Dr. Telkes Gábor Ph.D. Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika

Átírás

1 Vérzés, vérzéscsillapítás Dr. Telkes Gábor Ph.D. Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti

2 Fogalma Vér kilépése az érrendszerből

3 A vérzések oka: Sérülés Haemorrhagiás diathesisek Haemophilia Henoch-Schönlein kór Icterus Avitaminosis (scorbut) Fertőző betegségek (skarlát) Mérgezés (benzol) Kígyómarás

4 Vérzés osztályozása Exsanguinatio Haematoma Suffusio Echymosis (1-2 cm) Purpura (<3 mm) Petechia (1-2 mm)

5 Vérzéseket osztályozhatjuk Anatómiai i szempontok szerint

6 Anatómiai szempontok szerint a vérzések lehetnek Artériás vérzés Vénás vérzés Arteriovenosus vérzés ( kevert ) Kapilláris vérzés Parenchymás vérzés

7 i szempontból a vérzés lehet Akut súlyossági fokozatok krónikus

8 A beteg sorsát klinikailag a kiömlött vér mennyisége és a vérzéstől eltelt idő határozza meg. A vérzés erőssége időegység alatt kilépő vérmennyiség, mely függ: érsérülés nagysága vérnyomás környező szövetek ellenállása

9 A vérzés súlyossága American College of Surgeons által készített stádiumbeosztás: I. : vérveszteség max 15% ( 750ml), normál RR és légzés, jó kapilláris keringés, és diurézis, sápadt. Kezelés nem feltétlenül szükséges II. : 15-30% ( ml), perifériás vazokonstrikció, tachycardia, verejtékezés, nő a különbség a szisztolés és diasztolés RR között. Folyadékpótlás (krisztalloid) szükséges, transzfúzió még nem. III % vérveszteség ( ml) hypovolémiás sokk tünetei: tachycardia, tachypnoe, csökkenő RR, csökkenő diurézis, hűvős, sápadt, verejtékes bőr, mentális zavartság (konfúzió, szorongás, agitáltáság). Folyadékpótlás és transzfúzió is szükséges. IV. 40% (2000 ml felett) : a kompenzáció határa: extrém sápadt bőr, nincs kapilláris perfúzió, anuria, komatozus állapot. Agresszív kezelés.

10 i szempontból a vérzés történhet: Szövetek közé Testüregbe Külvilág felé

11 i szempontból a vérzés történhet: Szövetek közé

12 Vérzés a szövetek közé sérülés után : haematoma suffusio műtét után: haematoma suffusio

13 Vérzés a szövetek közé nyaki műtét után nyaki haematoma fulladás sérvműtét után scrotum duzzanat végtagi műtét után compartement sy. vese transzplantáció után retroperitonealis haematoma paralytikus ileus

14 i szempontból a vérzés lehet egyrészt Szövetek közé Testüregbe

15 Testüregi vérzések Koponya (intracraniális vérzés) Mellüreg (haemothorax) Hasüreg (haemascos) szívüreg (haemopericardium) ízületi rés (haemarthros)

16 Intracraniális vérzés Subdurális Subarachnoidális kamrába törő trauma, tumor, aneurysma ruptura, hypertonia roncsoló, illetve fokozza a koponyaűri nyomást, ezzel beékelődést okozhat ld. neurológia, traumatológia

18 Mellüregi vérzések Ok: sérülés, bulla, tumor, nyelőcső sérülés, nagyér ruptura, iatrogén: mellkas punkció Tünet: dyspnoe, hypoxia hypovolaemia mellűri folyadék jelei fizikálisan, és RTG-n Dg.: RTG, punkció ld. mellkas sebészet

20 szívsérülés Pericardiális vérzés coronaria, kamrai ruptura Következmény: pericardiális tamponád, pumpafunkció elégtelensége, keringésösszeomlás Th: műtét extracorporális keringéssel ld. szívsebészet

22 Oka műtét nélkül: sérülés: májruptura lépruptura stb. extrauterin graviditás ovarium cysta tumor ruptura pancreatitis perforáció aneurysma ruptura Hasűri vérzés

23 Oka műtét után: Hasűri vérzés Észre nem vett vérzésforrás elégtelen primer ellátás lekötés átvág meglazul lesodródik klippet lesodortuk érfal necrotisal drén arrosio tályogfal arrosio

24 Tünete: haskörfogat növekedés dyspnoe Htk, P néma has Dg: UH körfogat mérés labor Therápai: (re-) laparotomia Hasűri vérzés

25 i szempontból a vérzés lehet egyrészt Szövetek közé Testüregbe Külvilág felé

26 Vérzés a külvilág felé Trauma látható vérzés Urogenitalis: haematuria Menorrhagia metrorraghia Légúti Haemoptoe epistaxis Gastrointestinalis Haematemesis Melaena Haematochesia

27 Gastrointestinalis vérzések Jelleg Haematemesis: vérhányás, nyelőcső, gyomorduodenum, a Treitz-szalagtól proximálisan, korai szakban, később társul hozzá a melaena, általában voluminózusabb Melaena: emésztett vér, a Treitz után van a vérzésforrás,, lehet occult Haematochesia: friss piros vér a székleten(-ben) sigma, rectum, nodus

28 Vérzés tünetei lehetnek Helyiek Általánosak

29 Vérzés helyi tünetei Látható vérzés Haematoma (suffusio, echymosis, petechia) Nyomást okoz: fulladás (mellüreg, nyak) szívelégtelenség (pericardium) intracraniális nyomásfokozódás (koponya) compartement syndroma (izmok között) hiperperisztaltika( GI)

30 Vérzés tünetei lehetnek Helyiek Általánosak

31 Vérzés általános tünetei Függ: a sérülés helyétől a vérzés jellegétől elveszített mennyiségtől beteg nemétől beteg korától beteg általános állapotától

32 Vérzés általános tünetei Bőr, nyálkahártyák sápadtak, bőr hűvös Kisfokú cyanosis Vérnyomás csökken Tachycardia Tachypnoe, dyspnoe Verítékezés Csökkenő testhőmérséklet Eszméletvesztés Szívműködés és légzés leállása Laboratóriumi eltérés, anaemia, hypoproteinaemia

33 Vérzéscsillapítás A vérzések jelentős része spontán csillapodik. Nagy artériák %-a spontán thrombotizál. Egyszer minden vérzés megáll...

34 Vérzés következménye Elvérzés, vérzéses shock Kompresszió következtében funkcióképtelenség (szívtamponád, agyvérzés, fulladás) Compartment sy Hypovolemia, hypoperfuzio okozta károsodás: veseelégtelenség, mentális leépülés Vérszegénység, annak minden köekezményével

35 Vérzéscsillapító eljárások Ideiglenes vérzéscsillapító eljárások Végleges vérzéscsillapító eljárások

36 Ideiglenes vérzéscsillapító eljárások Nagyerek kézzel történő leszorítása a vérzéstől proximalisan Nagyerek kézzel történő leszorítása a sebben Nyomókötések Végtagok behajlítása Blakemore szonda (Sengstaken, Linton) Rugalmas szorítópólya felhelyezése (1873 Esmarch Johannes Friedrich August von Esmarch ( ) ) Hasi aorta kompressziója (1908 Momburg) Tamponálás

37 Sérülés ideiglenes ellátása Nyomás kéz, ujj vérnyomásmérő mandzsetta nyomókötés Tourniqet kerülendő (?)

38 Ideiglenes műtéti eljárások leszorítás ujjal (v. cava, porta, Pringle- műfogás) a legkevésbé traumatizál lefogás eszközzel, ez a leggyakoribb, Pean, Lumnitzer, kirekesztő, moszkító, gumicügli, a lehető legkisebb szövetet szabad belefogni szövetcsíkkal, gézzel tamponálás forró sós lap

39 Vérzéscsillapító eljárások Ideiglenes vérzéscsillapító eljárások Végleges vérzéscsillapító eljárások

40 Vérzések végleges műtéti ellátása Fizikai hatások mechanikus hőhatások kémiai-biológiai hatások

41 Vérzések végleges ellátása Fizikai hatások mechanikus hőhatások kémiai-biológiai hatások

42 Vérzések végleges ellátása mechanikus hatással lekötés 1x, vagy nagy érnél 2x (ligatura), Celsus találta ki, majd Pare fedezte fel újra aláöltés, nagy érnél sutura, varrat: lehetőleg harántul (!) klipp (fém, vagy műanyag, ez esetleg lehet felszívódó) (1911:Cushing, ezüstklipp) gumigyűrű (aranyér, nyelőcső varix) kompresszió: nagy felszínű, diffúz vérzésnél (csík, forró sós törlő, homokzsák, csontviasz)

43 Vérzések végleges ellátása Fizikai hatások mechanikus Hőhatások (hideg-meleg) kémiai-biológiai hatások

44 Vérzések végleges ellátása hőhatással TŰZ, FORRÓSÁG : protein denaturáció, koaguláció égetés, tüzes vas formájában, kauterizáció (Hippokratész említi) 1928-tól újra, elektrokauter formájában (nagyfrekvenciás váltóáram, kis elektróda, nagy kilépési terület) Ma modern diathermiás készülék Argon-plazma koagulátor Ultracision (nagyfrekvenciás mechanikai hatás) Ligasure (electrothermal bipolar tissue sealing system)

45 Az APC elve Az argon nagy frekvenciás áram hatására ionizálódik, így kialakul a plazma (jól vezeti az áramot) Az áram eljut a szöveti felszínre és létrejön a koaguláció.

46 Vérzések végleges ellátása hőhatással VÍZ, HIDEG: vazokonstrikció, lokális Htk nő, áramlás csökken jeges, hidegvizes öblítés: gyomor diffúz vérzése cryo sebészet: -180 C folyékony N2-vel hűtött cryo szonda: tumor destrukcióra használják

47 Vérzések végleges ellátása Fizikai hatások mechanikus hőhatások kémiai-biológiai hatások

48 Vérzések végleges ellátása kémiaibiológiai módszerekkel Szükséges tulajdonságok: könnyű kezelhetőség gyors felszívódás ne irritáljon (vagy csak ott, ahova adjuk) legyen független a szisztémás alvadástól Várt hatás: vazokonstrikciós hatás koaguláció higroszkópikus hatás

49 polidocanol Vérzések végleges ellátása kémiaibiológiai módszerekkel kis felszínes bőrvarix( bele kell adni) nyelőcső varix sclerotisálás (mellé kell adni) Surgicel, cellulóz alap, vérrel arteficiális thrombust képez, 1hét-1 hónap között felszívódik Lyostypt, zselatin szivacs fibrinragasztó, nagy felszínre jó, igen drága

50 Gyógyszereses segítség vérzés ellátásához Oxytocin: uterus kontrakció phytomenadione (=K-vitamin) véralvadási faktorokhoz, cumarin származék antagonista etamsylate: thrombocyta aggregációt segít Protamin: heparin antagonista somatostatin C-vitamin, Ca?

51 Műtéti vérzések megelőzése Atraumatikus sebészeti technika Még vérzés előtt ellátni az eret Körkörös leszorítás Kirekesztő fogók Esmarch pólya Modern diatermiás készülékek (spray, argon coagulatio)