Konvencionális haemosztázis labor diagnosztika (PI-INR, APTI, TI, Fibrinogén, D-dimer, AT, Faktor szintek) Tőkés-Füzesi Margit

Átírás

1 Konvencionális haemosztázis labor diagnosztika (PI-INR, APTI, TI, Fibrinogén, D-dimer, AT, Faktor szintek) Tőkés-Füzesi Margit

2 Véralvadás Vérzés Thrombózis egyensúly - Vérerek - Thrombocyták - Alvadási faktorok

3 Egy kis preanalitika. 1. Cső: szilikonozott üveg vagy műanyag vacutainer 2. Anticoaguláns: Na 3 -citrát pufferolt : 0,105-0,109 M (3,2%) vagy 0,129 M (3,8%) CTAD (citrát/teofillin/adenosin/dipiridamol) 3. Anticoagulált plazma ph: 7,1-7,35(PI ) 4. Cső feltöltöttsége: 100% 5. Vér-citrát arány: 1:9 (Fbg, APTI, PI recalcifikáció) Htc > 55% vagy < x 4,5 100 Htc 6. Tű méret: 0,7-1,0 mm (19-22G) 7. Leszorítás: < 1 min

4 Egy kis preanalitika. 8. Levételi sorrend, kanül: 2-ik cső, összeforgatás 9. Szállítási hőmérséklet: szobahő 10. Analízisig eltelt idő: < 2h (heparin monitorozás) 11. Cenrifugálás: g 15 perc, C 12. Fagyasztás: gyors 13. Tárolás: C, C <8 nap 14. Felolvasztás: gyors, vízfürdő 37 0 C

5 Preanalitikai hiba cső alultöltöttség (1cm) Alultöltött PI: INR 1,28 (71%) APTI: 33,8 s TI: 15,9 s Fibrinogén: 1,57 g/l D-di: 1500 ug/l Ua. pontos levétel PI: INR 1,09 (89%) APTI: 30,1 s TI: 15,2 Fibr.: 2,81 g/l D-di: 1786 ug/l

6 I A véralvadás intrinsic és extrinsic útja XII HMWK XIIa VII PREK. XI XIa (ATIII) Ca 2+,TF Ca 2+,PL IX IXa(ATIII)+VIII(a PROTC)+vWF Ca 2+,PL X Xa(ATIII)+V(aPROTC) E PROTHROMBIN FIBRINOGÉN THROMBIN(ATIII) FIBRIN XIII Ca 2+ XIIIa

7 Véralvadás PI mérés - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) - véralvadás extrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: thromboplastin (III fakt) és Ca 2+ - referencia tartomány: (%-ban %) PR 0,85 1,15 50% INR 0,90 1,15 PI megnyúlás: - extrinsic út faktorainak hiánya - K-vit. hiány - májbetegség (acut májkárosodás!) - streptokináz, rekombináns tpa terápia - antiphospholipid att. pl. LA - rossz vér citrát arány

8 A PI mérés nemzetközi standardizálása PI = s, % PR = beteg plazmájából mért PI (s) normál referencia plazmából mért PI (s) ISI = International Sensitivity Index a reagens (thromboplastin) érzékenysége a WHO referencia készítményéhez (ISI értéke 1,0) viszonyítva INR = International Normalized Ratio INR= PR ISI Pl. ha a PR=3,54 és a reagens ISI=1,08 az INR=3,54 1,08 =3,92

9 - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) Véralvadás APTI mérés - véralvadás intrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: parciális thromboplastin (csak PL részt tartalmaz), felszín aktivátor (kaolin, szilikon, elagsav) és Ca 2+ - referencia tartomány: sec - APTI megnyúlás: - intrinsic alv. faktorok hiánya - fibrinogén hiány, dysfibrinogenaemia - alv faktor ellen termelt att - Lupus anticoaguláns - heparin terápia (dabigatran, rivaroxaban) - trombolítikus terápia - orális anticoaguláns terápia - acut DIC - rossz vér-citrát arány

10 Véralvadás TI meghatározás - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) - a fibrinogén-fibrin átalakulásról (polimerizáció) ad felvilágosítást - reagens: - meghatározott menny. thrombin - függ: - fibrin-fibrinogen degrad. termék, fibrinogén és inhibitor jelenlététől - referencia tartomány: sec - TI megnyúlás: - heparin terápia (kis molsúlyú is) - fibrin degrad. termék jelenléte (pl.dic, thrombolítikus ter.) - májbetegség - hypo/afibrinogenaemia - dysfibrinogenaemia - paraprotein jelenléte - hirudin, rivaroxaban, dabigatran terápia

11 Véralvadás Fibrinogén meghatározás - direkt meghat. kinetikus turbidimetria és immunológiai teszt - biológiai hatás alapján Clauss módszer - reagens: - 1:9 arányban higított plazma + thrombin feleslegben - kalibrációs görbe ismert fibrinogen konc. plazmával - referencia tartomány: 2 4 g/l - Fibrinogén konc. csökken: - csökkent szintézis (májkárosodás) - növekedett felhasználás (DIC) - Fibrinogen konc. nő: - akut fázis reakció - krónikus gyulladás - veleszületett

12 A fibrinogén szerkezete

13 Fibrinogenolysis

14 Fibrinolysis

15 Véralvadás D-dimer meghatározás - Fibrinolízis, fibrin degradációs termékek (DXD,DD/E, D-dimer) keletkezése, kollektív gyüjtőnév - D-dimer FDP-vel(fibrin, fibrinogén) szemben stabilizált fibrinre specifikus, létrejöttét thrombus képződés előzi meg - Kimutatás: turbidimetria, monoklonális att.-el bevont latex particulum, D-dimer jelenlétében részecske aggregáció, turbiditás csökken. OD csökkenés arányos a jelenlévő D-dimer mennyiséggel - Kalibrációs görbe ismert koncentrációjú D-dimer standarddal, ΔOD változás kivetítése, koncentráció, fibrinogénnel nincs keresztreakció - Referencia tart: módszer függő μg/l, ng/ml, FEU

16 Értékelés: Véralvadás D-dimer meghatározás Negatív eredmény: vénás thromboembólia gyanúja kizárható (mélyvénás thr., tüdőembólia, DIC) Nem használható artériás thr. folyamat kizárására (infarktus, stroke) Pozitív eredmény: szervezetben thrombus lebontás folyik - nem tud kül. tenni intra- és extravasalis folyamat közt - Vigyázat!!: - hematóma (trauma, poszt-operativ áll.) - gyulladás, tumor környezetében kis erekben mikrothrombus - érrendszer más területén pl. szív üregeiben, aneurizmákban, kismedencei, hasi stb. vénákban kialakult vérrög - terhesség!!!

17 D-dimer értékek terheseknél Gesztációs hét D-Dimer ug/l FEU D-dimer ng/ml DDU Nem terhesekre cut-off vonatkozó <500 < hét medián ,5 th -97,5 th hét medián ,5 th -97,5 th hét medián ,5 th -97,5 th

18 Véralvadás anticoaguláns therápia 1. Nem frakcionált heparin (UFH) APTI 1,5 2,5 X 2. Kis molsúlyú heprin (LMWH) Xa faktor gátlási teszt 3. Preventív célból kis dózisú heparin nem 4. Orális anticoaguláns: - coumarin, warfarin PI INR VKA - rivaroxaban PI-INR rivaroxaban, PT ráta - dabigatran ECT, higított TI 5. Heparinról orális anticoaguláns PI, APTI (36-48h átállás után majd két naponta) 6. Fibrinolyticus terápia - előtte szűrés haemorrhagiás diathesisre (vérzési idő, thr.szám,pi,apti,ti) - alatta TI - Heparinra való átálláskor APTI

19 OAC - kezelés Acenokumarol Syncumar életidő 10h Warfarin Marfarin - életidő 36h R és S enantiomer Terápiás tart: 2-3 INR; 2,5-3,5 műbillentyű VKORC1 (K-vit-epoxid reduktáz) polimorfizmusok és mutációk hiperszenszibilitás és rezisztencia CYP2C9 metabolizmus (CYP2C9*2-30%, CYP2C9*3-90% - vérzés kumarin adag csökkentés)

20 APTI + PI Véralvadás APTI, PI közös út APTI, PI normál intrinsic út - Heparin kezelés? + TI TI, reptilase normál Heparin TI normál + APTI keveréses teszt (50%bet.+50% kontroll plasma) APTI kev.t.normál Faktor hiány Faktor szűrés APTI kev.t. Inhibitor jelenléte Antitest szűrés - Lupus anticoaguláns - VIII. faktor elleni att

21 Véralvadás PI +APTI PI,APTI közös út PI, APTI normál VII faktor hiány? Inhibitor jelenléte? + PI keveréses teszt (50% bet. + 50% kontroll plazma) PI kev.t. normál VII faktor hiány: - veleszületett PI kev.t. inhibitor jelenléte: - ritka - májbetegség - K-vit. hiány

22 Antithrombin mérés alapelve - Szintetikus chromogén szubsztrát - FXa inaktiváció - Lépések: - 1. plazma + ismert menny. borjú FXa fölös heparin jelenlétében inkubáció - 2. el nem reagált FXa aktivitás mérés chromogén szubsztráttal (S-2765, N-α-Z-D-Arg-Gly-ArgpNA.2HCl). Paranitroanilin felszabadulás, kinetikus mérés 405 nm-en, fordítottan arányos a mintában jelenlévő AT-al. - Eredmény: % aktivitás, %

23 Antithrombin defektus - veleszületett (2%) I.-es típus,,,valódi defektus,, Atg + Aktiv II.-es típus diszfunkcionális(iia,iib) NAtg + Aktiv heparin kötő def.(iic) III.-as típus hypo-diszfunkc.

24 Antithrombin defektus - szerzett - közvetlenül thrombózis után - májbetegség (cirrhosis) - nephrózis szindróma - heparin terápia alatt - konszumpciós koagulopathia (DIC) - hemodilúció - metasztatikus tumor - súlyos trauma - súlyos égés - L-asparagináz kezelés NEM JÁR EGYÜTT FOKOZOTT THROMBÓZIS RIZIKÓVAL!!!!

25 AT szint csökkenés - i.v. és s.c. heparin 30% al csökkenti a szintjét - ösztrogén - OAC - rivaroxaban is!! - mérése 1 héttel az anticoaguláns abbahagyása után ajánlott

26 ,,Heparin rezisztencia,, - nem reagál a kezelésre még nagy dózisú heparin esetén sem - csökkent AT szint esetén heparin kezelés nem hatásos (UFH, LMWH) emelt dózis hasznos lehet - emelt dózisra sem reagál i.v. AT koncentrátum - AT koncentrátum: - nincs ajánlás egyéni megfontolás - Thrombate III (humán plazma koncentrátum - Atryn (rekombináns)

27 Véralvadási faktor defektusok Örökletes Szerzett - Haemophilia A és B - vwf betegség 2N típus - más véralvadási faktor hiányok - Májbetegség - K-vitamin hiány - OAC túladagolás - DIC

28 Haemophilia A és B Haemophilia A Coag. Faktor hiány F VIII F IX Öröklődés X-kromoszómához kötött recesszív Haemophilia B X-kromoszómához kötött recesszív Incidencia 1/ férfi 1/ férfi Súlyosság Szövődmény Faktor szint < 1% - súlyos spontán vérzés 1-5% - mérsékelt közepes sérüléseknél vérzés 5-25% - enyhe sebészeti beavatkozás, trauma során vérzés lágyrész vérzés

29 Szerzett faktor hiányok Májbetegség K-vitamin hiány K-vitamin antagonisták Vesebetegség DIC

30 Májbetegség Szerzett faktor hiányok I. Alvadási faktorok csökkent szintézise 1. Fibrinogén, prothrombin, F V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, prekallikrein, HMWK 2. Antithrombin, protein C, protein S, fibrinolitikus fehérjék II. Aberráns szintézis 1. Fibrinogén 2. F II, VII, X, IX abnormál analógjai

31 Szerzett faktor hiányok III. Csökkent clearence 1. Fibrin monomerek, FDP 2. Aktivált alvadási faktorok (F IXa, Xa, XIa) 3. Plasminogén aktivátorok IV. Thrombocytopaenia, thr. dysfunkció

32 Laboratóriumi leletek: Szerzett faktor hiányok PI megnyúlt APTI megnyúlt TI megnyúlt vérzési idő megnyúlt fibrinogén szint alacsony v. normál thrombocyta szám alacsony FDP (D-dimer) emelkedett Kezelés: - K vitamin (10 mg) - FFP - prothrombin komplex koncentrátum - thr. transzfúzió

33 K-vitamin hiány I. Nem megfelelő bevitel 1. Étrend Szerzett faktor hiányok 2. Széles spektrumú antibiotikum - bélflóra pusztulás II. Csökkent K-vitamin felszívódás 1. Epeút elzáródás (epekő, szűkűlet, tumor) 2. K-vitamin felszívódási zavar(sprue, coeliakia, ulceratív colitis, makacs hasmenés - gyerekeknél) 3. Gyógyszer (cholestyramine) III. K-vitamin antagonista kezelés (kumarin származékok, warfarin) - májban tárolt K-vit. 2-3 napra elegendő!!

34 Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi,,elváltozások,, PI megnyúlt APTI mgnyúlt K-vit. függő faktorok alacsony szintje: F II, VII, IX, X, protein C, protein S Kezelés: - K-vitamin

35 Vese betegség Szerzett faktor hiányok akut és krónikus vesebetegségben vérzési hajlam uraemiában thrombocytopaenia nephrosis szindróma izolált F IX és XII hiány vesztés Antithrombin III és plasminogén fokozott vesztés miatt

36 Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi leletek: PI megnyúlt APTI megnyúlt vérzési idő megnyúlt Thr. szám alacsony anaemia

37 Köszönöm a figyelmet!