Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2016.02.08"

Lídia Barta
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika

2 Miről lesz szó? AKUT KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG THROMBOSISOK. ANTITHROMBOTIKUS KEZELÉS ÉS ENNEK FOGÁSZATI VONATKOZÁSAI 2

3 AKUT KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG 3

4 DEFINICIÓK : A keringési rendszer FELADATA : Keringési ELÉGTELENSÉG (SHOCK ) Megfelelő szöveti perfusio biztosítása különböző szervek (agy, máj, tüdő,szív, vese) számára Csökkent szöveti perfúzióval járó kórállapot Szöveti hypoxia, metabolikus károsodás Különböző szervek súlyos, akár irreversibilis, halált okozó károsodása (agy, máj,vese, szív, tüdő) 4

Csökkent szöveti perfúzióval járó kórállapot Szöveti hypoxia, metabolikus károsodás

5 A SHOCK OKAI és OSZTÁLYOZÁSA A keringő vérmennyiség csökkenése (vérvesztés,hasmenés,hányás) A szív pumpafunkciójának károsodása (szívizominfarktus, tüdőembólia,ritmuszavar,billentyűruptura, pericardiális tamponád) A perifériás keringés regulációjának károsodása (súlyos infectiok Jódos kontrasztanyagok, rovarcsípések,antibiotikumok, anesztetikumok,dextran) HYPOVOLAEMIÁS SHOCK KARDIOGÉN SHOCK SEPTIKUS SHOCK, ANAPHILAXIÁS SHOCK 5

tamponád) A perifériás keringés regulációjának károsodása (súlyos infectiok Jódos kontrasztanyagok,

6 A shock PATHOFYSIOLOGIÁJA : Hypotensio, csökkent szöveti perfusio, hypoxia Fokozott szimpatikus idegaktivitás ( stressz hormon kiáramlás A, NA) szívfrekvencia növekedés, vasoconstrictio Humorális válaszreakció (ADH, renin, aldosteron szekréció, folyadékretenció) Metabolikus eltérések : hyerglycaemia, hypoxia, laktát szint emelkedés, metabolikus acidózis, gyulladásos mediátorok szintézise A fentiek védekező mechanismusok. Túlaktiválódnak, kóros szabályozások jönnek létre és kialakul a sokszervi elégtelenség (MSOF), amely halálhoz vezet. 6

Metabolikus eltérések : hyerglycaemia, hypoxia, laktát szint emelkedés, metabolikus acidózis, gyulladásos mediátorok szintézise A

7 A shock KLINIKAI TÜNETEI : alacsony vérnyomás ( 90 Hgmm alatti szisztolés érték) szapora szívverés (tachycardia) alig tapintható, könnyen elnyomható pulzus elégtelen perifériás perfuzió tünetei (sápadt, nyirkos, verejtékes, hideg bőr) dyspnoe, tachypnoe oliguria ( 20 ml/h) tiszta tudat kezdetben, majd nyugtalanság, zavartság, eszméletlen állapot 7

perifériás perfuzió tünetei (sápadt, nyirkos, verejtékes, hideg bőr) dyspnoe, tachypnoe

8 A shock-os beteg ELLÁTÁSA : Sürgős, életveszélyes állapot, azonnali cselekvést ígényel. Felderíteni a shock okait! anamnézis fizikális vizsgálat labóratórium : vércsoport, vérkép, alvadási paraméterek, elektrolit, kreatinin, májenzimek, CRP, artériás vér-gáz analízis, hemokultúra EKG (ritmuszavar?, myokardiális infarktus?) hasi UH mellkas rtg echokardiographia egyéb (mellkas CT, coronarographia stb.) 8

anamnézis fizikális vizsgálat labóratórium : vércsoport, vérkép, alvadási paraméterek, elektrolit,

9 A shock-os beteg ellátása : A shock-os beteg kezelésének célja : a keringés javítása, a csökkent szöveti perfusio helyreállítása A beteg monitorozása (pulzus, vérnyomás, EKG, diuresis, O2 saturatio) Teendők Trendelenburg pozicióba helyezés vénabiztosítás, folyadékpótlás (fiz.sóo., transfuzió, HAES) orrszondán O2 adása, intubáció, gépi lélegeztetés vasopresszorok adása (dopamin,norepinephrin,dobutamin) az etiológia függvényében kezelni (antibiotikum,coronaria reperfusio) 9

helyezés vénabiztosítás, folyadékpótlás (fiz.sóo.

10 A hypotensio kérdése : (vérnyomás norm. értéke 140/90 Hgmm) Hypotensio 90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás érték előfordulhat különböző esetekben mint pl. : súlyos aorta stenosis, diuretikumok, vérnyomáscsökkentők, hypothyreosis, mellékeveseelégtelenség, hypoaldosteronismus, immobilisatio, tartós fekvés Ez nem jelent shock-ot mivel ilyenkor : nincs hypoxia, nincs microcirculatios zavar, nem alakul ki metabolikus acidózis 10

11 THROMBOSISOK. ANTI-THROMBOTIKUS KEZELÉS ÉS ENNEK FOGÁSZATI VONATKOZÁSAI 11

12 Thrombosis DEFINICIÓ : Thrombus : vérrög Thrombosis : vérrögképződés az érpályán belül Thrombosis oka: véralvadási defektus (Virchow triász) 12

13 Virchow triász : érfal sérülése kóros áramlás (lassú, turbulens) thrombosis Rudolf Virchow ( ) a vér fokozott alvadékonysága 13

14 Thrombosis LOKALIZÁCIÓI : 1. ARTÉRIÁK 2. VÉNÁK agyi artériák (stroke) Végtagi erek (mély)vénái coronariak (infarktus) mesenterialis, renalis a. perifériás, végtagi a. De bárhol máshol (sinus venosus, v portae stb) 3. SZÍVÜREGEK, SZÍVBILLENTYŰK (műbillentyűk) 14

(infarktus) mesenterialis, renalis a. perifériás, végtagi a.

15 Az érpályában keletkezett thrombus SORSA : FELOLDÓDÁS : a thrombus a szervezet fibrinolitikus mechanizmusai során teljesen feloldódik. SZERVÜLÉS ÉS REKANALIZÁCIÓ : odavándorló simaizomsejtek rostokat termelnek, majd a thrombus kapillarizálódik, amelyen csak kevés vér halad át NÖVEKEDÉS és PROPAGACIÓ : érelzáródást okozhat EMBOLIZÁCIÓ : súlyos szövődmény, a thrombus levállik az érfalról és a keringéssel eljutva elzáródást okoz egy másik területen. Pl. alsóvégtagi mélyvénás trombózis, tüdőembólia 15

SZERVÜLÉS ÉS REKANALIZÁCIÓ : odavándorló simaizomsejtek rostokat termelnek, majd a thrombus kapillarizálódik, amelyen csak

16 Példák THROMBUS EMBÓLIZÁCIÓRA : AV- i méyvénés trombózis v.iliaca, VCI Jobb pitvar, Jobb kamra Tüdőartéria elzáródás (TÜDŐEMBÓLIA) IDŐBEN FELISMERNI ÉS KEZELNI A MÉLYVÉNÁS TRoMBÓZIST! 16

Példák thrombus EMBÓLIZÁCIÓRA : Szívüregi thrombus (bal pitvari) PITVARFIBRILLÁCIÓ esetén Bal kamra Aorta Agyi artériák (haemiplegia, stroke)

17 Példák thrombus EMBÓLIZÁCIÓRA : Szívüregi thrombus (bal pitvari) PITVARFIBRILLÁCIÓ esetén Bal kamra Aorta Agyi artériák (haemiplegia, stroke) vagy AV-i artériák (akut AV ischaemia) Amputáció veszély PITVARFIBRILLÁCIÓ esetén a beteg kapjon preventiv célból véralvadásgátló kezelést! 17

stroke) vagy AV-i artériák (akut AV ischaemia) Amputáció veszély

18 Trombózisok TÜNETEI Artériás trombózis : Fájdalom Sápadt, hűvős, hideg tapintatú végtag Perifériás pulzus hiánya! Vénás trombózis : oedéma, körfogat különbség bőrpír, cyanosis, lividitás fájdalom (nehézségérzés) 18

19 Trombózisra hajlamosító tényezők veleszületett (thrombophiliak) Leyden mutáció Protein C, S hiány Antithrombin III hiány hyperhomocysteinaemia szerzett varicositas Dohányzás, obesitas (diabetes, hypertonia) Orális antikoncipiens, terhesség, peripartum Tartós immobilizáció Sebészeti beavatkozás,trauma Pitvarfibrilláció Műbillentyű Malignus betegségek Antifoszfolipid sz. Nephrosis sz, polycithaemia 19

hypertonia) Orális antikoncipiens, terhesség, peripartum Tartós immobilizáció Sebészeti

20 A thrombosis DIAGNÓZISA : 1. Anamnézis és fizikális vizsgálat 2. Laboratóriumi vizsgálatok : vérkép, vesefunkció, májfunkció, alvadási paraméterek (APTI, INR) Vércsoport D dimer 3. Képalkotó vizsgálatok a thrombus kimutatására 20

21 Mit kell tudni a D dimer-ről? Az érpályában képződött fibrinből származik, az alvadék lassú oldódása miatt. (fibrin degradációs termék) Magas D-dimer szint előfordulhat : - élettani körülmény között (idôskor) - kóros állapotokban(atheroscler., szív-, vese-, májelégtelens) artériás és vénás trombózis gyulladásos, daganatos kórképekben DIC, trauma, felső g-i vérzés A D dimer teszt ezért nem teljesen specifikus, DE a negativ D - dimer szint gyakorlatilag teljesen kizárja a mélyvénás trombózis, vagy tüdőembólia jelenlétét. 21

22 angiographia KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK thrombosis esetén Baloldali a.iliaca occlusio Revascularizatio után 22

23 Vénás Doppler KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK thrombosis esetén 23

24 KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK Mellkas CT angiographia thrombosis esetén tüdőembólia esetén az a. pulmonalisban thrombus 24

25 KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK Echokardiographia thrombosis esetén nagyméretű BK-i thrombus 25

26 A thrombosis KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI Thrombolysis, thrombectomia, embolectomia Thrombocyta-aggregáció gátló kezelés (aspirin mg, clopidogrel 75 mg) Alvadásgátló kezelés : Na-heparin és származékai, LMWH (low molecular weight heparin) Orális antikoagulánsok : K vitamin antagonisták (acenocumarolum, warfarin) Új alvadásgátlók : Pradaxa (Dabigatran) Xarelto (Rivaroxaban) 26

27 Melyik anti-thrombotikus kezelést válasszuk? Artériás thrombosis Vénás thrombosis Szívüregi thrombus esetén Vérlemezkék (thrombocyta) szerepe Alvadási faktorok szerepe Thrombocyta-aggregáció gátló kezelés (aspirin, clopidgrel) Antikoaguláns kezelés (Na-heparin,LMWH, acenocumarolum) 27

28 Az orális antikoaguláns kezelés problémái, szempontjai SYNCUMAR (ACENOCUMAROLUM) K - vitamin antagonista gy., teljes hatás eléréséhez 3-4 nap kell, ezért kezdetben ölelkező terápiában, heparinnal átfedésben kapja a beteg Laboratóriumi ellenőrzés havonta : INR (international normalized ratio), normális érték INR = 1 Syncumar dózis? Egyéni (cél INR 2-3) Kölcsönhatások : gyakori (antibiotikumok,fájdalomcsillapítók, stb) K vitamin tartalmú ételek brokkoli, káposzta, karfiol, paradicsom gyengítik a hatását Mellékhatás : vérzés (fogínyvérzés,emésztőrendszeri,véres vizelet) Antidotum : K vitamin, friss fagyasztott plasma (FFP) 28

29 Az antikoaguláns kezelés legfontosabb ellenjavallatai Aktív, vérző peptikus fekély Haemorrhagiás diathesisek Kezeletlen, súlyos hypertonia Agyi aneurysmak Veseelégtelenség, májelégtelenség,májcirrózis Nem együttmükődő beteg 29

30 Fogászati beavatkozások anti-thrombotikus kezelés mellett Aspirint, Clopidogrelt szedő beteg : Foghúzás, szájsebészeti beavatkozás esetén nem kell leállítani. Syncumart szedő beteg : Kisebb beavatkozások esetén a Syncumar leállítás nem szükséges és nem is ajánlott ( INR 2,0 ) Nagyobb szájsebészeti beavatkozások esetén a Syncumar leállítása javasolt. De áthidaló terápia szükséges LMWH-val terápiás dózisban. 30

31 Áthidaló terápia fogászati beavatkozások esetén : A beavatkozás előtt 3 nappal Syncumart elhagyni és LMWH s.c. terápia A beavatkozás után 3 napig : LMWH s.c TERÁPIA és Syncumart újra elkezdeni Antikoaguláns gyógyszerek hatáskezdete, hatás iőtartama változó : LMWH (fraxiparine,dalteparine) néhány óra 12-24h Syncumar (acenocumarolum) h 3-4 nap 31

32 Amit az új orális antikoaguláns gyógyszerekről tudni kell : ELŐNYÜK : nem ígényelnek rutin alvadási monitorozást, az étkezés nem befolyásolja a hatásukat Xarelto (RIVAROXABAN ) Xa-faktor gátló fogászati beavatkozás esetén : 24 h-val azelőtt felfüggeszteni, 24 h-val utána visszaadni Pradaxa (DABIGATRAN) direkt thrombin inhibitor fogászati beavatkozás esetén leállítani : 2 nappal azelőtt,ha jó a vesefunkciója, 4 nappal azelőtt ha veseelégtelensége van 32

33 Köszönöm a figyelmet! 33

Hasonló dokumentumok

Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 16

Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 16 1 THROMBOSISOK. ANTI-THROMBOTIKUS KEZELÉS ÉS ENNEK FOGÁSZATI