Orális antikoaguláció és vérzéses szövődményei. Dr. Fogas János, Kaposvár

Átírás

1 Orális antikoaguláció és vérzéses szövődményei Dr. Fogas János, Kaposvár

2 Az új orális antikoagulánsok (NOAC) 1. Direkt thrombin antagonisták dabigatran 2. Direkt Xa antagonisták rivaroxaban apixaban

3 Xa antagonisták ( xaban) Direkt thrombin antagonisták ( tran)

4 Indikációk DVT/PE megelőzés/kezelés PF (nem valvuláris) - stroke megelőzés

5 Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) III Dabigatran (Pradaxa) NOAC

6 Előny Gyors hatás kezdet Rövid felezési idő Kevesebb gyógyszer interakció Kiszámítható farmakokinetika Monitorozás szükségtelen

7 Nincs antidótum Hátrány

8 NOAC-csoport Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Monitorozás aptt/tt PT PT ecarine clotting time anti-factor Xa activity anti-factor Xa activity

9 PF stroke prevenció VKA vsnoac Varughese CJ. J Interv Card Electrophysiol 2012

10 Rizikó - thromboembólia Rizikó Indikáció PF DVT Magas CHADS hónap Stroke/TIA ( 3 hónap) Közepes CHADS hónap Ismétlődő DVT Alacsony CHADS hónap

11 A vérzés súlyossága Enyhe vérzés Kp. súlyos-súlyos vérzés Életet fenyegető

12 A vérzés súlyossága közepesen súlyos - súlyos Hb 20 g/l 2 E vvt transzfúzió kritikus helyen/szervben történő vérzés (intraokuláris, intrakraniális, intraspinális, intramuszkuláris kompartment sy-val, retroperitoneális, intraartikuláris vagy perikardiális)

13 A vérzés súlyossága életet fenyegető szimptomatikus intrakraniális vérzés Hb 50g/l 4 E vvt transzfúziója HD instabilitáshoz vezető vagy sebészi intervenciót követelő vérzés

14 Rizikó - vérzés Spyropoulos (2012) Blood 120(15):

15 Az antikoaguláció reverziója 1. Az antikoaguláció leállítása (obszerváció) 2. Antidótum adása (K vitamin) 3. Faktorpótlás (FFP, PCC, rfviia)

16 NOAC indukálta vérzés kezelése 1. Az antikoaguláció leállítása (obszerváció) 2. Antidótum adása (K vitamin) 3. Faktorpótlás (FFP, PCC, rfviia) + 4. Szimptomatikus (mechanikus kompresszió, sebészet) és 5. Szupportív (volumen reszuszcitáció, O 2 szuppl.) kezelés 6. Diszpozíció

17 Eerenberg E Circulation 2011;124

18 Rivaroxaban és Dabigatran hatás visszafordítása PCC adással Rivaroxaban Eerenberg E Circulation 2011;124

19 Rivaroxaban és Dabigatran hatás visszafordítása PCC adással Dabigatran Eerenberg E Circulation 2011;124

20 Kezelési algoritmus Vérző beteg + új antikoaguláns Kezdeti teendők HD status A vérzés forrása Utolsó dózistól eltelt idő Vesefunkció Rizikó stratifikáció Enyhe vérzés Közepes - súlyos vérzés Életet fenyegető vérzés

21 Enyhe vérzés lokális hemostatikus kezelés - mechanikus kompresszió - lokális tranexamsav antikoaguláns felfüggesztése vagy következő dózis késleltetése

22

23 Közepes - súlyos vérzés apixaban, rivaroxaban A hemostasis normalizálódása óra Folyadék reszuszcutáció Vérkészítmények (az általános szabályok szerint) Tranexamsav mint adjuváns Desmopressin TCT funkciózavar esetén megfontolandó Heidbuchel et al. European Heart Journal (2013) 34,

24 Életet fenyegető vérzés apixaban, rivaroxaban Mint közepes - súlyos vérzés + Prothrombin komplex koncentrátum (PCC) 25 U/kg (egyszer v. kétszer ismételhető) (de nincs klinikai evidencia) Heidbuchel et al. European Heart Journal (2013) 34,

25 Közepes - súlyos vérzés dabigatran A hemostasis normalizálódásának megbecslése Aktív szén (< 2 óra) Normális vesefunkció: ó CrCl ml/min: ó CrCl ml/min: ó CrCl < 30 ml/min: 48 ó Folyadék reszuszcutáció Vérkészítmények (az általános szabályok szerint) Tranexamsav mint adjuváns Desmopressin TCT funkciózavar esetén megfontolandó Hemodialízis megfontolása Heidbuchel et al. European Heart Journal (2013) 34,

26 Életet fenyegető vérzés dabigatran Mint közepes - súlyos vérzés + Rekombináns VII faktor (rfviia) 90 mg/kg (csak állatkísérletes bizonyíték) Prothrombin komplex koncentrátum (PCC) 25 U/kg (egyszer v. kétszer ismételhető) (de nincs klinikai evidencia) Heidbuchel et al. European Heart Journal (2013) 34,

27 In Vitro Characterization, Pharmacokinetics and Reversal of Supratherapeutic Doses of Dabigatran-Induced Bleeding in Rats by a Specific Antibody Fragment Antidote to Dabigatran Program: Oral and Poster Abstracts Session: 332. Antithrombotic Therapy: Poster III Monday, December 10, 2012, 6:00 PM-8:00 PM Joanne van Ryn, PhD 1, Tobias Litzenburger, PhD 2*, Guanfa Gan, PhD 3*, Kelly Coble, BS 3* and Johanna Schurer 4*