A preoperatív kardiális kockázat meghatározása és az általános sebészeti beavatkozásokkal kapcsolatos teendők. ESC guideline -2009

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A preoperatív kardiális kockázat meghatározása és az általános sebészeti beavatkozásokkal kapcsolatos teendők. ESC guideline -2009"

Lídia Gáspár
7 évvel ezelőtt
Látták:

A preoperatív kardiális kockázat meghatározása és az általános sebészeti beavatkozásokkal kapcsolatos teendők ESC guideline -2009 Prof. Dr. Jánosi András 2013.09.15.

1 A preoperatív kardiális kockázat meghatározása és az általános sebészeti beavatkozásokkal kapcsolatos teendők ESC guideline Prof. Dr. Jánosi András Miért kell ezzel a kérdéssel foglalkozni? A perioperatív szövődmények döntő többségét kardiológiai problémák képezik: Periperativ infarctus, instabil angina Perioperatív szívelégtelenség Pitvarfibrilláció Tüdőembólia Nézzük a számokat Évente Európában 40 millió műtétet végeznek A perioperatív időszakban az operált betegek 1%-ánál myocardialis infarctus alakul ki ( szívinfarctus) beteg meghal 1

A postoperatív komplikáció előfordulása és a 30 napos időszakban bekövetkező kórházi újrafelvétel (2005-2008) A komplikációk aránya 53% aann Surgery 2013;258:10-18 Lássa kardiológus/belgyógyász! T.

2 A postoperatív komplikáció előfordulása és a 30 napos időszakban bekövetkező kórházi újrafelvétel ( ) A komplikációk aránya 53% aann Surgery 2013;258:10-18 Lássa kardiológus/belgyógyász! T. Belgyógyász Anamnézisben szívinfarctus. Műtétet tervezünk. Műtéti előkészítés? Opus? XY A komplikációk aránya 16% A komplikációk arányának 5%-os csökkentése évi 31 millió US$ megtakarítást jelentene!! Lássa kardiológus/belgyógyász! aneszteziológus Milyen kérdésekkel kell foglalkozni? 1. A beteg rizikójának meghatározása sebész kardiológus/belgyógyász 2. A sebészeti beavatkozás rizikójának meghatározása 3. A rizikót csökkentő kezelés/beavatkozás kérdésének vizsgálata 2

Az ajánlások osztályozása Az adatok ill. az evidenciák osztályozása Az evidenciák ill. az általános megítélés szerint a beavatkozás hatékony és hasznos.

3 Az ajánlások osztályozása Az adatok ill. az evidenciák osztályozása Az evidenciák ill. az általános megítélés szerint a beavatkozás hatékony és hasznos. Az adatok és a vélemények nem egyértelműek a beavatkozás megítélését illetően Az adatok inkább a beavatkozás hatékonysága mellett szólnak Az adatok a beavatkozás hatékonysága ellen szólnak Az adatok és a vélemények egybehangzóan a beavatkozás hasznossága ellen szólnak. Több randomizált vizsgálatból ill. metaanalízisből származnak az adatok Egy randomizált vizsgálatból vagy nagy -nem randomizált- vizsgálatból nyert adatok Kisebb esetszámú vizsgálatokból, vagy regiszterekből származó adatok ill. szakértői vélemények alapján megfogalmazott javaslatok Eldöntendő kérdések 1. A sebészeti beavatkozás minősítése (sürgős/elektív)? 2. A beteg kardiális állapota (stabil/instabil)? 3. Milyen a sebészeti beavatkozás kockázata? 4. Milyen a beteg funkcionális kapacitása? 5. Mérlegelni kell a kardiális szövődmény rizikóját. 6. Dönteni kell a szükséges kardiológiai vizsgálatokról. Sürgős sebészeti beavatkozás szükségessége esetén a konzultáció a perioperativ kezelés kérdéseire szorítkozik. Az aszpirin elhagyása csak akkor indokolt, ha a műtét során a vérzéscsillapítás nehezen megoldható. Egyéb esetben a kezelés folytatandó. 3

Az Aspirin kezelésre vonatkozó ajánlás Instabil kardiológiai állapot Az aszpirin kezelés mindazon betegeknél folytatandó, akik korábban ilyen kezelésben részesültek.

4 Az Aspirin kezelésre vonatkozó ajánlás Instabil kardiológiai állapot Az aszpirin kezelés mindazon betegeknél folytatandó, akik korábban ilyen kezelésben részesültek. Az aszpirin kezelés felfüggesztése csak akkor mérlegelendő ha a műtét alatt a haemosztázis nehezen uralható. A sebészeti beavatkozás halasztása A teendő meghatározásához sebész, anesteziológus, kardiológus együttes megítélése szükséges. Sz.e. egyéb szakember bevonása is indokolt lehet. A sebészeti beavatkozások rizikó beosztása ( 30 napos CV halálozás és MI) Teendő a sebészeti beavatkozás rizikójától függően Alacsony rizikójú sebészeti beavatkozás esetén a műtét minden további vizsgálat nélkül elvégezhető. Speciális kezelés nem szükséges. Közepes vagy magas rizikójú beavatkozás 4

A beteg funkcionális kapacitásának megítélése közepes vagy magas rizikójú sebészeti beavatkozás előtt A beteg funkcionális kapacitásának megítélése közepes vagy magas rizikójú sebészeti beavatkozás

5 A beteg funkcionális kapacitásának megítélése közepes vagy magas rizikójú sebészeti beavatkozás előtt A beteg funkcionális kapacitásának megítélése közepes vagy magas rizikójú sebészeti beavatkozás előtt Képes-e? Önellátás Házon belüli tevékenség Sik talajon 100 méter megtétele Képes-e? Két emelet megtételére, rövid távú futásra Ház körüli nehéz munkára Nagyobb igénybevételt jelentő sportra (egyéni tenisz, sielés, stb) JÓ Két emelet megtétele ill. rövid távon futás nem okoz gondot CAD és vagy rizikó faktorok Statin kezelés, alacsony dózissal kezdve a BB feltitrálása műtét előtt Csökkent vagy rossz A BB-al végzett randomizált vizsgálatok eredményeperioperatív ischaemiás események előfordulása Javaslat a perioperatív BB kezelés módjával kapcsolatban A kezelést optimális esetben 30 nappal, de legalább 1 héttel a sebészi beavatkozás előtt kezdjük el. A kezdő adag bisoprolol esetén 2,5 mg/die, metoprolol succinat esetén 50 mg, amelyet úgyb titrálunk fel, hogy a nyugalmi szívfrekvencia 60-70/min között legyen a SBP >100 Hgmm. BB kezelés indokolt CAD esetén és ha a preop. vizsgálatok myocardium ischaemiát igazoltak BB kezelés nem indokolt alacsony rizikójú műtét előtt 5

Preoperativ statin kezelés Javaslat a perioperativ statin kezeléssel kapcsolatban A kezelést a sebészeti beavatkozást megelőzően 30 nappal, de legalább 1 héttel kell elkezdeni A statin kezelést a

6 Preoperativ statin kezelés Javaslat a perioperativ statin kezeléssel kapcsolatban A kezelést a sebészeti beavatkozást megelőzően 30 nappal, de legalább 1 héttel kell elkezdeni A statin kezelést a perioperativ időszakban is célszerű folytatni Közepes vagy magas rizikójú sebészi beavatkozás alacsony funkcionális kapacitású betegekben A periopertiv kardiális szövődményeket befolyásoló rizikó faktorok Közepes rizikó Statin kezelés BB kezelés ACE gátló ha bk. dysf. Van Magas rizikó 6

7 Rizikó faktorok és magas rizikójú sebészi beavatkozás vizsgálat A rizikó faktorok száma <=2 Statin BB ACE ha bk dysf.van Rizikó faktorok száma<=3 Nincs vagy kis kiterjedésű ischaemia Statin BB ACE ha bk. dysf. van Profilaktikus revaszkularizáció javallata stabil koszorúér betegség esetén Súlyos (nagy kiterjedésű) ischaemia provokálható Bizonyított CAD esetén magas rizikójú beavatkozás esetén a profilaktikus revascularizáció mérlegelhető Közepes rizikójú bevatakozás esetén NEM INDOKOLT Alacsony rizikójú beavatkozás esetén NEM INDOKOLT hét hét Kettős TAGG kezelés >6 hét -3 hónap Kettős TAGG kezelés hónap 7

Revascularizáció instabil koszorúér betegségben Preoperatív rizikó becslés & perioperatív kezelés összefoglalása Ajánlás LOE állapotot kell kezelni Ha a sebészi bevatkozás halasztható akkor a

8 Revascularizáció instabil koszorúér betegségben Preoperatív rizikó becslés & perioperatív kezelés összefoglalása Ajánlás LOE állapotot kell kezelni Ha a sebészi bevatkozás halasztható akkor a kardialis I C beavatkozás végzendő el Sürgős sebészi beavatkozás és ACS esetén a sebészi I C megfelelően A műtétet követően az ACS kezelendő az ajánlásnak I B vagy BMS Amennyiben PCI indokolt akkor ballon angioplastika I C A perioperativ myocardialis infarctus pathomechanizmusa A sebészi beavatkozás kiváltotta stressz (vérnyomás emelkedés, tachycardia) plaque rupturát okoz, műtét alatt csökkent a fubrinolytikus aktivitás hypercoaguabilitás áll fenn, fokozódik a thrombocyta aktivitás Tartós ischaemia Tartós ischaemia- myocardiális necrosis Perioperativ myocardialis infarctus diagnózisa Biomarker (lehetőleg ctn) emelkedés és/vagy csökkenés és legalább 1 az alábbiak közül: myocardium ischaemiára utaló panasz Újonnan kialakuló ST/T változás, vagy friss LBBB Újonnan kialakuló patológiás Q hullám Képalkotó eljárással igazolt új necrosis kialakulása Intracoronáriás trombus kimutatása koronarográfiával, vagy sectióval. Third universaldefinition of myocardial infarction EHJ 2012;33: Perioperatív infarctus: Gyakran a myocardium ischaemiára utaló panasz hiányzik, ezért a sorozatosan vett ctn utal az infarctusra (preop, valamint postop) 8

9 Perioperativ myocardialis infarctus kezelése Speciális állapotok perioperatív ellátása Az infarctus típusa: type 1 type 2 Mennyi idővel a műtét után alakul ki? Milyen műtét történt? Milyen hemodinamikai következménnyel jár? A guideline nem foglalkozik ezzel a kérdéssel! Given the differences that probably exist in the therapeutic approaches to each close clinical scrutinity and judgment is needed Szívelégtelenség: műtét előtt az optimális kezelés beállítása javasolt, elektiv időben elvégezhető beavatkozás esetén. A postoperativ időszakban a leggyakoribb kóroki tényező a myocardium ischaemia, a volumenterhelés és a ritmuszavar (tachyarrythmia). Hypertonia: SBP: >180 és vagy DBP: >110Hgmm esetén ha erre lehetőség van a vérnyomás műtét előtti rendezése javasolt. Súlyos billentyű betegség esetén annak korrigálása javasolt a nem kardiális sebészeti beavatkozás előtt, ha ennek feltételei adottak. I C Speciális állapotok perioperatív ellátása PM/ICD: pace-maker dependens betegeknél az elektrocauter használata veszélyes. A betegeknél a PM asynchron, non-sensing módba állítandó. Az ICD-t a sebészi beavatkozás idejére célszerű kikapcsolni. A BB-al végzett randomizált vizsgálatok eredményeperioperatív ischaemiás események előfordulása Prof. Don Poldermans Erasmus Medical Center Hollandia Diabetes mellitus: az intenzív inzulin kezelés a hypoglycaemia veszélye miatt nem javasolt 9

10 ESC közlemény 2013 augusztus In the interim, our current joint position is that the initiation of beta blockers in patients who will undergo non-cardiac surgery should not be considered routine, but should be considered carefully by each patient s treating physician on a case-by-case basis. Következő ESC guideline

Hasonló dokumentumok

Kardiológiai betegek perioperatív kivizsgálása és előkészítése Prof. Fülesdi Béla, Dr. Páll Dénes, Dr. Molnár Csilla (Debrecen)

Kardiológiai betegek perioperatív kivizsgálása és előkészítése Prof. Fülesdi Béla, Dr. Páll Dénes, Dr. Molnár Csilla (Debrecen) A kardiovaszkuláris rizikófaktorral és/vagy manifeszt kardiológiai betegséggel