Dr. Losonczy György egyetemi tanár Pulmonológiai Klinika Semmelweis Egyetem Klinikai onkológia speciális kurzus

Átírás

1 Dr. Losonczy György egyetemi tanár Pulmonológiai Klinika Semmelweis Egyetem Klinikai onkológia speciális kurzus

2 Tüdőrák incidencia és prevalencia Magyarországon között

3 A panasz nyomán felfedezett tüdőrák rendszerint késői stádiumú, szűréssel sok korai stádiumú beteg fedezhető fel

4 A tüdőrák tünetei Köhögés (betegek 2/3-a) Haemoptoe (betegek ½-e) Mellkasi fájdalom (1/3-1/2, pleura, mellkasfal, mediastinum) Sípoló, stridoros légzés centralis légúti terjedés, szűkület Dyspnoe Pancoast-syndroma: tüdőcsúcsi, lokálisan terjedő, csontot, idegeket infiltráló tumor, mely azonos oldali, súlyos vállfájdalmat okoz Rekedtség (n. laryngeus recurrens) Rekeszbénulás (n. phrenicus) Vena cava superior-syndroma Csontfájdalom (metastasis) Neurológiai tünetek (agyi áttét) Paraneoplasiás syndromák

5 Véna-cava superior syndroma Tumoros betegekben Megvastagodott nyak Mellkasi bor vörös elszíneződése Tágult mellkasi vénák

6 Gyakoribb paraneoplasiás szindrómák Mélyvénás thrombosis tüdőembolia Cachexia Neutrophilia, thrombocytosis, lymphopenia, anaemia Hormon túltermelés: ADH (hyponatraemia), ACTH, stb. Hypertrophiás osteoarthropathia (dobverőujj) Neuropathia, myasthaenia Encephalopathia, dementia A paraneoplasiás szindróma évekkel megelőzheti a tüdőrák klinikai megjelenését.

7 Dobverőujj tüdőrákban

8 Artériás thrombosis tüdőrákban

9 Vizsgálatok tüdőrák gyanú esetében Fizikális vizsgálat, ezen belül: hyperpigmentatio, erythema, nyirokcsomók(!), kopogtatás, auscultatio, vérnyomás, pulzus A daganatos beteg általános állapota ( performance status -a) pl. Zubrod-skála: 0 egészséges aktivitás 1 fennjár, de ellátásra szorul 2 a nappal közel 50%-át ágyban 3 a nappal több mint 50%-át ágyban 4 állandóan ágyhoz kötött Labor: kémia + tumor markerek Radiológia: hagyományos + CT

10 Mellkasröntgen: Pancoast-tumor (kemoterápia előtt és után)

11 Jobb felső lebenyi tüdő adenocarcinoma, malignus pleuralis fluidum Túlélés 6 hónap

12 Bal oldali, paravertebralis tüdődaganat PET-CT képe, claviculo-scapularis ossealis metastasis

13 Tüdőcarcinoma retrocardialis, paravertebralis lokalizációban

14 Tüdőrák pericardiális metasztázisa: pericardialis tamponád, folyadék leszívása, cytológiai vizsgálata: diagnózis P5 adenocellularis daganat PERICARDICENTESIS P5 cytol. adenocc. met.

15 Bronchológiai vizsgálat: vérző bronchuscarcinoma endobronchialis képe (haemoptoe)

16 A jobb főhörgő szájadékát elzáró, a bifurcatiot deformáló, vérző bronchuscarcinoma 262-es

17 Bronchuscarcinoma transbronchialis biopsiája

18 A tüdőrák főbb szövettani típusai Kissejtes karcinoma (15%) Nem-kissejtes karcinoma (85%) Adenocarcinoma Nagysejtes carcinoma Laphámcarcinoma Adenosquamosus carcinoma Carcinoid (típusos, atípusos)

19 A tüdőrák stádiumai (egyszerűsítve) Primer tumor: T1-4 Áttétes nyirokcsomó(-k): N1-3 Távoli áttétet(-ek): M0-1 T1: 3 cm-nél kisebb, ép szövetekkel körülvett T2: 3-7 cm, de a carinától több mint 2 cm-re fekszik a proximális határ T3: 7 cm-nél nagyobb, vagy eléri a mellkasfalat, rekeszt, n. diaphragmaticus-t, T4: bármilyen méretű, de infiltrálja a mediastinumot, szívet, nagyereket, tracheat, n. recurrens-t (rekedtség-t4), oesophagust, csigolyát, carina-t, azonos oldali 2 lebenyben N1: ipsilateralis peribronchialis, hilaris nyirokcsomóáttét N2: ipsilateralis mediastinalis (+ subcarinalis) nyirokcsomóáttét N3: contralateralis mediastinalis, vagy távoli (bármely oldali) nyirokcsomóáttét M1: távoli áttét, malignus pleuralis, vagy pericardialis folyadék

20 A tüdőrák stádiumai primer tumor (T), nyirokcsomó (N), távoli metasztazis (M) T1-4 N1-3 M0-1 T N M I. stádium (A-B): <T2 0 0 II. stádium (A-B): <T3 <1 0 IIIA.stádium: <T4 <2 0 még műthető IIIB. stádium: T4 N3 0 nem műthető IV. stádium: bármely 1

21 N1, N2 és N3 nyirokcsomók tüdőcarcinomában Egyszámjegyű azonos oldali: N2 Egyszámjegyű kontralateralis: N3 Többszámjegyű azonos oldali: N1

22 Az azonos oldali N1 nyirokcsomók (10-14)

23 A tüdőcarcinoma stádium meghatározásban vizsgált N1 és N2 (ha ipsilateralis) nyirokcsomók

24 Mediastinalis nyirokcsomók

25 Fogalmak a daganatterápiában Kuratív kezelés: a rákot eradikálja, a beteget meggyógyítja (műtét, irradiatio) Palliatív kezelés: a daganat regressziójához vezet, nem eredményez eradikációt (chemotherapia, célzott kezelések, irradiatio) Szupportív kezelés: a kuratív és a palliatív kezelés mellékhatásainak megszüntetését célozza Tüneti kezelés: a daganatos beteg panaszait, tüneteit csökkenti (nem azonos sem a palliatív, sem a szupportív terápiával)

26 A tüdőrák kezelése Kissejtes tüdőrák (bármilyen stádiumban): radiokemoterápia, igen ritkán műtét (egyetlen tumor, biztos N0M0. Nem-kissejtes tüdőrák I-IIIA: műtét IIIB-IV: radiokemotherapia, célzott molekuláris kezelés

27 Tüdőcarcinomás betegek megoszlása a kezelhetőség alapján

28 Sebészi kezelés Nyílt thoracotomia Videoasszisztált mellkasműtét A tüdőreszekció kiterjesztése: Pulmonectomia Bilobectomia Lobectomia Ékreszekció

29 A sugárterápia szerepe a tüdőrák kezelésében A betegek >50%-a igényel sugárterápiát Kuratív, ha : N0 M0 Potenciálisan kuratív : N1-3 + M0 Palliatív : M1 Kissejtes : súlypont a kemoterápia Nem-kissejtes : súlypont a kombinált kezelés

30 Abszolút A tüdőrák sugárterápiájának ellenjavallatai Gyenge általános állapot (Karnovszky =<60 %) Fvs< 3.000, THR< Aktív tbc, empyema, beolvadás, pleurális és/vagy perikardiális folyadékgyülem Láz > = 38,5 A kezelési testhelyzet megtartása nem lehetséges Relatív Jelentős mennyiségű friss hemoptoe Kiterjedt atelektázia, retenciós pneumonia Láz < 38,5 Kooperáció hiánya Távoli áttétek egyéni mérlegelést igényelnek

31 A rosszindulatú daganatok sugárkezelésének technikája Lineáris gyorsító

32 Intrabronchialis brachyterápia Bronchoscoppal levezetett hüvelybe számos nagy energiájú, rövid hatósugarú sugárforrás: tumoros eredetű obstructio/atelectasia oldása

33 A kissejtes tüdőrák sugárterápiája Kuratív kezelés csak korai stádiumban ( limited disease (LD) <IIIA) Cisplatin/etoposid kemoterápiával kombinálva a konszolidáló sugárterápia növeli a lokális kontrollt és a túlélést 45 Gy a primér tumorra és a mediastinumra A sugárkezelés korai bevezetése előnyösebb Profilaktikus teljes koponyaűri besugárzás LD stádiumban komplett remisszió elérése után indokolt

34 A nem-kissejtes tüdőrák terápiája: IA-IIB. stádium Műtét Sugárterápia Lobectomia v. annál nagyobb (pn0-1) nem indikált Lobectomiánál kisebb Reszekábilis tumor, inoperábilis beteg kuratív célú, postop. radiokemoter. kuratív célú definitív radiokemoterápia

35 A nem-kissejtes tüdőrák terápiája: IIIA. / IV. stádium Tüdőműtét Sugárterápia Eltávolítható T1-3 és N2 (IIIA.) kuratív célú posztop. irradiació, vagy kemo. Eltávolítható T1-3, bennmaradt N2 Explorált, de irreszekábilis T/N (IIIB.) radiokemoth. Uralható távoli áttét (M1, IV. stádium) palliatív célú posztop. radiokemoth. palliatív célú palliatív/tüneti célú radiokemoterápia

36 Az inoperabilis tüdőrák gyógyszeres kezelése: Egyelőre palliatív, vagyis a progresszió lassítása, a betegség és a tünetek visszaszorítása a cél, a teljes gyógyulás reménye nélkül. Kemoterápia: cytostatikus szerek, a DNS-t és funkcióját nem szelektíven (nem csak a daganatban) gátló vegyületek Platina+etoposid Platina+gemcitabin Platina+taxan Platina+navelbin Platina+pemetrexed

37 A platina bázisú kombinált kemoterápia hatásossága Válaszadási arány: <30% A túlélés, medián: 8-13 hónap A kezelés mellékhatásai: Órák-napok: cardiotoxicitás, allergia, keringési shock, hányinger, nephrotoxicitas Hajhullás, neutropenia, anaemia, thrombocytopenia, thromboembolia, hasmenés, fertőzés

38 A kemoterápia kiegészítése molekuláris célzott szerrel adenocarcinomában: az antiangiogenikus bevacizumab (Avastin) A teljes túlélést és a progressziómentes időszakot hónapokkal megnyújtja, az életminőséget javítja. Magyarországon adenocarcinomában adható, ha nincs vérzésveszély, nincs haemoptysis, a tumor nem infiltrálja intrathoracalis nagyerek falát (aorta, truncus és a. pulmonalis). Fenntartó kezelésként is adható.

39 A biológiai terápia főbb célpontjai (Moldvay. Orv Hetil 2012) Valamennyi növekedési receptor dimer szerkezetű tirozin kináz domén

40 Az EGFR (az ERBB1 homodimer) tirozin kináz doménje és a tumorasszociált mutációk (Lynch. NEJM 2004) tumor-asszociált kóros szekvenciák (+T790M)

41 2010: gefitinib vs carbo+pacli 1. vonalban, EGFR mutáns IV. stádiumú adenocarcinomaban (Maemondo. NEJM 2010) Carbo-pacli

42 IV. stádiumú adenocarcinoma: Iressa előtt (A), 10 hónap (B) és 16 hónap múlva (C) A B C

43 Célzott kezelés inoperabilis adenocarcinomában Első vonal: Ha EGFR mutáns: Iressa, Tarceva Ha EGFR vad: kemoterápia EML4-ALK pozitív: crizotinib Másodvonal: Ha Kras vad: Tarceva Ha EGFR mutáns: Iressa Iressa/Tarceva rezisztencia kialakulása után: mono-kemo, afatinib

44 A tüdőrákos beteg szupportív terápiája Fájdalomcsillapítás Kolóniastimuláló faktorok Folyadék- és elektrolit háztartás Társbetegségek kezelése, COPD, ischaemiás szívbetegség, hypertonia, etc. Pszichés, szociális támogatás (paróka) Az élet utolsó hónapjai, hetei, napjai, órái