Vérzés és thrombosis. Dr.Farkas Péter SE III.Belklinika 2010.november 17.

Átírás

1 Vérzés és thrombosis Dr.Farkas Péter SE III.Belklinika 2010.november 17.

2 A véralvadási-fibrinolítikus rendszer feladatai A vér az érpályában maradjon folyékony ( thrombosis) Érsérülés helyén dugó (thrombocyta, majd thrombus) kialakítása: vérvesztés minimalizálása ( vérzés) Thrombus feloldása és a véráramlás újbóli biztosítása: recanalisatio

3 Kontakt aktiváció XII XIIa Thrombocyta VWF XI XIa Szöveti faktor Adhesio, aggregáció IX VIII IXIa VIIa VII apti X V Xa INR Prothrombin Thrombin tpa Plazminogén Plazmin Fibrinolízis Fibrinogen FDP Fibrin Fibrin keresztkötések D-dimer

4 A véralvadási kaszkád

5 Vérzés Menses, szülés: fiziológiás Ösztönös félelem övezi A vér nagyon jó festék Megjelenése szerint Manifeszt Rejtett

6 Vérvesztés következménye 1. Vérvesztés mennyisége szerint: Vérzéses shock (RR, P, keringés centralizációja szervek hypoperfúziója halál) Vérszegénység: vérzéses anaemia (erythroid paraméterek, reticulocyta, thrombocyta ) Vashiány (MCV, SeFe, TF, Sat, ferritin ), ha vér a szervezetet elhagyja - 1 g hgb: 3,4 mg vas; 1 ml vér: 0.5 mg vas

7 Vérvesztés következménye 2. Tömeghatás testüregi vérzés intracranialis (epiduralis, subduralis, subarachnoidalis, intracerebralis): koponyaűri nyomásfokozódás, meningealis tünetek, neurológiai góctünet intraspinalis: gerincvelő kompresszió Intraocularis: látásromlás/vesztés intrapericardialis: tamponád intrapleuralis: légzési elégtelenség (mellűri folyadékgyülem sy.) intraperitonealis Vérbelehelés Húgyúti obstrukció

8 Vérzés megjelenése ha látszik Bőr (petechia, ecchymosis, suffusio) Lágyszöveti (haematoma) Szem: intraocularis, subconjunctivalis Epistaxis: orrvérzés Haemoptoe: vérköpés Gastrointestinalis: Haematemesis: vérhányás Melaena: szurokszéklet Haematochesia: vérszékelés Haematuria: vérvizelés Haematospermia Menorrhagia (hypermenorrhea, polymenorrhea), metrorrhagia

9 Vérzés megjelenése ha nem látszik Testüregi vérzések Intramuscularis Intraarticularis Subcutan

10 Kontakt aktiváció XII XIIa Thrombocyta VWF XI XIa Szöveti faktor Adhézió, aggregáció IX VIII IXa VIIa VII apti X V Xa INR Prothrombin Thrombin tpa Plazminogén Plazmin Fibrinolízis Fibrinogén FDP Fibrin Fibrin keresztkötések D-dimer

11 Anamnézis Korábban volt-e vérzéses szövődmény foghúzás/sebészi beavatkozás során? Korai vagy utóvérzés? Vérzéscsillapítás? Spontán vérzékenység? Menses/szülések? Családi előfordulás? Belgyógyászati betegségek? Gyógyszeres kezelés?

12 Miért vérzik? Anatómiai ok (sérülés, daganat, értágulat) Hormonális ok Szerzett vérzékenység Gyógyszerhatás (thrombocyta-aggregáció gátlók, heparin (UFH, LMWH), kumarinok) Májbetegség Haematológiai betegség (thrombocyta ) Veleszületett vérzékenység ( haemophilia )

13 Alap véralvadási vizsgálatok Vérzési idő (in vivo teszt) Véralvadási idő 1 cső citrátos: Prothrombin idő (Quick-idő, PI), INR apti Fibrinogén D-dimer 1 cső EDTA-s: vérkép 1 cső EDTA-s: vércsoport

14 Kiegészítő véralvadási vizsgálatok Alvadási faktorok célzott vizsgálata (mennyiség, aktivitás) Thrombocytafunkció célzott vizsgálata

15 Thrombocytopeniás/-pathiás jellegű vérzékenység Bőr (petechia, ecchymosis, suffusio) Nyálkahártya (szájüregben petechia, haemorrhagiás bullák; epistaxis, haemoptoe, melaena, haematochesia, haematuria, menorrhagia) Beavatkozás során azonnali vérzés a primer haemostasis zavara

16 Thrombocyta /µl Élettartam 11 nap > : nincs spontán vérzékenység < : spontán bőr- és nyh.vérzések < : súlyos vérzések

17 Thrombocytopeniák/-pathiák Veleszületett Thrombocytopeniák: Fanconi anaemia (aplasticus anaemia) Thrombocytopathiák: Glanzmann-féle thromasthaenia (GP IIb/IIIa /, fibrinogén kötőhely hiánya) Bernard-Soulier sy., May-Hegglin sy. (GP Ib/IX komplex /, vwf kötöhely hiánya) Storage pool disease (granulumok ATP/ADP hiánya) Aspirin-like betegség (COX hiány) Szerzett Thrombocytopeniák Gyógyszerhatás ( szerzett thrombocytopathia ) Acetilszalicilsav Clopidogrel Ticlopidin

18 Szerzett thrombocytopeniák I. Csökkent képzés II. Fokozott pusztulás III. Kevert

19 Szerzett thrombocytopeniák I. I. Csökkent képzés (megakarocyták ) Aplasticus anaemia, amegakaryocytás thrombocytopenia Csontvelő károsodás: Gyógyszerek (cytostaticumok) Vegyi anyagok Sugárzás Infekció (HIV, HCV) Érési zavar (B 12 és folsav hiány) Csontvelő infiltráció: Leukaemia, lymphoma, myelodysplasia Solid tumor

20 Szerzett thrombocytopeniák II. II. Fokozott pusztulás (megakaryocyták / ) Fokozott thrombinaktivitás DIC Leukocytákból és makrofágokból felszabaduló proteázok hatására (infekció, tumor) Immun thrombocytopeniák (auto-antitestek) ITP (idiopathiás thrombocytopeniás purpura) Szisztémás immunbetegség (SLE) Lymphoma HIV-fertőzés Gyógyszer okozta (cotrimoxazol, chinidin, heparin: HIT I és II) Thrombocytaellenes allo-antitestek (poszttranszfúziós, PTP) Egyéb Hypersplenia: sequestratio Mechanikus szívbillentyű: mechanikus károsodás Extracorporalis keringés: felszíni kontaktus Microangiopathiás haemolysisek (TTP/HUS, HELLP sy.)

21 Szerzett thrombocytopeniák III. III. Kevert: májcirrhosis Csökkent csontvelői termelés (alkohol direkt toxikus hatása, folsavhiány) Sequestratio a lépben (splenomegalia a portalis hypertonia miatt) (Véralvadási faktorok csökkent termelődése)

22 Coagulopathiás jellegű vérzékenység Gyakorta lágyszöveti (subcutan, intramuscularis, intraarticularis), testüregi vérzés Nyálkahártya (epistaxis, haemoptoe, GI vérzés) Beavatkozás után később kezdődik - utóvérzés

23 Coagulopathiák I. Defekt coagulopathiák Veleszületett (haemophiliák) Szerzett Májbeli szintézis zavara (újszülöttek, májkárosodás) K-vitamin hiány (csecsemők, malabsorptiós sy., AB hatás, epeúti obstrukció) K-vitamin antagonisták (kumarinok) alkalmazása Heparinok (UFH és LMWH) alkalmazása Immuncoagulopathiák izoantitest autoantitest Consumptios coagulopathiák DIC Hyperfibrinolysis Lokális (műtétek során uterus, tüdő, prostata) Szisztémás (veleszületett α2-antiplasmin hiány, fibrinolyticus terápia, DIC)

24 Veleszületett coagulopathiák Haemophiliák I. Haemophilia A (VIII) legsúlyosabb; Haemophilia B (IX) klinikuma azonos VIII:C (antihaemophiliás globulin) + vwf (szállító/védőferhérje; primer haemostasis: thr-át a kollagénhez köti) VIII:C hiánya (90%), VIII:C csökkent aktivitása (10%) X-hez kötött recesszív (1/3-ban azonban sporadikus, spontán mutáció) Coagulopathiás vérzékenység, utóvérzés Enyhe (5-15%), középsúlyos (2-4%), súlyos ( 1%) apti megnyúlt, PI normális Terápia Sérülések megelőzése Lokális vérzéscsillapítás Faktorpótlás 1 IE = 1 ml normális (100%-os aktivitású) plasma aktivitása; 40 ml plasma/ttkg Desmopressin DDVAP (endothelből VIII:C és vwf szabadul fel) enyhe esetben, pár napig 0.4 µg/ttkg iv. vagy sc., esetleg orrsprayben APTC, rekombináns VIIa készítmény akut vérzés esetén Gátlótestek megjelenése Vírusfertőzések Génterápia? Ellátás centrumokban! - társszakmák Betegek vezetése!

25 Veleszületett coagulopathiák Haemophiliák II. Von-Willebrand kór Prevalenciája kb. 1% - a leggyakoribb vwf: Primer haemostasis, thrombocyták adhaesiojában és aggregációjában van szerepe Típusai 1.típus (80%): vwf és VIII:C, AD 2.típus (15%): vwf szerkezeti és funkcionális defektusa; A és B (GPIb-hez fokozott affinitás); AD 3.típus (<5%): vwf hiányzik, VIII:C jelentősen csökkent; AR 2M, 2N, szerzett formák Klinikum Betegek többsége tünetmentes vagy enyhén vérzékeny Coagulopathiás és thrombocytopeniás jellegű vérzékenység együttesen, nyálkahártya vérzés Diagnózis Pozitív családi anamnézis + klinikum Terápia Gondos lokális vérzéscsillapítás Desmopressin (DDVAP) VIII/vWF koncentrátum Ösztrogén készítmények

26 Szerzett coagulopathiák Májbeli szintézis zavara (újszülöttek, májkárosodás) K-vitamin hiány (csecsemők, malabsorptiós sy., AB hatás, epeúti obstrukció) K-vitamin antagonisták (kumarinok) alkalmazása Heparinok (UFH és LMWH) alkalmazása

27 További vizsgálatok anatómiai ok! Endoszkópia UH CT MRI

28 Thromboemboliás megbetegedések Artériás occlusio (atherothrombosis, thromboembolia): anoxia miatti necrosis, infarctus Vénás occlusio: lokális elfolyási akadályozottság Pulmonalis embolia: cardiorespiratoricus következmény

29 Vénás thrombosis 1. Virchow-triász Áramlás lelassulása Vér összetételének megváltozása Érfal rendellenességei

30 Vénás thrombosis 2. Koponyaűri (agyi vénás sinusok) V.jugularis int., V.subclavia, V.axillaris, V.brachialis V.cava superior Vv.hepaticae (Budd-Chiari sy.) V.portae V.mesenterica V.renalis V.cava inferior V.iliaca comm., V.femoralis, V.poplitea

31 AV-i mélyvénás thrombosis Végtagi fájdalom (mélyen az izomban), duzzanat, livid elszíneződés, felületes vénák tágulata mélyben tapintható érzékeny köteg, tömöttség, Homans-jel, ödéma

32 Hasűri thrombosisok Vv.hepaticae (Budd-Chiari sy.) Májduzzanat (fájdalom) Májenzim emelkedés Ascites V.portae hasi fájdalom ascites V.mesenterica hasi fájdalom passage-zavar V.renalis nephrosis sy.

33 Thromboembóliás betegségek laboratóriumi diagnosztikája 1 cső citrátos vér D-Dimer: keresztkötött fibrinből a fibrinolízis hatására szabadul fel 1 cső EDTA-s vér: vérkép 1 cső EDTA-s vér: vércsoport Májenzimek, enzimek

34 Thromboembóliás betegségek képalkotó diagnosztikája Doppler UH (Phlebográfia) (Phleboszcintigráfia) (Pletizmográfia) Szívultrahang Hasi UH CT MRI Perfúziós/inhalációs tüdőszcintigráfia Angiográfia

35 Tüdőembolia panaszok és tünetek Dyspnoe, tachypnoe, köhögés Mellkasi, pleuralis fájdalom Haemoptoe Tágult nyaki vénák Cyanosis Subfebrilitás RR, P Hirtelen halál

36 Tüdőembolia diagnosztika Astrup: hypoxia-hypocapnia EKG: PF, supraventricularis ritmuszavarok, RBBB, S1- Q3-T3 Mrtg: rekesz helyzete-mozgása, pleuralis folyadék, infiltratum D-Dimer Echo: D-jel, jobb szívfél nyomásviszonyai Perfúziós/inhalációs szcintigráfia CT-angiográfia Forrás keresése

37 Thrombophilia - Definíció Azon veleszületett vagy szerzett állapot, hajlam, amelynek fennállása egy adott egyénben a thrombosis bekövetkeztének esélyét szignifikánsan növeli. Thrombophilia Thrombosis!

38 Veleszületett thrombophilia Fiatal korban (< év) jelentkezik Kimutatható ok nélkül vagy önmagában thrombosist ki nem váltó szerzett ok (AC szedés, kis trauma) esetén alakul ki. Szokatlan helyen jelenik meg (felkar, agyi sinusok, hasi vénák), illetve szokatlanul súlyos (magasra terjedő iliacalis) Ismétlődő thrombosis (megfelelő antikoaguláns kezelés szekunder prevenció mellett) Pozitív családi anamnézis Habituális abortus Terhesség során preeclampsia vagy HELLP syndroma

39 Veleszületett thrombophiliák - történelem 1965: Egeberg, antithrombin részleges hiányának családi halmozódása 1981: az első Protein C (PC) hiányos család 1993: Dahlbäck, aktivált Protein C (APC) rezisztencia; V.faktor (FV) Leiden mutáció 1996: prothrombin gén mutációja A veleszületett és szerzett tényezők gyakran kombinálódnak egymással.

40 Szerzett thrombophilia I. Malignus betegségek: prokoaguláns anyagok (mucinosus adenocc.), tömeghatás, kemoterápia Friss thrombosis esetén még fiatal korban is elsősorban tumort kell keresni! Haemolysis: prokoaguláns anyagok Terhesség: vénakompresszió, hormonális okok; terhesség végén akár 20 -os kockázat! Fogamzásgátlók Hormonpótló kezelés: cardiovascularis, csontrendszeri előnyök kompenzálják

41 Szerzett thrombophilia II. Műtét, trauma: szövetsérülés, erek vongálódása, kompressziója, immobilitás Immobilitás: izmok pumpafunkciója csökken Lezajlott thrombosis: vénafal- és vénabillentyűk károsodás; recidiva viszonylag korán, év Szívelégtelenség: lelassult keringés Nephrosis szindróma: AT III

42 DIC disszeminált intravascularis Kettő az egyben coagulatio Kiserekben thromboembolia: szervi elégtelenség tünetei Consumptios coagulopathia: vérzékenység Akut, fulmináns / Krónikus, larvált KIVÁLTÓ OK!

43 Endothel sérülés/ aktiváció Trauma/ égés Szövetsérülés Placentaleválás Intrauterin magzatelhalás Amnionfolyadék embolizáció Tumor (pl. prostata) Promyelocytás leukaemia Kontakt aktiváció Endotoxin XII Fibrinolízis XI VIII IX Prothrombin Fibrinogen Thrombocyta aktiváció PF3 X VII Thrombin Fibrin Szöveti faktor Intravaszkuláris thrombosis Consumptio: Alvadási faktorok hiánya Thrombocytopenia FDP: Alvadási kaszkád és thrombocyták gátlása Vérzés