás>100 Hgmm Javasolt: Ismert IHD Igazolható IHD Magas rizikó Ha már korábban BB szedett Nem javasolt: Dózis titrálás nélkül Alacsony rizikójú műtét A betegnek nincs rizikója IHD-ra Statinok: Javasolt magas rizikójú betegek műtéte előtt legalább egy héttel, 30 nappal korábban elkezdve Azoknál a betegeknél, akik korábban már használtak statint, azoknál folytatni kell a perioperatív időszakban Calcium csatorna blokkolók: Prinzmetal angina esetén folytatni kell a kezelést (I C)

6 Frekvencia csökkentő Ca csatorna blokkoló folytatása megfontolandó β blokkoló kontraindikációja esetén (IIb C) Rutinszerű alkalmazás rizikó csökkentésre nem ajánlott ( III C) ACE gátlók: BK disfunkció esetén folytatni kell az adását (I C) Javasolt adni BK dysfunkciós beteg magas rizikójú műtét előtt (I C) Megfontolandó BK dysfunkciós beteg közepes, vagy alacsony rizikójú műtét előtt (IIa C) Atmeneti elhagyása megfontolandó a műtét előtt hypertoniás betegekben ( IIa C) Alpha-2 receptor agonisták: adásuk megfontolandó érsebészeti műtétre váró betegek perioperatív kardiovaszkuláris rizikójának csökkentésére (IIb, B) Irodalom: 1. Tassonyi-Fülesdi-Molnár: Perioperativ Betegellátás Medicina Kiadó Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery (Eur Heart J 2009;30: ). 3. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery Circulation. 2007; 116: e418-e500.