Szívbetegek perioperatív ellátása nem szívműtéthez

Átírás

1 Szívbetegek perioperatív ellátása nem szívműtéthez Babik Barna Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Aneszteziológia és Intenzív Terápia Szakorvosi Szintentartó Tanfolyam 014. november Szeged

2 Béke-idő, békeidő

3 Stent és műtét Béke-idő, békeidő

4 PCI 010-: Ma a leggyakoribb terápiás beavatkozás! PCI Európában: /év Moschovitis A. Eurointervention 6: , 010. PCI Magyarországon: /év

5 PCI és a tumoros megbetegedések életkori megjelenése egybeesik PCI-n átesett betegek: 4-8%-a 1 éven belül műtétre kerül Vicenzi MN Br J Anaesth 96: , 006.

6 PCI és a tumoros megbetegedések életkori megjelenése egybeesik PCI-n átesett betegek: 4-8%-a 1 éven belül műtétre kerül Vicenzi MN Br J Anaesth 96: , % 1 éven belül műtét

7 Kit?

8 Kit? Mikor? Mikor nem? Mivel? Mivel nem?

9 Major adverse cardiac events (MACE)

10 POBA: Új krónikus és akut revascularizációs lehetőség Korai elzáródás: 6-8% Cowley MJ Am J Cardiol 53:1C-16C, 1984.

11 POBA: Krónikus és akut revascularizációs lehetőség Korai elzáródás: 6-8% Cowley MJ Am J Cardiol 53:1C-16C, BMS Korai elzáródás csökkent DAPT-val In-stent-restenosis 0-5% Schoemig A. N England J Med 334: , Serruys PW. N England J Med 331: , 1994.

12 POBA: Krónikus és akut revascularizációs lehetőség 6-8% korai elzáródás Cowley MJ Am J Cardiol 53:1C-16C, BMS Korai elzáródás csökkent DAPT-val In-stent-restenosis 0-5% Schoemig A. N England J Med 334: , Serruys PW. N England J Med 331: , DES In-stent-restenosis csökkent 75-90%-al Serruys PW. N England J Med 354: , 006. Késői stent thrombosis 1,3%ról,6%-ra nőtt Pfisterer M. J Am Coll Cardiol 48: , 006.

13 POBA: Krónikus és akut revascularizációs lehetőség 6-8% korai elzáródás Cowley MJ Am J Cardiol 53:1C-16C, BMS Korai elzáródás DAPT-val csökkent In-stent-restenosis 0-5% Schoemig A. N England J Med 334: , Serruys PW. N England J Med 331: , DES In-stent-restenosis csökkent 75-90%-al Serruys PW. N England J Med 354: , 006. Késői stent thrombosis 1,3%ról,6%-ra nőtt Pfisterer M. J Am Coll Cardiol 48: , 006. HS Healing stents AMI: endothelialis progenitor sejt upreguláció Massa M. Blood 105:199-06, 005. sejtek HS: ellenanyag endothelialis progenitor vonzására Houtgraaf EuroIntervention 4:67-71, 008.

14 BMS DES

15 Terápiás dilemma I. GPIIb-IIIa EC BM vwf koll GPIb GPIb koll vwf GPIIb-IIIa TxA Stent thrombosis Primer haemostasis

16 -IIIa GPIIb -IIIa GPIIb PS GPIIb-IIIa PY1 ADP GPIIb-IIIa EC BM vwf koll GPIb GPIb GPIIb-IIIa TxA PAR GPIIb-IIIa koll vwf PAR PS Primer haemostasis

17 TxA BM EC PY1 ADP PY1 ADP TxA PY1 ADP PY1 ADP Stent thrombosis

18 BM EC TxA ASA COX-1 irreverzibilis gátlás Aktivációt gátol PY1 ADP PY1 ADP PY1 ADP TxA PY1 ADP Telítés: mg Fenntartás: 100 mg Hatásbeállás: 10-0 perc Hatástartam: adott thrombocytára teljes életciklus Stent thrombosis

19 BM EC PY1 blokkolók TxA a)thienopyridinek PY1 ADP PY1 ADP TxA PY1 ADP Clopidogrel PY1 receptor irreverzibilis gátlás Aktivációt gátol PY1 ADP Stent thrombosis

20 PY1 blokkolók a)thienopyridinek Clopidogrel PY1 receptor irreverzibilis gátlás Aktivációt gátol Prodrug, CYP3A4 és CYPC19 enzim szükséges, lépésben Hatásbeállás: 4-6 óra Hatástartam: adott thrombocytára teljes életciklus Telítés: mg Fenntartás: 100 mg/nap

21 BM EC GPIIb-IIIa blokkolók TxA PY1 ADP PY1 ADP TxA PY1 ADP PY1 ADP Aggregációt gátolnak (80%) Tirofiban Eptifibatide Abciximab Hatástartam: Tirofiban: 4-6 óra Eptifibatide: -4 óra Abciximab: 48 óra Periprocedurális bridging terápia Stent thrombosis

22 Terápiás dilemma II. Perioperatív vérzéses szövődmény Vérzéses szövődmények kockázata: 1,5x Perioperatív mortalitás nem változott Burger W. J Intern Med 57: , Vérzéses szövődmények kockázata: 5x ( ) Perioperatív mortalitás nem változott Kapetanakis EI Eur Heart J 6: , 005.

23 Perioperatív ellátás Anamnézisben: korábbi PCI POBA Tervezett műtét ideje a stent után hét Elektív műtét később BMS > hét Elektív műtét ASA-val 6 hét Elektív műtét később DES > 6 hét* Elektív műtét ASA-val 1 év Elektív műtét később 1 év** Elektív műtét ASA-val * optimálisan 3 hónap ** újabb generációjú DES-nél lehet rövidebb Polderman D. Eur Heart J 30:769-81, 009.

24 Anamnézisben: korábbi stent BMS 6 hét Elektív műtét később DES > 6 hét* Elektív műtét ASA-val 1 év Elektív műtét később 1 év** Elektív műtét ASA-val * optimálisan 3 hónap ** újabb generációjú DES-nél lehet rövidebb Polderman D. Eur Heart J 30:769-81, 009.

25 A vezérfonal üzenete: Anamnézisben: korábbi stent Elektív műtét csak DAPT kezelés után ASA megtartandó, kivéve intracraniális, szemfenék műtét, transuretrális prostatectomia Clopidogrel magas vérzési kockázatú sürgető műtét esetén 5-10 nappal műtét előtt megáll, ASA-val műtét Antikoaguláns terápia nem helyettesíti a TAG terápiát! BMS 6 hét Elektív műtét később DES > 6 hét* Elektív műtét ASA-val 1 év Elektív műtét később 1 év** Elektív műtét ASA-val Polderman D. Eur Heart J 30:769-81, 009.

26 5. Műtéti beavatkozás jellege Elektív ESC ajánlás Sürgető Urgens Anamnézisben: akut STEMI, ACS magas rizikójú koronária anatómiával Tervezett műtét vérzési rizikója? Alacsony Stent + DAPT Nem alacsony Tervezett műtét ideje 1 hónapon belül Tervezett műtét ideje 1-1 hónap között POBA + DAPT BMS + DAPT (Tervezett) műtét ideje ~> 1 év múlva DES + DAPT Polderman D. Eur Heart J 30:769-81, 009.

27 A vezérfonal nem ad (elég) információt: Anamnézisben: korábbi stent Stent-thrombosis, és vérzés stratifikációjához 1. BMS Sürgős műtétek ellátásához általában. Sürgős/sürgető, magas stentthrombosis, és vérzés kockázatú műtétek ellátásához 3. Clopidogrel visszadásának technikájához 4. Savonitto S. J Thromb Haemost 9:133-4, hét Elektív műtét később DES > 6 hét* Elektív műtét ASA-val 1 év Elektív műtét később 1 év** Elektív műtét ASA-val * optimálisan 3 hónap ** újabb generációjú DES-nél lehet rövidebb Polderman D. Eur Heart J 30:769-81, 009.

28 Stent thrombosis (ST) stratifikáció ST: életveszélyes szövődmény 5-65%-ban NSTEMI, ezek 45-75%-ban halálosak Iakovou I. JAMA 93:16 130, 005. Newsome LT. Anesth Analg 107:55-569, 008.

29 ST rizikó Betegfüggő Stent betétel indikációja (ACS) Alacsony LVEF Krónikus veseelégtelenség DM Idős kor Műtétfüggő DAPT elhagyás kényszere: 90x rizikó növekedés! Iakovou I. JAMA 93:16 130, 005. Schouten O. J Am Coll Cardiol 49:1 14., 007. Masszív vérzés/transzfúzió, heterogén perioperatív haemostasis Stentfüggő Stent betétel óta eltelt idő Hosszú stent (>18 mm) Vékony stent ( 3 mm) Többszörös stentek Több stent egy érben Bifurkációs, LM stent Suboptimális (stent)flow Grines CL. J Am Coll Cardiol 49: , 007. Riddell JW. Circulation 116:e378 e38, 007.

30 ST rizikó Betegfüggő Stent betétel indikációja (ACS) Alacsony LVEF Krónikus veseelégtelenség DM Idős kor Műtétfüggő DAPT elhagyás kényszere: 90x rizikó növekedés! Iakovou I. JAMA 93:16 130, 005. Schouten O. J Am Coll Cardiol 49:1 14., 007. Masszív vérzés/transzfúzió, heterogén perioperatív haemostasis Stentfüggő Stent betétel óta eltelt idő Bifurkációs, LM stent Hosszú stent (>18 mm) Vékony stent ( 3 mm) Többszörös stentek Több stent egy érben Suboptimális (stent)flow Rossini R EuroIntervention 10:38-46, 014. Grines CL. J Am Coll Cardiol 49: , 007. Riddell JW. Circulation 116:e378 e38, 007.

31 Perioperatív vérzéses szövődmény stratifikáció Medicinális vérzés hozzájárulásának jelentősége nagy Lokalizáció miatt Intracraniális, gerincvelőt érintő, szemfenék műtétek Burger W. J Intern Med 57: , Colon polip eltávolítások, vese-, prosztata biopszia Douketis JD. Chest 133:99S 339S, 008.? + Sebészi vérzés felerősítése miatt Nagyér-, ortopédiai, tumorműtétek Wilson SH. J AM Col Cardiol 4:34-40, 003. Rossini R EuroIntervention 10:38-46, 014. Cataracta, naevus-, fogeltávolítás? + + Lockhardt PB. Br Dent J. 195: , 003.

32 Perioperatív vérzéses szövődmény stratifikáció Medicinális vérzés hozzájárulásának jelentősége nagy Lokalizáció miatt Intracraniális, gerincvelőt érintő, szemfenék műtétek Burger W. J Intern Med 57: , Colon polip eltávolítások, vese-, prosztata biopszia Douketis JD. Chest 133:99S 339S, 008.? + Sebészi vérzés felerősítése miatt Nagyér-, ortopédiai, tumorműtétek Wilson SH. J AM Col Cardiol 4:34-40, 003. Cataracta, naevus-,? + fogeltávolítás + Lockhardt PB. Br Dent J. 195: , 003.

33 Perioperatív TAG bridging (triple therapy) Tirofiban dózis: 0,1 g/kg/perc, eptifibatid dózis: g/kg/perc Hep/LMWH -3 5 napon indul, hep 6-, LMWH 1 órával műtét előtt stop, majd posztop indul újra Savonitto S. J Thromb Haemost 9:133-14, 011. Newsome LT. Anesth Analg 107: Jámbor C. Anesthetist 58: , 009.

34 Perioperatív masszív vérzés TAG mellett Thrombocyta szuszpenzió Várni bevett ASA után 1- óra Clopidogrel után 7-8 óra (aktív metabolitok) Douketis JD Chest 133:99-339, 008. Levi M. Emerg Med 4: , 009. DDAVP TXA Mannucci PM Blood 90:515-51, 1997.

35 Regionális anesztézia SAPT ASA-nal: gerincközeli anesztézia elvégezhető Gogarten W. Anaesth Intensivmed 48: , 007. DAPT ASA + Clopidogrel: gerincközeli érzéstelenítés kontraindikált Chassot PG Br J Anaesth 99:316-38, 007. Tam NL 96:6-65, 006. Horlocker TT Reg Anesth Pain Med 35:64-101, 010. Litz RJ Anesthesiology 101: , 004.

36 ,,

37

38

39

40

41 Fleisher LA Am Coll Cardiol. 014 Jul 9. pii: S (14) doi: /j.jacc

42 Műtéti sürgősség új osztályozása Életmentő (emergency) élet-, végtagvesztés veszély: <6 óra Sürgős (urgent) élet-, végtagvesztés veszély: 6-4 óra time sensitive procedure legtöbb onkológiai műtét: 1-6 hét Elektív műtét tolható egy évig Műtéti súlyosság új osztályozása Alacsony műtéti és beteg kombinált rizikó: Emelkedett műtéti és beteg kombinált rizikó: MACE <1% MACE >1%

43 Stent és műtét, 014 Anamnézisben: korábbi stent Stent <4-6 hét? Elektív műtét? igen nem nem Műtéti késés rizikója > ST rizikónál? igen igen DES nap? nem Nem elektív műtét ASAval 180 nap után OK igen Elektív műtét később, BMS:30 nap, DES:365 nap Nem elektív műtét DAPT-val, ha vérzési rizikó<st rizikónál nem Elektív műtét később Megkívánja a műtét PY1 gátló stoppot? nem Nem elektív műtét DAPT-val OK igen Nem elektív műtét ASAval OK Fleisher LA Am Coll Cardiol. 014 Jul 9. pii: S (14) doi: /j.jacc

44 ESC vezérfonal indirekt üzenete:

45 ESC vezérfonal indirekt üzenete: Az aneszteziológus, sebész és (invazív) kardiológus között multidiszciplináris, konszenzus kereső döntés szükséges stent-thrombosis és vérzés stratifikációjához perioperatív TAG döntéshez

46 ESC vezérfonal indirekt üzenete: Az aneszteziológus, sebész és (invazív) kardiológus között multidiszciplináris, konszenzus kereső döntés szükséges stent-thrombosis és vérzés stratifikációjához perioperatív TAG döntéshez Stent thrombosis rizikó Perioperatív vérzéses rizikó + +